2014110107

Paciente de sexo femenino, que tiene 42 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: X. Con historia de hipotiroidismo, depresión reactivo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 16/08/2010.

Paciente remitida por medio X, con la siguiente historia clínica: Trae reporte de mamografía (X Hay asimetría nodular de la unión de cuadrantes superiores del seno derecho de 1cm de diámetro que se descompone casi en su totalidad en la proyección craneocaudal y requiere valoración ecográfica para descartar lesiones ocupando espacio en ese sitio. Se sugiere mantener el seguimiento mamográfico anual. Birads 0. 22/12/2009 ecografía mamaria (X) En la mama derecha la ecogenicidad en todo el tejido mamario es normal. No hay masas sólidas la imagen observada hace 5 meses mide 4mm (ha disminuido notablemente). 28/06/2010 mamografía digital (X) Se observa la presencia de una asimetría focal de aspecto nodular, localizado en cuadrante superoexterno del seno derecho, de bordes parcialmente oscurecidos, la cual corresponde con anormalidad palpable, mide 12mms. Hay una ligera densidad asimétrica asociada a algo de distorsión, localizada en la interlínea de cuadrante interno externo región del medio seno derecho, la cual se modifica mucho en la medio lateral oblicua con las compresiones focalizadas, sugiriendo más tejido glandular mamario superpuesto. Calcificación redonda aislada seno derecho. 28/06/2010 ecografía mamaria (Mamografía e imágenes diagnosticas – Dra. X) Se observa masa heterogénea, de bordes bien definidos, palpable de 13x8x11 mms, localizada entre 10 y 11 del reloj, sin refuerzo acústico, sin señal doppler en la periferia ni en la región central. Puede corresponder a quiste complejo vs nódulo sólido. A las 6 del reloj, quiste simple de 3.2 y 3.6mms. A las 2 del reloj quiste de 4.4mms. En el seno izquierdo no hay alteraciones. Birads 4. 27/07/2010 biopsia de mama dirigida por ecografía (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 28/07/2010 reporte de patología (X) En los cortes se observa que todos los cilindros corresponden a neoplasia maligna infiltrativa de células epiteliales poligonales con citoplasma eosinófilo y núcleos ligeramente pleomórficos con actividad mitótica que alcanza hasta 3 por 10 campos de 400 aumentos. Las células forman cordones y pequeños nidos e infiltrado en fila india, ocasionalmente insinúa estructuras ductales imperfectas. No se observa compromiso linfático. Llama la atención la presencia de lobulillos residuales ensanchados, ocluidos en el ciento por ciento por células tumorales. Este hallazgo puede estar en relación con componente In – situ de un carcinoma lobulillar infiltrante ó con la cancerización de los lobulillos en un carcinoma ductal con patrón de infiltración lobulillar. Carcinoma lobulillar infiltrante variedad clásica con componente in situ del 2%. Ausencia de compromiso linfático. Receptores de estrógenos: Intensa reactividad en las células neoplásicas en el 90% de las células neoplásicas. Control interno positivo. Receptores de progesterona: Intensa reactividad nuclear en el 95% de las células tumorales. Control interno positivo. E- Cadherina: negativo. Ki-67: Reactividad nuclear variable que oscilar entre 1 y 5%. 