2014110508

Paciente de sexo masculino, que tiene 59 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: unión libre (con X), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ningua. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por Xa con diagnóstico de Mieloma múltiple, evaluado por vez primera por mí en 03/03/2014.

Paciente de 58 años con antecedente de psoriasis sin manejo médico, no tabaquismo, consulta por cuadro clínico de 4 meses de dolor en brazo derecho de origen espontáneo, concomitantemente aparición de masas múltiples en tórax, en región forntal y occipital. Consultó al X donde le realizan biopsia por dermatoogía que no fue diagnóstica, presentó fractura patológica de húmero derecho y consultó al X donde remiten para valoración por ortopedia oncológica, es evaluado el 07/01 por el Dr X Valencia en la clínica X, TAC toracoabdominal del 08/01/2014 con múltiples masas líticas con compromiso del tejido celular subcutáneo a nivel costal, prominente esternal, sacroilíaca izquierda, no hay compromiso visceral. TAc de cráneo del 08/01/2014 con extensa lesión lítica que compromete la tabla externa y la tabla interna y se extiende a la región del lóbulo frontal izquierdo de 5 cm de diámetro, ´múltiples lesiones liticas adicionales en el calvario, otra en región frontoparietal derecha de 10cm, sin compromiso parenquiatoso focal. Además se encuentra fractura patológica en fémur izquierdo, se le realizó cirugía de salvamento de húmero derecho posterior a embolización arterial selectiva el 16/01/2014 y clavo profiláctico IM de fémur izuquierdo el 22/01/2014, el 17/01/2014 se llevó nuevamente a cirugía para acomodación de clavo endomedular distal femoral. se solcita valoración por oncología el 28/01/2014, se solicitan estudios de mieloma múltiple, electroforesis de proteínas con gamapatía monoclonal con región gamma de 33.1 %, 2.9 gr/dl (X) inmunoglobulinas cuantitativas con IG: 3304, IgA: 89, IgM: 16, aspirado y biopsia de médula ósea normales, sin aumnto de células plasmáticas, creatinina 0.92, BUN 14 calcio sérico corregido 8.71, Hb 10.2 leucos5700 plaquetas 268.000 B2 microglobulina 5.3 mg/dl, kappa orina 36.98 mg/lt lambda orina 1305.8 mg/L relación kappa/lambda 0.03 kappa suero 0.75 g/Lt lambda suero 12.67 g/L relación 0.07 kappa/lambda en suero (07/02/2014) LDH 4.l59 albumina 2.6 proteins totales 7.3 Patología de fémur (24/01/2014 - X) reporta neoplasia maligna en favor de neplasia hematolinfoide a tipificar por inmunohistoquímica,inmunohistoquímica fue evaluada en saff del dpartamento de patología de la Universidad de Antioquia (X, 31/01/2014) y arrojó los siguientes resultados: CD34 negativa, CKIT negativo, MPO negativo, CD3 negativo, CD20 negativo, PAX5 negativo, TDT negativo, kappa negativo, lambda negativo, CD38 focalmente positivo, CD56 negativo, CK negativo, vimentina negativo, ACL neagtivo, proteína S100 negativo, sinaptofisina negativo, lo que nio sugiere un diagnóstico específico, morfológicamente sugiere neoplasia de células plasmáticas, se repiten kappa y lambda, (X - 06/02/2014) con kappa negativo, lambda positividad focal en algunas células tumorales con lo que concluyen neoplasia de céllas plasmáticas tipo plasmocitoma con expresión de cadena ligera lambda. Se hace diagnóstico de mieloma múltiple lambda, inició quimioterapia con bortezomib + dexametasona + ibandronato el 05/02/2014 con buena tolerancia, mejoría del dolor, disminución objetiva del tamaño de lesiones óseas en esternón y frontal. Presenta neumonía para lo que recibe ipracilina tazobactam sin complicaciones, se da de alta el 18/02/2014 en aceptables condiciones para terminar manejo antibióico con salud en casa. Regresa en 31/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclo + Bortezomib + Iband. Inicia en fecha: 11/03/2014.  Regresa en 19/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclo + Bortezomib + Iband. Inicia en fecha: 29/04/2014. Leucocitos (k/mm3): 8.8. Hematocrito (%): 40.7. Plaquetas (k/mm3): 244. Creatinina (mg/dL); 0.56. Calcio (Normal 8-10.5): 10.2. IgG cuantitativa: 770. Beta 2 microglobulina: 3400/mm3 Regresa en 18/06/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclo + Bortezomib + Iband. Inicia en fecha: 27/05/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.1. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 250. Creatinina (mg/dL); 0.64. IgG cuantitativa: 614.  Regresa en 23/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclo + Bortezomib + Iband. Inicia en fecha: 01/07/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 8.5k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 333k/mm3. Creatinina: 0.78mg/dl. Inmunoglobulina G cuantitativa: 628 mg/dL.  Regresa en 20/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclo + Bortezomib + Iband. Inicia en fecha: 25/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 305. Creatinina (mg/dL); 0.79. Calcio (Normal 8-10.5): 8.96.  Regresa en 10/09/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclo + Bortezomib + Iband. Inicia en fecha: 22/08/2014. Leucocitos (k/mm3): 6.09. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 205. Creatinina (mg/dL); 0.74. Calcio (Normal 8-10.5): 9.7. IgG cuantitativa: 503. En 27/08/2014 Aspirado y biopsia de médula ósea: respuesta completa (X).  Regresa en 05/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclo + Bortezomib + Iband. Inicia en fecha: 14/10/2014.  Fue evaluado por el grupo de trasplantes del X en 31/10/2014.

