2015012101

21/01/2015
76 años
Diagnóstico: Cáncer de páncreas metastásico diagnosticado en 06/2014, tratado con stent biliar para resolver ictericia obstructiva, derivación biliar y digestiva paliativa, quimioterapia con Docetaxel + Capecitabina + Gemcitabina con pobre tolerancia y complicada con infección urinaria por obstrucción de vía urinaria baja y diabetes descompensada. Requirió de prostatectomía para control de obstrucción prostática que forzó la interrupción de tratamiento oncológico. Se suspendió inicialmente el Docetaxel porque no tolera la Dexametasona (necesaria para su administración), y posteriormente la Capecitabina por intolerancia gastrointestinal. Último marcador tumoral: 1200 (01/2015, incrementó sustancialmente). Se reinicia Gemcitabina en 15/01/2015.

Se hospitaliza porque está bradipsíquico con pérdida del estado general (desempeño ECOG de 4 - confinado a la cama / silla todo el tiempo) e incapaz de comer a los 6 días de la quimioterapia y debemos responder a la pregunta de si es por algo reversible (estenosis del duodeno por tumor, de la anastomosis digestiva, candidiasis...) o irreversible (progresión tumoral). En caso de irreversibilidad, se definirá manejo paliativo exclusivo.

Otros problemas
Diabetes tipo 2 en control con insulina / hiponatremia / enfermedad coronariana con revascularización en 2010.


8 am: Glucometría: 124, Hemoglobina 9 gr/dL, Creatinina 0.7. Sodio: 117 (En proceso de corrección, lenta). Se evaluará nuevamente a las a las 4 pm, para definir disposición.

12 m: TAC que muestra hepatomegalia, múltiples lesiones metastásicas hepáticas, mayor de 4.7 cm. No ascitis, no carcinomatosis peritoneal. No compromiso mediastinal. No compromiso pulmonar: Progresión de la enfermedad (no explicación de los síntomas actuales)

2 pm: Endoscopia digestiva: anastomosis digestiva amplia, erosión tumoral duodenal con sangrado leve, gastritis alcalina: se recomienda sucralfate y moxapride

4pm: Con tos post sedación. Sodio: 121. Se decide dejar hospitalizado hasta mañana para continuar con hidratación leve y corrección lenta de hiponatremia. Se considera la posibilidad de que haya una encefalopatía hepática subyacente - se opta por no tratarla agresivamente hasta definir conducta en definitiva en forma conjunta con la familia. Se inicia vía oral.

8 pm: En discusión conjunta con esposa e hijos, se decide limitar esfuerzos terapéuticos y control de síntomas. Posible alta el día siguiente.

22/01/2015
Lugar: Clínica SOMA
Problemas: Cáncer de páncreas metastásico / Encefalopatía metabólica multifactorial (hiponatremia / posible hepática por metástasis masivas) / Caquexia asociada a cáncer / Diabetes mellitus tipo 2 con insulina / Gastritis alcalina con reflujo biliar / Compresión extrínseca (tumoral) del duodeno / Enfermedad coronariana (no activa) / Hiperplasia prostática benigna (resuelta) 

Amanece un poco mejor desde el punto de vista neurológico. Tolera mejor la vía oral.

8 am: Sodio: 124, Potasio: 3.94. Algo mejor desde el punto de vista neurológico. Se inició el proquinético y el sucralfate. Pobre ingesta. Se considera insuficiencia addisoniana parcial. Se solicita cortisol. Se inserta PICC. Se inicia Prednisolona 2.5 mg cada 12 horas. Se considera alta con plan de manejo domiciliario (con hidratación intermitente).

8 pm: Ya en casa (translado en ambulancia). Encefalopatía leve, tolera la vía oral, no dolor, glucometrías entre 100 y 200.


23/01/2015
Lugar: Domicilio
Problemas: Cáncer de páncreas metastásico / Encefalopatía metabólica multifactorial (hiponatremia / posible hepática por metástasis masivas) / Posible insuficiencia adrenal parcial / Caquexia asociada a cáncer / Diabetes mellitus tipo 2 con insulina / Gastritis alcalina con reflujo biliar / Compresión extrínseca (tumoral) del duodeno / Enfermedad coronariana (no activa) / Hiperplasia prostática benigna (resuelta) / Profilaxis para trombosis venosa profunda: contraindicada por erosión sangrante del duodeno.

Requiere de cuidado total con asistencia de enfermería (suministrada por SOMA) y familia.

8 am: PS4. Desorientado en tiempo y lugar. Tolera la vía oral, buena ingesta. Sin dolor. Afebril. Estreñimiento. PA: 110/60, pulso 80. Bien hidratado. Dolor a la palpación abdominal. Se inicia lactulosa.

8 pm: Orientado en tiempo, persona y lugar. Tolera la vía oral, buena ingesta. Sin dolor. Afebril. Signos vitales estables. Mejor del estreñimiento. Participa activamente de conversación con la familia.

