2014110607

Paciente de sexo femenino, que tiene 58 años al momento de mi primera evaluación,  con historia de prótesis valvular mitral por valvulopatía reumática (1998) toma warfarina 5 mg QD. . Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 17/12/2004. Se le encontró en mamografía en 29/04/2004 una lesión sospechosa de malignidad en mama izquierda (Bi-Rads V). Se le practica biopsia estereotáxica en 22/10/2004 que mostró carcioma ductal infiltrante. Se le practican estudios de extensión que son NEGATIVOS para malignidad incluyendo gammagrafía ósea (captación en articulaciones carpometacarpianas del primer dedo, bilaterales), ecografía abdominal y rayos X de tórax. Se procede a practicar mastectomía radical modificada con vaciamiento ganglionar axilar en 09/11/2004 complicada por sangrado postquirúrgico severo que requirió de reintervención. La patología muestra un carcinoma ductal infiltrante grado I, de 2.5 cm, con márgenes quirúrgicos libres y 0 de 10 ganglios linfáticos regionales (X). Los receptores de estrógenos POSITIVOS, progesterona POSITIVOS (Prolab 1-405066). La paciente tiene un excelente estado funcional - ECOG 0. PROCESO A: Recibe radioterapia en el X entre 11/01/2005 y 18/02/2005 - 5040 cGy en 38 días y quimioterapia con esquema de Ciclofosfamida + Metotrexate + Fluoruracilo (CMF Clásico) entre 11/01/2005 y 15/06/2005. Se recomienda hormonoterapia adyuvante. PROCESO B: Hormonoterapia adyuvante con ANASTROZOL (por contraindicación de tamoxifén por estado hipercoagulable secundario a prótesis valvular mecánica cardíaca) que se inició en 06/2005:  Regresa en 03/10/2005 en terapia con anastrozole. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.8k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 321k/mm3. Creatinina 0.6, INR de 2.04.  Regresa en 03/12/2005. En 15/11/2005 Mamografía: No cambios con el anterior estudio. Bi-Rads II (X). En 10/11/2005 Gammagrafía ósea: Sin cambios en las hipercaptaciones no sugestivas de neoplasia en manos, pies y rodillas. Se encuentra hipercaptación nueva en columna L5 (X). En 15/11/2005 Ecografía abdominal total: Normal (X). En 08/11/2005 Rayos X de tórax: NEGATIVOS para malignidad (X).  Regresa en 06/01/2006. En 15/12/2005 TAC de columna lumbar contrastada: Fenómeno degenerativo facetarios especialmente en L4-L5 con anterolistesis de L4/L5 y canal estrecho de L4-L5 (X). Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 309. Creatinina (mg/dL); 0.6. TSH (U/L): 4.66. Calcio (Normal 8-10.5): 8.8.  Regresa en 03/04/2006. Se le practicó apendicectomía en 03/03/2006. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 292. Creatinina (mg/dL); 0.6. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. INR 2.6.  Regresa en 14/06/2006. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 287. Creatinina (mg/dL); 0.8. INR 2.15 PTT 35.  Regresa en 17/07/2006. Se le va a practicar iridotomía por glaucoma y viene para recomendaciones perioperatorias.  Regresa en 01/09/2006. Leucocitos (k/mm3): 6.1. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 339. Creatinina (mg/dL); 0.59. INR: 2.41.  Regresa en 15/01/2007. INR 1.54. En 02/01/2006 Mamografía: Tejido mamarioa con densidaddes fibronglandulares dispersas, sin variaciones al comparar, Bi-Rads II (X).  Regresa en 16/02/2007 con INR de 2.14.  Regresa en 01/06/2007. En 05/08/2007 Tamizaje AccuDensitometría ósea: Osteoporosis t-score -2.7. En 11/01/2007 Citología vaginal oncológica: NEGATIVO (Dinámica IPS, Luz Alejandra Ortiz Mejía). En 17/04/2007 Dinámica IPS: Cardiomegalia sin signos radiológicos de descompensación, ateromatosis en el cayado aórtico (Dinámica IPS, Alba Lucía Hurtado Saldarriaga).  Regresa en 06/09/2007. En 06/08/2007 Densitometría ósea: Cuello femoral y columna lumbar con t de -2.1 y -2.4, respectivamente: Osteopenia severa (X). En 14/06/2007 Reconstrucción mamaria (Sabrina Gallego Gónima). INR 1.7.  Regresa en 10/12/2007. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 40.5. Plaquetas (k/mm3): 337. Creatinina (mg/dL); 0.53. INR: 2.03.  Regresa en 06/03/2008. INR de 2.67. cosmético. Con reconstrucción del pezón con buen resultado cosmético.  Regresa en 05/06/2008. INR 2.69.  