Regresa en 01/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclo + Bortezomib + Iband. Inicia en fecha: 10/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 228. Creatinina (mg/dL); 0.65. IgG cuantitativa: 416. Pendiente el trasplante de médula ósea. Regresa en 22/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclo + Bortezomib + Iband. Inicia en fecha: 02/12/2014. En el HPTU ya no lo van a trasplantar, ahora parece que va a ser en las Américas... Leucocitos (k/mm3): 5.24. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 163. Creatinina (mg/dL); 0.62. Calcio (Normal 8-10.5): 9.4. IgG cuantitativa: 391.  Regresa en 06/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclo + Bortezomib + Iband. Inicia en fecha: 16/02/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.2k/mm3. Hematocrito: 34%. Plaquetas: 187k/mm3. Creatinina: 0.89mg/dl. Inmunoglobulina G: 405. Caclio 9.  Regresa en 08/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclo + Bortezomib + Iband. Inicia en fecha: 17/03/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.4k/mm3. Hematocrito: 33.5%. Plaquetas: 259k/mm3. Creatinina: 0.76mg/dl. IgG: 355.

 Regresa en 29/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclo + Bortezomib + Iband. Inicia en fecha: 10/04/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 6.1k/mm3. Hematocrito: 33%. Plaquetas: 178k/mm3. Creatinina (mg/dL); 0.95. Ca 125 (Normal: <30): ionizado 1.24.  Regresa en 29/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Ciclo + Bortezomib + Iband. Inicia en fecha: 06/07/2015. En 16/07/2015 RM de cráneo simple: lesión del cráneo a nivel post-coroal frontal.

OPINIÓN:
VARÓN DE 59 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE MIELOMA MÚLTIPLE, ESTADÍO IIIA (SALMON-DURIE) Y ESTADÍO II DEL ISS, CON TUMORACIONES GIGANTES EXOFÍTICAS EN VARIOS SITIOS, REQUIRIÓ DE CIRUGÍA EN BRAZO DERECHO Y EN EL CADERA/RODILLA IZQUIERDA. FECHA DE DIAGNÓSTICO: 06/02/2014. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON BORTEZOMIB + PREDNISONA + IBANDRONATO CON MUY BUENA TOLERANCIA, PERO CON RESPUESTA TRANSITORIA. SE LE ADICIONÓ CICLOFOSFAMIDA CON RESPUESTA ESPECTACULAR. CON REMISIÓN COMPLETA EN MÉDULA ÓSEA ESTABLECIDA EN 27/08/2014. CON PROGRESIÓN ÓSEA (EN CRÁNEO) EN 29/07/2015:

Con progresión de la enfermedad.
Se remite a radioterapia.
Se recomienda cambiar a quimioterapia de segunda línea con Lenalidomida / Dexametasona / Bisfosfonato.
Se explican los efectos secundarios: mielosupresión, astenia, hiperglicemia, susceptibilidadad a infecciones, neoplasias secundarias, osteonecrosis de mandíbula, hipocalcemia y trombosis.
La mortalidad por el tratamiento se estima en 1/100.
Se obtiene consentimiento informado.