2015020502

Paciente de sexo femenino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 1 no biológica hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. .  sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 01/03/2011.

Paciente remitida por el Dr. Luis Javier Gallón con la siguiente historia clínica: "Paciente de 47 años, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “11/11/2010 mamografía digital (X.) Nodularidad bilateral, ecográficamente se demostró la presencia de pequeños quistes simples bilaterales y un nódulo sólido hacia la unión de cuadrantes internos derechos para el cual se recomendó seguimiento ecográfico en seis meses. 11/11/2010 ecografía mamaria (X) Se identifica un nódulo sólido hipoecoico ovalada hacia la unión de cuadrantes internos de la mama derecha y a 4cms de la región periareolar en planos peripectorales de 9.7 X 3.9mm hipoecoico, ovalado bien definido con refuerzo acústico posterior, probablemente benigno. Múltiples e incontables quistes simples mamarios bilaterales que explican la nodularidad mamográfica sin evidencia de malignidad. BIRADS 3. 03/12/2010 consulta en medicina fetal con el Dr. X quien no encuentra lesión descrita por ecografía anterior. Encuentra quistes simples de 6mm 12 reloj y 6 reloj seno derecho, otro de 7mm 8 reloj 2cm del pezón izquierdo. Sobresale imagen tipo IV hipoecoica, más alta que ancha sin alteración al doppler color de 5mm 12 reloj 1cm pezón izquierdo. No adenopatías prótesis normales. 03/12/2010 biopsia de mama ecodirigida con aguja tru-cut de la lesión tipo IVa descrita por ecografía en seno izquierdo. (X). 10/12/2010 reporte de patología (X). MAMA IZQUIERDA: los cortes histológicos muestran una neoplasia maligna epitelial compuesta por células con núcleos densos pequeños y citoplasma escaso, dispuestas en hileras y cordones que infiltran difusamente el estroma fibroconectivo subyacente. Algunas de ésta células presentan algunos conductos ciegos con calcificaciones en la luz. En ésta muestra no hay invasión linfovascular ni componente in situ. Carcinoma infiltrante. 13/12/2010 rx de tórax (X) Normal. 14/12/2010 ecografía de abdomen total (X) Normal 14/12/2010 resonancia de mama contrastada (X) El hallazgo más significativo del estudio corresponde a una pequeña lesión nodular de contornos lobulados de planos retroareolares izquierdos de cerca de m de diámetro el cual realza de manera intensa entre las administración del medio de contraste. La valoración dinámica muestra un pico de captación a los 2 y medio minutos del 159%, con posterior lavado del mismo, configurando una curva tipo III sospechosa que está de acuerdo con su diagnóstico conocido de carcinoma lobular infiltrante. BIRADS 6. INFORME ADICIONAL: E- cadherina: negativa en las células tumorales. RECEPTORES DE ESTROGENNOS Y PROGESTERONA: positivos en las células tumorales (100% de las células). Ki-67: a repetir por desprendimiento del tejido. Se realizará con la cuadrantectomía. 16/12/2010 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para metástasis ósea. El aumento de la captación descrito a nivel del tercio inferior de la diáfisis del fémur derecho debe ser correlacionada con lesión de ocupación de espacio de origen benigno.18/12/2010 le practica cuadrantectomía central y muestra de ganglios centinelas y paracentinelas en la X por el Dr. X. 21/12/2010 Her 2 (X) Negativo (0). 23/12/2010 reporte de patología (X) MAMA IZQUIERDA: espécimen: mama parcial. Tamaño del espécimen: 10 x 7.3 x 3cm. Lateralidad del espécimen: izquierda. Sitio tumoral: cuadrante central. Tamaño tumoral: el carcinoma invasor de mayor tamaño mide 2cm. Focalidad tumoral: múltiples focos. Número de focos: 2. Tamaño de focos individuales: 1.5 y 2cm.Extensión macróscopica del tumor: carcinoma invasor que no invade epidermos, dermis ni pezón. Tipo histológico de carcinoma invasor: carcinoma lobular. Márgenes de resección: la unión del margen externo e inferior del foco tumoral más grande, de localización inferior externa, está focalmente comprometido. El resto de las márgenes están libres de compromiso. Invasión linfovascular y perineural. No se observa. Ganglios centinelas y paracentinelas: negativos para compromiso tumoral. 