29/07/2010 ecografía de seno (X) En el CSE de la mama derecha, en el eje de las 11 del reloj, se identifica masa sólida heterogénea poliobulada, sin sombra ni refuerzo acústico posterior y que mide 15 x 11.5 x 7.77 mm. Es una lesión completamente concordante con el diagnóstico anatomopatológico. En el cuadrante supero interno de la mama derecha, en el eje de la 1 del reloj, a 26.9mm de distancia de la primera lesión se identifica masa sólida, microlobulada, sin sombras ni refuerzo acústico y que mide 5.4 x 5.4 x 4.6mm. Se considera una lesión sospechosa de compromiso multicéntrico. Se identifica dos pequeños simples retroareolares en mama derecha que miden 3.2 y 4.2mm. Es un hallazgo benigno. En el CSE derecho se observa otro pequeño quiste simple de 2.9 x 3.1mm. En el cuadrante superointerno de mama izquierda se identifica un pequeño nódulo ovalado, bien definido, con ecos de bajo nivel en su interior y que mide 3.9 x 2.9 x 4.8mm. Puede corresponder a pequeña lesión sólida o quistes con detritos. No presenta signos de sospecha. En las regiones axilares no se identifican masas ni adenopatías. Birads 6. 30/07/2010 gamagrafía ósea (X) normal. 30/07/2010 tac de tórax y abdomen contrastado. Hay un nódulo mamario del cuadrante superoexterno derecho de 15mm que capta el contraste y que sugiere la presencia de nódulo neoplásico conocido. Hay un pequeño quiste simple de 5mm en el segmento VII. Bazo de tamaño normal, sin alteración difusa del parénquima. Hay un pequeño quiste simple central de 7mm. 10/08/2010 resonancia de mama contrastada (X) Las secuencias dependientes de T2 muestran múltiples imágenes hiperintensas menores de 1cm de diámetro de ligero predominio derecho por quistes. El hallazgo más significativo del estudio corresponde a imagen nodular de 1.5cms de diámetro en el seno derecho hacia el cuadrante superoexterno en un plano retroareolar intermedio, que corresponde a su lesión conocida por carcinoma lobulillar infiltrante. Existe una segunda lesión nodular de la unión de cuadrantes superiores del seno derecho de 2.5cms distante de la lesión principal, que mide cerca de 1cm de diámetro y presenta contornos irregulares espiculados. Ambas lesiones presentan un comportamiento dinámico después de la inyección del contraste con pico de captación a los 2 minutos que alcanzan incremento de realce de 148 y 166% respectivamente, con un lavado posterior del contraste configurando en ambas lesiones curvas tipo III sospechosas como se muestra en las valoraciones de perfusión a color. No hay signos por el presente estudio de extensión loco-regional por vía linfática a la axila o a la cadena mamaria interna. No hay evidencia de metástasis a distancia en las estructuras visibles del tórax y hemiabdomen superior. En 05/08/2010 HER2 por FISH NEGATIVO (X). Regresa en 26/08/2010. En 19/08/2010 Mastectomía radical modificada: Carcinoma lobulillar infiltrante multifocal, grado I, de 1.1 y 1.5 cm, respectivamente, SIN invasión linfovascular, ni perineural, márgenes libres, ganglio centinela negativo (X). Regresa en 14/07/2011. En 28/06/2011 Ecografía mamaria: Pequeño quiste simple de 4.2 mm anecoico con refuerezo acústico posterior de aspecto benigno (Ximena Saldarriaga, CediMed). En 11/03/2011 Ecografía abdominal superior: NORMAL (Ximena Saldarriaga). En 13/09/2010 OncoType DX: 17 (riesgo de recurrencia de 11%). Se le cambió la prótesis.  