2015022601

Paciente de sexo femenino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: divorciada, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empleada. Natural y residente de: Medellín. Con historia de hiperprolactinemia (Bromocriptina 2.5 mg vía oral cada día). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Sanitas con diagnóstico de Linfoma no
Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 10/05/2010.

Paciente remitida por la Dra. X con la siguiente historia clínica: "Consulta el 25/01/2010 por presentar masa inguinal izquierda dura de cinco años de evolución. Encuentran masa de aproximadamente 3cms en el anillo femoral sugestiva de adenopatía, la ecografía de control muestra adenopatías izquierdas sin signos inflamatorios, se decide resecar para establecer diagnóstico. 17/03/2010 se realiza procedimiento en el X. 19/03/2010 reporte de patología (X) hay un área de la porción paracortical con expansión, debido a una proliferación de células linfoides de tamaño pequeño, en medio del cual se identifican unos folículos linfoides con centro germinal activo. Proliferación linfoide de células en patrón difuso a clasificar por inmunohistoquimica. 05/04/2010 informe adicional (X): CD3: negativo, control. CD20: positivo en las células tumorales. CD5: positivo en las células tumorales. CD10: negativo. BcI6: negativo, fenómeno de fondo. Los resultados apoyan el diagnóstico de Linfoma B linfocitico de células pequeñas". Regresa en 09/06/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 198. Creatinina (mg/dL); 0.67. LDH (U/L): 258. Velocidad de sedimentación globular: 40 mm. Albúmina (gr/dL): 4. Proteinas Totales (gr/dL): 7.08. IgG cuantitativa: 11.9. IgM cuantitativa: 0.79. Beta 2 microglobulina: 1290. Coombs directo NEGATIVO. En 18/05/2010 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad - excepto lesión ganglionar inguinal izquierda residual con eje corto de 0.6 cm. Se observa quiste hepático. (X). En 13/05/2010 Aspirado y biopsia de médula ósea: NEGATIVA para malignidad (X). En 18/05/2010 Mamografía: NEGATIVA para malignidad (X). Regresa en 10/09/2010. En 06/09/2010 TAC de pelvis: NEGATIVO para malignidad. Cambios osteocondrósicos L5-S1 (Luisa Fernanda García Rúa. ). Leucocitos (k/mm3): 5.53. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 209. Creatinina (mg/dL); 0.7. LDH (U/L): 260. En 01/06/2010 Segunda opinión de patología: NEGATIVO para malignidad (Rocío Orduz). Regresa en 04/04/2011. Leucocitos (k/mm3): 6.83. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.64. LDH (U/L): 137. En 01/03/2011 TAC de pelvis contrastado: Quiste simple hepático. Discopatía en L4-5, L5-S1. Adenopatías inguinales de hasta 7 mm, con hilio graso (X). Regresa en 24/10/2011. Leucocitos (k/mm3): 5.83. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 238. Creatinina (mg/dL); 0.71. LDH (U/L): 129. En 07/10/2011 TAC de abdomen total: Quiste hepático simple, ganglios inguinales bilaterales, estables. Discopatía L5-S1 (X). Regresa en 28/05/2012. En 28/04/2012 TAC de abdomen total contrastado: NEGATIVO para malignidad. Quistes hepáticos. Ganglios inguinales
de hasta 7 mm (X). Leucocitos (k/mm3): 13. Hematocrito (%): 40.4. Plaquetas (k/mm3): 231. Creatinina (mg/dL); 0.73. LDH (U/L): 149. Regresa en 28/11/2012, asintomática. Hemograma con diferencial y plaquetas: 5.76 k/mm3, Hematocrito 37%, Plaquetas: 203 k/mm3. Creatinina: 0.75 mg/dL. Deshidrogenasa láctica: 181. En 19/11/2012 TAC de abdomen total contrastado: NEGATIVO para malignidad.

2015020502

Paciente de sexo femenino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 1 no biológica hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. .  sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 01/03/2011.