24/12/2010 le practican ampliación interior de cuadrante central. 30/12/2010 reporte de patología (X) Los cortes muestran múltiples focos de carcinoma lobular infiltrante residual. Tamaño máximo: 1.2cm entre las 5 y las 6 del reloj. Bordes: compromiso de la unión del borde superior y posterior hacia la parte cercana de la cavidad (12 del reloj). Compromiso del borde correspondiente a las cavidad (3ª 4 del reloj) y en la unión de éste con el borde anterior (6 a 7 del reloj) Borde posterior libre a 2.5mm del tumor en la placa 11 (3 a 4 del reloj). Otros hallazgos patológicos: condición fibroquistica. Cambio columnar. Adenosis esclerosante. Hiperplasia ductal focal. 03/01/2011 INFORME ADICIONAL: E-cadherina: se reconfirma negatividad para las células tumorales. El resultado es técnicamente satisfactoria, con adecuado control positivo en las células ductales y sin fondo que altere la lectura. 04/01/2011 INFORME ADICIONAL: Se realiza en la muestra correspondiente a cuadrantectomía central, estudios de inmunohistoquimica con los siguientes marcadores y resultados: RECEPTORES DE PROGESTERONA: fuertemente positivo en las células tumorales. RECEPTORES DE ESTROGENO: moderadamente intenso, en aproximadamente el 98% de las células tumorales. Ki-67: positivo en aproximadamente el 8% de las células tumorales. 07/01/2011 HER 2 (X) Negativo (0). 19/01/2011 INFORME ADICIONAL: se realizaron coloraciones de inmunohistoquimica de citoqueratina a todos los ganglios centinelas las cuales fueron negativas. 20/01/2011 le practican mastectomía simple ampliada bilateral por el Dr. X. 25/01/2011 reporte de patología (X) GLANDULA MAMARIA IZQUIERDA: carcinoma lobulillar infiltrante multifocal. Ausencia de compromiso linfovascular y de componente In-situ. Márgenes quirúrgicos libres de lesión, el más próximo superficial (piel) a 0.4cmxs (piel) y 0.5cms del margen de resección profundo. Los demás bordes a más de 1cm. Foco tumoral de mayor tamaño 1.8cms. Resto del tejido mamario: hiperplasia epitelial sin atipias. Inflamación granulomatosa crónica de tipo cuerpo extraño. Inflamación granulomatosa crónica con focos de metaplasia sinovial hacia la profundidad (fascia). GLANDULA MAMARIA DERECHA: (MASTECTOMIA SUBCUTANEA) tejido mamario benigno. Adenosis. Hiperplasia epitelial leve sin atipias." Regresa en 26/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 08/03/2011. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 37.3. Plaquetas (k/mm3): 238. Creatinina (mg/dL); 0.7.  Regresa en 16/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 28/03/2011. Leucocitos (k/mm3): 2.9. Hematocrito (%): 36.6. Plaquetas (k/mm3): 217.  Regresa en 28/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 18/04/2011, 09/05/2011. Leucocitos (k/mm3): 2.2. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 201. Creatinina (mg/dL); 0.68.  Regresa en 30/06/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 09/06/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.3k/mm3. Hematocrito: 36.8%. Plaquetas: 260k/mm3.  Regresa en 14/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CMF. Inicia en fecha: 07/03/2011. Regresa en 10/10/2011. Terminó la radioterapia en 09/2011. Inició tamoxifén. Regresa en 08/05/2012. Trae ecografía mamaria que es normal.  Regresa en 28/08/2012.  Regresa en 25/04/2013. Se siente bien. Regresa en 07/08/2013. Se siente bien.  Regresa en 01/02/2014. TSH (U/L): 4.84. T4: 1.16. En 16/09/2013 Ecografía mamaria: cambios normales, bi-rads 2 (Luis Javier Gallón Villegas).  Regresa en 25/05/2014.

Carcinoma de mama Estadio:2a. RH+, Her2- Fecha diagnostico (mm/dd/aaaa): 13/12/2010.
Tratamiento(s) previo(s): Cuadrantectomia (17/12/2010). Resultado: Reseccion R1. Ampliacion de reseccion y mastectomia bilateral (19/01/2011). Quimioterapia adyuvante con CMF (entre 08/03/2011 a  06/07/2011). Seguido por Tamoxifén.