2014110507

Paciente de sexo femenino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Separada, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en X.  Con historia de Dislipidemia, Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 21/08/2009.

Paciente remitida por el Dr. X con la siguiente historia clínica: "Antecedente de HTA en tratamiento con captopril 150mg + verapamilo 240mg + HCTZ. Trae reporte de colonoscopía tomada en 23/06/2009 (X) En ampolla rectal presenta masa ulcerada que compromete cara posterior y lateral de bordes mal definidos, irregulares, con áreas de necrosis y ulceración. La lesión se extiende a 5cms de reborde anal hasta los 10cm. Reporte de patología (X) carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado invasor. Se realiza en 16/07/2009 TAC de Abdomen Superior (X) Se identifica engrosamiento de la pared anterolateral izquierda del recto en relación con el antecedente de carcinoma escamocelular conocido en la paciente. Este engrosamiento es de aspecto irregular en una extensión longitudinal aprox. 3.5cms. Las paredes del recto en esta zona alcanzan un grosor aprox. 11mm. Se identifica una adenopatía en la grasa perirectal en el lado izquierdo que mide 12mm. Ateromatosis aortoiliaca. Cambios espondilósicos y osteocondrósicos de la columna lumbosacra. En 10/08/2009 es valorada por el Dr. Juan Ricardo Márquez (X) al tacto rectal a los 5cms del reborde y de manera circunferencial 70% estenosante 40% encuentro masa exofitica parcialmente adherida a planos profundoss. Carcinoma de tercio medio del recto T3N1M0 – Estadio III. Se recomienda neoadyuvancia con radio 45GYS (1.8 D/ 5 días / 5 Sem) + BOOM 5 GRYS + Xelox + EKG + Placa Rayos X de tórax + Resección anterior ultrabaja + ileostomia 8 -12 sem p –Neoadyuvante. En 11/08/2009 se realiza Rayos X de tórax (X) Crecimiento ventricular izquierdo, botón prominente con ateromas y aorta descendente, alongada y densa por HTA y/o ateroesclerosis. Osteopenia generalizada. Cambios espondilosicos dorsales con algunos colapsos parciales y aumento de la cifosis sin lesiones metastásicas. Reportes de laboratorio 11/08/2009 (Prolab. S.A) hematocrito 43.6%, leucocitos 8.7k/mm3, plaquetas 800k/mm3, TSH 8.1ulU/mL, T4 1.11ng/dL, creatinina 0.69, fosfatasa alcalina 89U/L."  Regresa en 28/09/2009 luego de ciclo de quimioterapia radiosensibilizante con fluoropirimidinas, y radioterapia. Inicia en fecha: 31/08/2009. Leucocitos (k/mm3): 2.1. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 336. Linfocitos: 34%, Granulocitos: 66%. Regresa en 27/11/2009. No se le ha practicado la cirugía. En 30/10/2009 TAC de abdomen total contrastado: Sin cambios. Persiste lesión de 0.45 cm en el segmento V (X). En 26/10/2009 Rayos X de tórax: NEGATIVOS (X). En 12/11/2009 Ecografía: Lesión a los 5 cm del ano (X). En 17/11/2009 Patología: Proctitis actínica, no lesiones neoplásicas (Prolab 09-9146). Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 438. Creatinina (mg/dL); 0.85. Fosfatasas alcalinas (U/L): 94. CEA (Normal <4): 9.2.  Regresa en 15/03/2010. En 01/02/2010 Patología de canal anal: NEGATIVA para malignidad (X). El Dr. X recomienda evaluación en 3 meses, el Dr. X recomienda cirugía - y remite a cirugía oncológica. Leucocitos (k/mm3): 4.5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 505. Creatinina (mg/dL); 0.98. Regresa en 10/05/2010. En 29/03/2010 TAC de abdomen total: NEGATIVO para malignidad (X). CEA (Normal <4): 1.52.  Regresa en 11/06/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 556. Creatinina (mg/dL); 0.68. CEA (Normal <4): 1.55. En 08/06/2010 Rectosigmoidoscopia y biopsia normal (X).  Regresa en 22/09/2010. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 583. Creatinina (mg/dL); 0.81. CEA (Normal <4): 1.56. En 01/09/2010 Rectosigmoidoscopia normal hasta el descendente distal (Jaime Alberto Sampedro Olarte).  Regresa en 17/01/2011. En 23/12/2010 Rectosigmoidoscopia: A 9 cm, en cara anterior del recto, se observa cicatriz. Se toma biopsia que es negativa para malignidad - proctitis actínica (X). CEA (Normal <4): 1.44.  Regresa en 08/08/2011. En 08/07/2011 Rectosigmoidoscopia: Negativa, biopsias negativas para compromiso tumoral X). CEA (Normal <4): 1.61.  Regresa en 02/03/2012. En 12/01/2012 Rectosigmoidoscopia normal, proctitis actínica mínima (Orlando Garcés Picón). CEA (Normal <4): 1.62. Proctitis actínica incipiente. No malignidad.  Regresa en 28/09/2012. CEA (Normal <4): 1.6. En 06/08/2012 Colonoscopia: NEGATIVA para malignidad - colitis actínica (X1).  Regresa en 03/05/2013. En 13/03/2013 TAC de abdomen total: Pequeña lesión focal hepática en el segmento V de tipo inespecífico, sin cambios, por debajo de 1 cm. Cambios por radioterapia (Patricia Mejía Ruiz). CEA (Normal <4): 1.8. En 18/02/2013 Colonoscopia: NEGATIVA.  Regresa en 27/11/2013. CEA (Normal <4): 1.9. Tuvo infarto agudo al miocardio en 06/2013. Se le estableció diabetes mellitus. Regresa en 30/06/2014. En 08/04/2014 Colonoscopia total: sin recidiva, proctitis inespecífica. Hemorroides incipiente (X). En 09/04/2014 TAC de tórax y abdomen total: negativo para malignidad. Con lesión de 4 mm en el segmento V de naturaleza incierta, sin cambios. Engrosamiento rectal (X). CEA (Normal <4): 2.4.