Paciente remitida por el Dr. Luis Javier Gallón con la siguiente historia clínica: "Paciente de 47 años, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “11/11/2010 mamografía digital (X.) Nodularidad bilateral, ecográficamente se demostró la presencia de pequeños quistes simples bilaterales y un nódulo sólido hacia la unión de cuadrantes internos derechos para el cual se recomendó seguimiento ecográfico en seis meses. 11/11/2010 ecografía mamaria (X) Se identifica un nódulo sólido hipoecoico ovalada hacia la unión de cuadrantes internos de la mama derecha y a 4cms de la región periareolar en planos peripectorales de 9.7 X 3.9mm hipoecoico, ovalado bien definido con refuerzo acústico posterior, probablemente benigno. Múltiples e incontables quistes simples mamarios bilaterales que explican la nodularidad mamográfica sin evidencia de malignidad. BIRADS 3. 03/12/2010 consulta en medicina fetal con el Dr. X quien no encuentra lesión descrita por ecografía anterior. Encuentra quistes simples de 6mm 12 reloj y 6 reloj seno derecho, otro de 7mm 8 reloj 2cm del pezón izquierdo. Sobresale imagen tipo IV hipoecoica, más alta que ancha sin alteración al doppler color de 5mm 12 reloj 1cm pezón izquierdo. No adenopatías prótesis normales. 03/12/2010 biopsia de mama ecodirigida con aguja tru-cut de la lesión tipo IVa descrita por ecografía en seno izquierdo. (X). 10/12/2010 reporte de patología (X). MAMA IZQUIERDA: los cortes histológicos muestran una neoplasia maligna epitelial compuesta por células con núcleos densos pequeños y citoplasma escaso, dispuestas en hileras y cordones que infiltran difusamente el estroma fibroconectivo subyacente. Algunas de ésta células presentan algunos conductos ciegos con calcificaciones en la luz. En ésta muestra no hay invasión linfovascular ni componente in situ. Carcinoma infiltrante. 13/12/2010 rx de tórax (X) Normal. 14/12/2010 ecografía de abdomen total (X) Normal 14/12/2010 resonancia de mama contrastada (X) El hallazgo más significativo del estudio corresponde a una pequeña lesión nodular de contornos lobulados de planos retroareolares izquierdos de cerca de m de diámetro el cual realza de manera intensa entre las administración del medio de contraste. La valoración dinámica muestra un pico de captación a los 2 y medio minutos del 159%, con posterior lavado del mismo, configurando una curva tipo III sospechosa que está de acuerdo con su diagnóstico conocido de carcinoma lobular infiltrante. BIRADS 6. INFORME ADICIONAL: E- cadherina: negativa en las células tumorales. RECEPTORES DE ESTROGENNOS Y PROGESTERONA: positivos en las células tumorales (100% de las células). Ki-67: a repetir por desprendimiento del tejido. Se realizará con la cuadrantectomía. 16/12/2010 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para metástasis ósea. El aumento de la captación descrito a nivel del tercio inferior de la diáfisis del fémur derecho debe ser correlacionada con lesión de ocupación de espacio de origen benigno.18/12/2010 le practica cuadrantectomía central y muestra de ganglios centinelas y paracentinelas en la X por el Dr. X. 21/12/2010 Her 2 (X) Negativo (0). 23/12/2010 reporte de patología (X) MAMA IZQUIERDA: espécimen: mama parcial. Tamaño del espécimen: 10 x 7.3 x 3cm. Lateralidad del espécimen: izquierda. Sitio tumoral: cuadrante central. Tamaño tumoral: el carcinoma invasor de mayor tamaño mide 2cm. Focalidad tumoral: múltiples focos. Número de focos: 2. Tamaño de focos individuales: 1.5 y 2cm.Extensión macróscopica del tumor: carcinoma invasor que no invade epidermos, dermis ni pezón. Tipo histológico de carcinoma invasor: carcinoma lobular. Márgenes de resección: la unión del margen externo e inferior del foco tumoral más grande, de localización inferior externa, está focalmente comprometido. El resto de las márgenes están libres de compromiso. Invasión linfovascular y perineural. No se observa. Ganglios centinelas y paracentinelas: negativos para compromiso tumoral. 