24/01/2015
Lugar: Domicilio
Problemas: Cáncer de páncreas metastásico / Encefalopatía metabólica multifactorial (hiponatremia / posible hepática por metástasis masivas) / Posible insuficiencia adrenal parcial / Caquexia asociada a cáncer / Diabetes mellitus tipo 2 con insulina / Gastritis alcalina con reflujo biliar / Compresión extrínseca (tumoral) del duodeno / Enfermedad coronariana (no activa) / Hiperplasia prostática benigna (resuelta) / Profilaxis para trombosis venosa profunda: contraindicada por erosión sangrante del duodeno.

Requiere de cuidado total con asistencia de enfermería (suministrada por SOMA) y familia.

2 am: Cuadro psicótico agudo, con alucinaciones y agitación psicomotora que dura 3 horas. Psiquiatría conceptúa que se trata de una psicosis inducida por esteroides. Se suspenden (se suspende además el agente proquinético que también se asocia a cambios psiquiátricos).

8 am: Orientado en tiempo, person y lugar, somnoliento. No tolera la vía oral, profunda astenia, bradipsiquia. Dolor abdominal. Afebril. Signos vitales estables. Se inician dosis bajas de Asenapina.

8 pm: Recibe los santos óleos. Glucometrías entre 100 y 200, no se suministra insulina. No ingesta oral. No hidratación.

25/01/2015
Lugar: Domicilio
Problemas: Cáncer de páncreas metastásico (en progresión, limitación de esfuerzo terapéutico) / Encefalopatía metabólica multifactorial (estable) / Posible insuficiencia adrenal parcial (prednisolona bajas dosis) / Psicosis aguda por esteroides (asenapina) / Caquexia asociada a cáncer / Diabetes mellitus tipo 2 (apidra/lantus PRN) / Gastritis alcalina con reflujo biliar (sucralfate) / Compresión extrínseca (tumoral) del duodeno (no tratable) / Enfermedad coronariana (no activa) / Hiperplasia prostática benigna (resuelta) / Profilaxis para trombosis venosa profunda: contraindicada por erosión sangrante del duodeno.

Tuvo un excelente día. Con glicemias en los 190's con 3 U de apidra al almuerzo y en la comida. Tuvo dolor abdominal en la noche que respondió a acetaminofén. Toleró la vía oral. No tuvo necesidad de hidratación.

26/01/2015
Lugar: Domicilio
Problemas: Cáncer de páncreas metastásico (en progresión, limitación de esfuerzo terapéutico) / Encefalopatía metabólica multifactorial (estable) / Posible insuficiencia adrenal parcial (prednisolona bajas dosis) / Psicosis aguda por esteroides (asenapina) / Caquexia asociada a cáncer / Diabetes mellitus tipo 2 (apidra/lantus PRN) / Gastritis alcalina con reflujo biliar (sucralfate) / Compresión extrínseca (tumoral) del duodeno (no tratable) / Enfermedad coronariana (no activa) / Hiperplasia prostática benigna (resuelta) / Profilaxis para trombosis venosa profunda: contraindicada por erosión sangrante del duodeno.


Tuvo un buen día. Con glicemias en los 190's con 3 U de apidra al almuerzo y en la comida. Tuvo dolor abdominal en la noche que respondió a acetaminofén. Toleró la vía oral. No tuvo necesidad de hidratación. En la noche tuvo episodio de agitación psicomotora que requirió de dosis adicioinal de asenapina.

27/01/2015
Lugar: Domicilio
Problemas: Cáncer de páncreas metastásico (en progresión, limitación de esfuerzo terapéutico) / Encefalopatía metabólica multifactorial (estable) / Posible insuficiencia adrenal parcial (prednisolona bajas dosis) / Psicosis aguda por esteroides (asenapina) / Caquexia asociada a cáncer / Diabetes mellitus tipo 2 (apidra/lantus PRN) / Gastritis alcalina con reflujo biliar (sucralfate) / Compresión extrínseca (tumoral) del duodeno (no tratable) / Enfermedad coronariana (no activa) / Hiperplasia prostática benigna (resuelta) / Profilaxis para trombosis venosa profunda: contraindicada por erosión sangrante del duodeno.

8 am: Consciente, orientado en las 3 esferas. Tolera la vía oral, desayuna. Glucometría 160 (apidra 3 U).

8 pm: Pasa un buen día. Glucometrías 239 (apidra 4 / lantus 4).

28/01/2015
Lugar: Domicilio
Problemas: Cáncer de páncreas metastásico (en progresión, limitación de esfuerzo terapéutico) / Encefalopatía metabólica multifactorial (LEV PRN / lactulosa) / Posible insuficiencia adrenal parcial (prednisolona bajas dosis) / Psicosis aguda por esteroides (asenapina) / Caquexia asociada a cáncer / Diabetes mellitus tipo 2 (apidra/lantus PRN) / Gastritis alcalina con reflujo biliar (sucralfate) / Compresión extrínseca (tumoral) del duodeno (no tratable) / Enfermedad coronariana (no activa) / Hiperplasia prostática benigna (resuelta) / Profilaxis para trombosis venosa profunda: contraindicada por erosión sangrante del duodeno.

