2014110501

Paciente de sexo femenino, que tiene 73 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 7 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural deX y residente en X. Con historia de Dislipidemia, gastritis crónica, anticoagulada (por historia de 2 infartos cerebrales). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de ano, evaluada por vez primera por mí en 13/02/2012.

Paciente de 72 años, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “antecedente de histerectomía abdominal y anexectomía izquierda a los 48 años, por miomas y al parecer tumor en ovario izquierdo. 24/07/2008 reporte de patología de región anal (X)CARCINOMA ESCAMOCELULAR MICROINVASOR. Bordes de resección comprometidos para lesión de alto grado intraepitelial. 17/10/2008 reporte de patología región anal (X) REGION ANAL: CARCINOMA ESCAMOCELULAR IN SITU. 29/10/2008 reporte de patología PIEL DE REGION ANO (X) PIEL DE LA REGION ANO: CARCINOMA ESCAMOCELULAR IN SITU. CAMBIOS SECUNDARIOS A ELECTROCAUTERIO. 09/11/2011 tac de abdomen total (X) la indicación del examen es evaluar posible masa abdominal: Hacia la pelvis se observan varias lesiones nodulares de centro quístico ó de baja densidad, la de mayor tamaño de 5 x 4.5cms a la derecha de ampolla rectal y cerca del anexo derecho. También hay otra lesión con una calcificación periférica y un tamaño de 4 cms., en topografía del anexo derecho. La etiología de las lesiones localizadas en la pelvis debe caracterizarse idealmente mediante ecografía y/o evaluación histológica. 29/10/2011 colonoscopia (X.) Hemorroides mixtas grado ecografía transvaginal (X) OVARIO DERECHO: visualizado. Tamaño 40mm x 37mm x 34mm. Volumen 26.3ml. Morfología: anómala. Comentarios: masa sólida en la topografía del ovario derecho, irregular, con vascularización periférica escasa e índices de resistencia elevados (origen ovárico muy posiblemente). Se sugieren marcadores tumorales y exploración quirúrgica. 07/12/2011 endoscopia (X) Gastritis eritematosa antral leve. 28/12/2011 ecografía de tejidos blandos (X) Se realizó ecografía en los tejidos blandos de la pared abdominal, encontrándose aumento en la ecogenicidad y el grosor de los tejidos blandos en la línea media y hacia la región pélvica, secundario a edema, asociado a esto, se identifica una colección por debajo de la incisión horizontal en la región pélvica de profundidad, la cual mide 29 x 30 x 7mm, para un volumen estimado de 3.5cc. 06/01/2012 tac de abdomen contrastado (X) En topografía de los vasos hipogástricos en el lado derecho (anexial?) se observa masa con densidad de los tejidos blandos que capta el medio de contraste con centro necrótico y calcificación en su periferia y mide 37 x 32 x 26mm, sugiere lesión neoplásica, lesión que ejerce efecto compresivo – infiltrativo del uréter distal. Igualmente se observa, de localización pararrectal derecha y adyacente al sigmoides en este mismo lado dos lesiones líquidas que captan el medio de contraste, de márgenes definidos que miden 44 x 38mm y 50 x 40mm respectivamente compatibles con adenopatías necróticas vs colección, no parecen haber aumentado con respecto al estudio previo. 26/01/2012 le realizan biopsia guiada por tac de colección pararrectal. (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. 28/01/2012 reporte de patología (X) COLECCIÓN PARARRECTAL DERECHA, CITOLOGIA: numerosas células epiteliales escamosas compatibles con compromiso por carcinoma escamocelular. 28/01/2012 reporte de patología (X) COLECCIÓN PARARRECTAL DERECHA, BIOPSIA: fragmentos sueltos de carcinoma escamocelular.  Regresa en 26/03/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Mitomicina + Fluoruracilo con radioterapia. Leucocitos (k/mm3): 3.2. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 51.  Regresa en 07/05/2012. Sin poder recibir más quimioterapia durante la radioterapia por diarrea severa grado 4 continua. En 30/04/2012 TAC de abdomeno contrastado: sólo persiste el linfoscele de 3.2 x 3.7 cm en región peri-rectal derecho (X).  Regresa en 08/06/2012. Terminó la radioterapia el 10/05/2012. Creatinina (mg/dL); 0.5. No trae el TAC. Regresa en 28/09/2012. En 04/09/2012 Rectosigmoidoscopia: NORMAL (X). En 31/08/2012 Curetaje endocervical satisfactorio (X).  Regresa en 24/06/2013. Con dolor en el ano al sentarse.  Regresa en 28/08/2013. En 29/07/2013 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). En 29/07/2013 TAC de pelvis contrastado: negativo para malignidad. Quiste simple hepático en segmento IV A, cambios osteocondrósicos degenerativos L4-5 (X). En 24/07/2013 Rectosigmoidoscopia: hemorroides internas, grado I. CIcatriz del canal anal anterior sin recidiva tumoral. Rectosigmoides normal (José Ignacio Restrepo). En 24/07/2013 Patología: cicatriz anal anterio sin recidiva. Inflamación crónica activa (Ana María Cock, HC 33003). Leucocitos (k/mm3): 4.2. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 203.  Regresa en 27/11/2013. Leucocitos (k/mm3): 3.3. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 239. Ferritina: 19. TSH (U/L): 3.8. En 18/11/2013 Rectosigmoidoscopia: hemorroides internas grado I, no recidiva tumoral (X).  Regresa en 30/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 148. Creatinina (mg/dL); 0.75. TSH (U/L): 3.26. Colesterol total (mg/dL:) 245. Triglicéridos (mg/dL): 86. LDL Colesterol (mg/dL): 159. HDL Colesterol (mg/dL): 69. En 07/06/2014 Rectosigmoidoscopia: cicatriz en el canal anal sin recidiva tumoral (X). En 07/06/2014 Patología: inflamación crónica activa leve (2014/04/22 - X). En 10/06/2014 TAC de tórax, abdomen contrastado: quistes hepáticos. Se observa lesión nodular de 22 x 19 x 18 mm, que realza el medio de contraste, en íntimo contacto con la pared posterior del tercio distal del recto - sin cambios desde el TAC de 2013 (no fue leída en el reporte del mismo), hernia supraumbilical (X). Regresa en 05/11/2014. Leucocitos (k/mm3): 4.1. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 167. En 24/10/2014 RM d pelvis: lesión anterior al coxis, posterior a la unión ano rectal de 21 mm, estable. Sin cambios sugestivos de recidiva tumoral.  En 19/09/2014 Mamografía: Bi-rads 2.