Regresa en 01/09/2008 luego de ciclo de quimioterapia con Anastrozol. INR 2.37. En 27/08/2008 Mamografía: Densidad asimétrica, probablemente benigna. Se requiere nueva mamografía en 6 meses. Birads 3 (X).  Regresa en 03/12/2008. INR: 2.29.  Regresa en 03/03/2009. TSH (U/L): 3.87. Colesterol total (mg/dL:) 173. Triglicéridos (mg/dL): 159. Glicemia (mg/dL): 77. INR: 1.78.  Regresa en 10/06/2009. Con INR de 1.55. Fue evaluada por Reumatología y fisiatría para el manejo del dolor en el hombro. En 27/04/2009 Mamografía: Exactamente igual. Se recomienda nueva mamografía en 6 meses (X).  Regresa en 01/09/2009. En 16/07/2009 Electromiografía con velocidad de conducción nerviosa de miembros superiores: NORMAL X). En 25/06/2009 Ecografía de hombro: Lesió completa de la unión del borde anterior con el tercio medio del supraespinoso derecho asociada a retracción de fibras, cambios inflamatorios tendionsos del subescapular y supraespinoso derechos (X). En 01/07/2009 Gammagrafía ósea: Baja probabilidad para metástasis, no progresión en lesión de L5 desde el 2005. En 25/06/2009 Rayos X de columna cervical: Posible discopatía C5-6 y C6-7, angulación C4-5 sugestiva de inestabilidad. Se recomienda resonancia magnética (X). INR de 2.71 - después de suspender el Herbalife.  Regresa en 15/12/2009. INR: 1.99. Regresa en 20/03/2010. INR: 4.12.  Regresa en 27/09/2010. En 04/08/2010 Rayos X de tórax: NEGATIVOS para malignidad (X). En 05/08/2010 Mamografía: Densidad fibroglandular dispersa. Persiste densidad asimétrica en los cuadrantes superiores de mama derecha, calcificaciones vasculares. Estabilidad con respecto a estudios anteriores. Bi-rads 2 (X). En 30/08/2010 Ecografía de abdomen total: nódulo sólido ecogénico, hepático. Puede ser un hemangioma. Sin embargo, por el antecedente de carcinoma de mama se recomienda TAC trifásico de hígado para hacer el diagnóstico diferencial. Litiasis renal derecha, sin ectasia asociada. Histerectomía, ateromatosis aórtica (X). Glicemia (mg/dL): 78. INR: 2.32.  Regresa en 27/12/2010. En 19/03/2010 Citología vaginal oncológica: NEGATIVO para malignidad (X). En 11/11/2010 Densitometría ósea: L1-L3 con T score -3.7, cuello femoral -2, y cadera total: -2: Osteoporosis (Mauricio Restrepo Escobar). Creatinina (mg/dL); 0.56. Colesterol total (mg/dL:) 196. Triglicéridos (mg/dL): 135. INR: 2.72.  Regresa en 12/04/2011. Fue evaluada por medicina interna - no por reumatología. Se le recomendó un bisfosfonato. Con INR: 1.77.  Regresa en 11/07/2011. INR: 1.78.  Regresa en 06/10/2011. Evaluada por cardiología, bien. Regresa en 02/04/2012. Con INR: 2.49.  Regresa en 14/09/2012 en forma extemporánea con calambres y sudoración profusa. Creatinina (mg/dL); 0.58. TSH (U/L): 9.4.  Regresa en 26/10/2012. INR 3.3. TSH: 6.04. En 27/09/2012 Mamografía: sin evidencia de malignidad. Sugerimos conservar los estudios para comparación posterior y mantener el seguimiento mamográfico anual (X). En 26/09/2012 Densitometría ósea: T score de -3.3 en columna lumbar, y -2 en cuello femoral y cadera total de -1.7 (X).  Regresa en 16/01/2013. TSH (U/L): 0.579. Calcio (Normal 8-10.5): 10.3. INR: 3.3. Albúmina (gr/dL): 4.5.  Regresa en 22/04/2013. Fosfatasas alcalinas (U/L): 89. TSH (U/L): 0.265. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5.  Regresa en 24/07/2013. En 09/07/2013 Citología vaginal oncológica: negativa.  Regresa en 23/10/2013. TSH (U/L): 3.88. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. Albúmina (gr/dL): 4.4. INR: 4.62. Colesterol total (mg/dL:) 198. Triglicéridos (mg/dL): 90. LDL Colesterol (mg/dL): 162. HDL Colesterol (mg/dL): 44. En 17/10/2013 Mamografía: Hallazgo benigno (Ximena Saldarriaga).  Regresa en 27/01/2014. INR: 2.69.  Regresa en 27/01/2014. Leucocitos (k/mm3): 5.4. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 411. Creatinina (mg/dL); 0.59. AST (U/L): 23. ALT (U/L): 13. TSH (U/L): 1.9. Colesterol total (mg/dL:) 168. Triglicéridos (mg/dL): 75. HDL Colesterol (mg/dL): 27. En 22/11/2013 Densitometría ósea: estable. T-score mínima -3.3.  Regresa en 14/07/2014.  Regresa en 05/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 7. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 483. Triglicéridos (mg/dL): 122.