24/12/2010 le practican ampliación interior de cuadrante central. 30/12/2010 reporte de patología (X) Los cortes muestran múltiples focos de carcinoma lobular infiltrante residual. Tamaño máximo: 1.2cm entre las 5 y las 6 del reloj. Bordes: compromiso de la unión del borde superior y posterior hacia la parte cercana de la cavidad (12 del reloj). Compromiso del borde correspondiente a las cavidad (3ª 4 del reloj) y en la unión de éste con el borde anterior (6 a 7 del reloj) Borde posterior libre a 2.5mm del tumor en la placa 11 (3 a 4 del reloj). Otros hallazgos patológicos: condición fibroquistica. Cambio columnar. Adenosis esclerosante. Hiperplasia ductal focal. 03/01/2011 INFORME ADICIONAL: E-cadherina: se reconfirma negatividad para las células tumorales. El resultado es técnicamente satisfactoria, con adecuado control positivo en las células ductales y sin fondo que altere la lectura. 04/01/2011 INFORME ADICIONAL: Se realiza en la muestra correspondiente a cuadrantectomía central, estudios de inmunohistoquimica con los siguientes marcadores y resultados: RECEPTORES DE PROGESTERONA: fuertemente positivo en las células tumorales. RECEPTORES DE ESTROGENO: moderadamente intenso, en aproximadamente el 98% de las células tumorales. Ki-67: positivo en aproximadamente el 8% de las células tumorales. 07/01/2011 HER 2 (X) Negativo (0). 19/01/2011 INFORME ADICIONAL: se realizaron coloraciones de inmunohistoquimica de citoqueratina a todos los ganglios centinelas las cuales fueron negativas. 20/01/2011 le practican mastectomía simple ampliada bilateral por el Dr. X. 25/01/2011 reporte de patología (X) GLANDULA MAMARIA IZQUIERDA: carcinoma lobulillar infiltrante multifocal. Ausencia de compromiso linfovascular y de componente In-situ. Márgenes quirúrgicos libres de lesión, el más próximo superficial (piel) a 0.4cmxs (piel) y 0.5cms del margen de resección profundo. Los demás bordes a más de 1cm. Foco tumoral de mayor tamaño 1.8cms. Resto del tejido mamario: hiperplasia epitelial sin atipias. Inflamación granulomatosa crónica de tipo cuerpo extraño. Inflamación granulomatosa crónica con focos de metaplasia sinovial hacia la profundidad (fascia). GLANDULA MAMARIA DERECHA: (MASTECTOMIA SUBCUTANEA) tejido mamario benigno. Adenosis. Hiperplasia epitelial leve sin atipias." Regresa en 26/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 08/03/2011. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 37.3. Plaquetas (k/mm3): 238. Creatinina (mg/dL); 0.7.  Regresa en 16/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 28/03/2011. Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 36.6. Plaquetas (k/mm3): 217.  Regresa en 28/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 18/04/2011, 09/05/2011. Leucocitos (k/mm3): 2.2. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 201. Creatinina (mg/dL); 0.68.  Regresa en 30/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 09/06/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.3k/mm3. Hematocrito: 36.8%. Plaquetas: 260k/mm3.  Regresa en 14/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 07/03/2011. Regresa en 10/10/2011. Terminó la radioterapia en 09/2011. Inició tamoxifén. Regresa en 08/05/2012. Trae ecografía mamaria que es normal.  Regresa en 28/08/2012.  Regresa en 25/04/2013. Se siente bien. Regresa en 07/08/2013. Se siente bien.  Regresa en 01/02/2014. TSH (U/L): 4.84. T4: 1.16. En 16/09/2013 Ecografía mamaria: cambios normales, bi-rads 2 (Luis Javier Gallón Villegas).  Regresa en 25/05/2014.