Regresa en 01/12/2011. En 28/06/2011 Ecografía mamaria: Quiste simple en la unión de cuadrantes internos de la mama izquierda 4.2 x 3.6. Bi-Rads 2 (X). En 28/11/2011 Ecografía mamaria: ganglio intramamario con hilio graso central de 7.2 x 3.2 mm hipovascular. Quistes simples - el primero en planos profundos en la unión de cuadrantes internos de 5.9 x 2.2 mm y el segundo a 1 cm de la región periareolar en planos más superficiales, también en la unión de cuadrantes internos de 4 x 4.1 mm, completamente estable frente a estudios previos (X). En 09/08/2011 Densitometría ósea: NORMAL (X). Regresa en 17/05/2012 tolerando el tamoxifén. Con distimia severa. En 12/03/2012 Ecografía mamaria: Quistes simples mamarios, ganglio intramamario (X). En 12/03/2012 Ecografía abdomen superior: NORMALES (X). En 16/02/2012 RM cerebral simple y contrstada NORMAL (X). Leucocitos (k/mm3): 5.8. Hematocrito (%): 37.2. Plaquetas (k/mm3): 189. Creatinina (mg/dL); 0.74. AST (U/L): 13. ALT (U/L): 13. Fosfatasas alcalinas (U/L): 31. TSH (U/L): 0.34. Calcio (Normal 8-10.5): 8.9. Colesterol total (mg/dL:) 165. Triglicéridos (mg/dL): 167. LDL Colesterol (mg/dL): 94. HDL Colesterol (mg/dL): 37. Glicemia (mg/dL): 94.  Regresa en 21/08/2012. Leucocitos (k/mm3): 6.8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 212. Creatinina (mg/dL); 0.72. Colesterol total (mg/dL:) 186. Triglicéridos (mg/dL): 214. LDL Colesterol (mg/dL): 106. HDL Colesterol (mg/dL): 37. Glicemia (mg/dL): 91. Ferritina: 241. FSH: 14, Estradiol: 274, PTH 57, Calcio: 8.8. Hemoglobina glicosilada (%): 5.1. Viaamina A: 58. Citoquímico de orina: Normal. Proteína C reactiva: 0.14. Vitamina D 33, insulina basal 6, , TSH 2.34. En 13/08/2012 Mamografía: Normal, Bi-Rads 1 (X). En 16/08/2012 Gammagrafía ósea: Negativo para lesiones metastásico (X). En 13/08/2012 Ecografía mamaria: Ninguna lesión, Bi-Rads 2 (X). En 16/08/2012 TAC de tórax y abdomen simple y contrastado: NEGATIVO para malignidad (CediMed, Jorge H. Mejía).  Regresa en 01/12/2012. Leucocitos (k/mm3): 6.5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 197. TSH (U/L): 3.17. HDL Colesterol (mg/dL): 39. Vitamina D 31.4. Creatinina (mg/dL); 0.81. Hierro 67. AST (U/L): 14. ALT (U/L): 6. Calcio (Normal 8-10.5): 9.2. Albúmina (gr/dL): 4.3. Colesterol total (mg/dL:) 208. Triglicéridos (mg/dL): 236. LDL Colesterol (mg/dL): 121. Glicemia (mg/dL): 96. Hemoglobina glicosilada (%): 5.4. PTH: 51. Regresa en 18/04/2013.  Regresa en 18/04/2013. Rayos X de tórax: NEGATIVOS. Ecografía de hígado: normal. Ecografía mamaria: Bi-Rads 2. Ganglio intramamario en la cola axilar derecha completamente estable frente a estudios previos.  Regresa en 30/07/2013. En 29/06/2013 Ecografía de mama: Hallazgo benigno, categoría bi-rads 2.  Regresa en 29/10/2013. Se le suspendió el Tamoxifén por hipoestrinismo. En 15/10/2013 Ecografía de abdomen superior: dentro de límites normales (X). En 12/08/2012 Mamografía: NEGATIVA, Bi-Rads 1 (X). Regresa en 30/01/2014. En 23/01/2014 Ecografía mamaria: Negativa para malignidad, Categoría Bi-Rads 2 (X).  Regresa en 11/03/2014. Con posible miastenia que ha sido evaluada por el Dr. X Se le han ordenado múltiples exámenes que no logran establecerla. En 23/01/2014 Ecografía diagnóstica de mama: Categoría 2 - hallazgo benigno (X). En 25/02/2014 RM de columna total: NEGATIVO para malignidad (X). Creatinina (mg/dL); 0.64. En 28/02/2014 TAC de tórax y abdomen simple y contrastado: nódulo subcutáneo de localización anterolateral que no se identificaba en los estudios tomograficos previos de Agosto de 2012. Se ordena ecografía (X). LDH (U/L): 194. Calcio (Normal 8-10.5): 9.6. En 23/01/2014 Ecografía diagnóstica de mama, ganglio intramamario de 6.8 x 3.4 mm: hallazgo benigno - bi-rads 2.  Regresa en 04/06/2014.  Regresa en 04/06/2014 con hiperplasia endometrial por ecografía, con sangrado severo. Evaluada por X. Regresa en 26/07/2014. En 27/06/2014 Curetaje endometrial con hiperplasia siplle sin atipia.