8 am: Consciente, orientado en las 3 esferas. Tolera la vía oral, desayuna. Glucometría 139 (no insulina).

29/01/2015 a 27/02/2015
Durante las últimas semanas, el paciente estuvo confinado a la cama, con muy pobre tolerancia a la vía oral, con dolor cólico controlado con acetaminofén y sinalgén, con cuadros de delirio, confusión y agitación psicomotora que respondía a asenapina. Requirió de control por enfermería constante. Los requerimientos de insulina disminuyeron progresivamente en la medida que la ingesta oral era cada vez menor. El dolor progresó hasta requerir morfina 3 mg subcutáneos cada 4 horas en la noche del 26/02/2015. Fallece el 27/02/2015 a las 7 am, en el domicilio, como resultado de enfermedad progresiva.

2015011701

Paciente de sexo femenino, que tiene 30 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con X), con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Protección. Natural y residente de: Medellín.  Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Antigripales.  Remitida por X con diagnóstico de Mesotelioma, evaluada por vez primera por mí en 17/01/2015.

Paciente de 29 años con antecedente de síndrome de ovario poliquístico con ciclos regulares, niega consumo de tabaco o licor. Es evaluada el 18/09/2014 por ginecología (Dra X) por prurito vaginal intenso, se diagnostica vaginitis por hongos severa, se formuló fluconazol, además refiere dispareunia y dismenorrea, solicitó exámenes con TSH en 6.1, ecografía con útero bidelfo unicolis, de aspecto ancho con dudas de tabique hacia el fondo, ubicación ovárica retrouterina. No descarta posibilidad de endometriosis como causa del dolor persistente, solicita laparoscopia diagnóstica en donde se encontró lesiones múltiples peritoneales vegetantes, se tomó biopsia. Se realizó además histeroscopia donde se vio tabique central grueso susceptible de resección, se inició el proceso pero se suspendió por los hallazgos abdominales. Biopsia de peritoneo (No X, 12/11/2014, Dinámica X) con Peritoneo: lesión de aspecto papilomatoso revestida por células mesoteliales con cambios reactivos que se meten al estroma en donde se observa fibrosis y un moderado infiltrado linfocitario. No se observa necrosis ni figuras mitóticas atípicas Los hallazgos están a favor de una hiperplasia de células mesoteliales vs un mesotelioma que requiere estudio de inmunohistoquímica para definir diagnóstico. Reporte de patología (No X 12/11/2014 X Dra X) con 1 cc de líquido peritoneal hemorrágico: Los extendidos muestran un fondo con múltiples papilas constituidas por células con amplio citoplasma eosinófilo y núcleo central acompañados por linfocitos, los hallazgos corresponden a una neoplasia mesotelial que requiere estudios de inmunohistoquímica que se harán en la biopsia de peritoneo. Reporte de inmunohistoquímica (20/11/2014 Dinámica) con WT-1 positivo, TTF1 negativo, CK20 negativo, EMA positivo, CK7 positivo, ck 5/6 positivo, p53 positivo, calretinina positivo. Los hallazgos de inmunohistoquímica confirman un mesotelioma, descartando hiperplasia. TAC toracoabdominal (X Dra X) 24/11/2014 que reporta múltiples lesiones parcheadas con patrón de vidrio esmerilado de apariencia nodular confluyente que compromete los vértices de ambos pulmones en forma simétrica, este hallazgo es inespecífico y debe correlacionarse con la clínica, pudiera tratarse de lesión inflamatoria del parénquima pulmonar o causa infecciosa, dado el antecedente neoplásico de la paciente, sugiero control. Escasa cantidad de líquido libre hacia las goteras parietocólicas en forma bilateral donde se demuestra aumento de la densidad en la grasa peritoneal, discreta prominencia del ovario derecho el cual es hipodenso y de contronos parcialmente definidos alcanzando un diámetro de hasta 27 mm para el cual recomiendo evaluación complementaria con ecografía, no hay masas o adenopatías en el mediastino, el hígado es de tamaño y posición normales, densidad homogénea sin lesiones focales, bazo, páncreas y suprarrenales normales. Se solicita valoración por oncología clínica.

Análisis: Paciente de 29 años con antecedente de sindrome de ovario poliquístico con mesotelioma peritoneal, TAC de tórax con hallazgos de vidrio esmerilado/nodular inespecíficos en ambos ápices pulmonares.

Plan: Si se puede hacer resección completa de las lesiones peritoneales, hacer citorreducción + HIPEC, si es irresecable cisplatino pemetrexed.