Carcinoma de mama Estadio:2a. RH+, Her2- Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 13/12/2010.
Tratamiento(s) previo(s): Cuadrantectomia (17/12/2010). Resultado: Reseccion R1. Ampliacion de reseccion y mastectomia bilateral (19/01/2011). Quimioterapia adyuvante con CMF (entre 08/03/2011 a  06/07/2011). Seguido por Tamoxifén.

2015020501

Paciente de sexo femenino, que tiene 45 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ingeniero. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 30/11/2013.

Paciente de 44 años de edad, remitida por el Dr. Luis Javier Gallón con la siguiente historia “Antecedente de ca de mama intraductal de bajo grado, le realizaron cuadrantectomía en agosto de 2008 (E –cadherina positiva, corrobora foco de 3mm intraductal de bajo grado, patrón sólido y lobulillo, borde más cercano 3mm medial), resección en diciembre de 2009 muestra una hiperplasia ductal con atipias. Declinó al tratamiento con tamoxifen. Cambió de prótesis en agosto de 2010. En 24/09/2013 ecografía mamaria (X) Se aprecia un tejido fibrogandular sobre una prótesis retroglandular y retromuscular, sin signos de ruptura ó contractura en medio del cual hacia las 12 del reloj a 1cm del pezón derecho sobresale una imagen hipoecoica, bordes irregulares, sin alteración al doppler color de 6.5mm. Cuatro quistes simples de 6,5 4 y 6mm hacia las 7-8 del reloj a 3cm del pezón derecho. En 24/09/2013 le realizan biopsia ecodirigida de mama (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 02/10/2013 ecografía de abdomen total (X) Normal. En 02/10/2013 tac de tórax (X) Tac de tórax sin hallazgos patológicos. No hay evidencia de lesiones metastásicas en el presente estudio. En 03/10/2013 resonancia de mama (X.) Imagen nodular del cuadrante superointerno en un plano retroareolar cercano en el seno derecho por su diagnóstico conocido de carcinoma y recidiva local (categoría Birads 6) Existe un segundo foco de captación parenquimatosa de 5mm de diámetro hacia el cuadrante inferoexterno en un plano retroareolar cercano en el seno derecho, en el eje de las 6-7 del reloj con las características y posibilidades descritas. Sería tributario de biopsia percutánea ecodirigida si se piensa en cirugía conservadora. No hay lesiones de la mama contralateral, signos de extensión regional linfática ó metástasis a distancia. Implantes subpectorales sin signos de sufrimiento. En 06/10/2013 gamagrafía ósea (X) Estudio no sugestivo para lesiones metástasicas. En 12/10/2013 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA CUADRANTES SUPERIORES: CARCINOMA TUBULAR CON FOCO DE HIPERPLASIA EPITELIAL ATIPICA Y DE CARCINOMA IN SITU DE BAJO GRADO, TAMAÑO DEL CILINDRO COMPROMETIDO DE 1cm. AUSENCIA DE COMPROMISO LINFOVASCULAR. METAPLASIA APOCRINA. CAMBIO DE CÉLULAS COLUMNARES SIN ATIPIAS. MICROCALCIFICACIONES. MIOSINA DE CADENAS PESADAS Y P63: negativas en los focos neoplásicos. Control interno positivo. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA: intensa reactividad nuclear en el 95% en los núcleos de las células neoplásicas. Her 2neu: negativo 1+. Ki. 67: reactividad nuclear en aproximadamente el 3% de la población celular. En 06/11/2013 le realizan cuadrantectomía en la Clínica Medellín por el Dr. Luis Javier Gallón. En 08/11/2013 reporte de ganglios centinelas (X) GANGLIO CENTINELA 1: 35 niveles negativos para malignidad. GANGLIO CENTINELA 2: 8 ganglios negativos para malignidad. En 12/11/2013 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA DERECHA CUADRANTECTOMÍA: tamaño del espécimen 7 x 4.5 x 2cm. Peso: 29gr. Carcinoma tubular grado 1. Grado nuclear 1. Foco neoplásico infiltrante 2.3 x 1.3 x 0.5cm. Componente In situ peritumoral focos de 2mm. Hiperplasia atípica usual y de células columnares. Resto del tejido mamario sin evidencia de otras lesiones. Microcalcificaciones presentes y escasas. Ausencia de compromiso perineural. Ausencia de compromiso linfovascular. Bordes quirúrgicos libres de lesión a 0.6 cm del borde profundo, 0.7cm el borde anterior, 18 cm el borde superior, 1.2cm el borde inferior , 3cm el borde medial y 2cm del borde lateral.  Regresa en 02/01/2014. Sin resolver el OncoType.  Regresa en 13/03/2014. En 12/02/2014 OncoTypeDX - RSS 16 (bajo riesgo) (R11ZFV5). En 11/03/2014 Terminó radioterapia en 11/03/2014 con dosis de 5000 cGy sobre mama derecha, y 6200 cGy sobre lecho quirúrgico (David Ignacio Gómez Duque). Regresa en 12/06/2014. Regresa en 05/02/2015. Tolerando bien el Tamoxifén. En 27/01/2015 Ecografía mamaria: negativa para malignidad. Tolerando bien el Tamoxifén. En 27/01/2015 Ecografía mamaria: negativa para malignidad.