2016061702

Paciente de sexo femenino, que tiene 59 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural de Envigado y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 45 años. (Aproximadamente 328500 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 09/02/2016.

Paciente de 58 años de edad, remitida por la Dra. Margarita Hurtado con la siguiente historia “En 17/09/2015 Mamografía digital (Clínica Las Américas – Dra. Clara Piedrahita M.) Se compara con estudios mamográficos previos en año 2013 y 2014. Adicionalmente se hacen proyecciones cráneo – caudales y medio laterales con rechazo de prótesis. Tejido mamario con densidad fibroglandular dispersa. Se identifica cúmulo de calcificaciones burdas asociadas a nódulo parcialmente oscurecido en cuadrante superoexterno del seno derecho, el cual se correlaciona con nódulo sólido por ecografía estable benigno. Existen calcificaciones redondas y anulares de localización en seno derecho. En proyección de tomosíntesis no se observa ningún hallazgo sospechoso de malignidad. Prótesis mamarias de silicona, retropectorales sin signos de ruptura extracapsular. Se identifica hacia la cola axilar ganglio impregnado de silicona por ruptura de prótesis antigua. BIRADS 2. En 13/01/2016 ecografía mamaria (Clínica Las Américas – Dra. Ana Beatriz Luengas) MAMA DERECHA: la región axilar muestra ganglios con hilio ecogénico central, el mayor de los cuales mide 6mm. Hacia las 11 del reloj se identifica lesión de aspecto nodular hipoecoica con calcificaciones en su interior y reacción desmoplasica la cual tiene diámetros 15 x 10m a la cual se sugiere evaluar mediante biopsia trucut ecodirigida. Hacia las 7 del reloj se identifica lesión nodular de bordes lisos bien definidos de 6 x 4mm, estables con respecto a los estudios previos. BIRADS 4C. Nódulo sólido estable en mama ipsilateral. En 15/01/2016 le realizan biopsia (Clínica Las Américas – Dra. Ana Beatriz Luengas) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 19/01/2016 reporte de patología (X- Clínica Las Américas – Dr. Carlos Andrés Serna O.) MAMA DERECHA: cuadrante superior externo, biopsia tru cut guiada por ecografía: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. Grado nottingham (provisional): grado 1 (formación de ductos 2 puntos, grado nuclear 2, se reconocen hasta 4 mitosis por 10 campos de alto aumento 1 punto, score 5/9). No se identificó carcinoma ductal in situ en la muestra evaluada. Invasión perineural: no se identifica. Invasión linfovascular: no se identifica. Otros hallazgos: calcificaciones basófilas asociadas a carcinoma. En 22/01/2016 reporte de inmunohistoquimica: Receptores de estrógenos: positivos, expresión fuerte en el 100% de las células neoplásicas. Receptores de progesterona: positivos, expresión moderada a fuerte en el 40% de las células neoplásicas. Ki-67: índice de proliferación del 10%. En 21/01/2016 Her 2 neu (Clínica Las Américas – Dra. Carolina Echeverri J.) Positivo (3+). En 19/01/2016 Rx de tórax (Clínica Las Américas – Dra. Olga Elena Estrada B.) Normal. En 20/01/2016 gamagrafía ósea (Clínica Las Américas – Dr. Juan Carlos Ramírez F.) En las imágenes obtenidas se observan depósitos patológicos del radiofármaco en aspecto izquierdo del cuerpo vertebral de T1, de probable origen osteodegenerativo, pero teniendo en cuenta el antecedente oncológico de la paciente se sugiere correlacionar con estudio morfológico para descartar compromiso secundario. Se aprecia foco de moderada intensidad en región temporal derecha. En 25/01/2016 rx de columna dorsolumbar (Clínica Las Américas – Dr. Luis Fernando Echeverri B.) Cambios por proceso de tipo degenerativo incipiente. En 19/01/2015 ecografía hepatobiliar (Clínica Las Américas – Dra. Clara Patricia Piedrahita M.) Hígado graso. En 28/01/2016 l realizan mastectomía bilateral. En 03/02/2016 reporte de patología (X – Clínica Las Vegas – Dra. Ana María Cock B.): Protocolo de examen de especimen con carcinoma de mama invasivo cap. Tipo de procedimiento: matectomía bilateral. Muestreo de ganglio linfático: ganglio centinela. Integridad del espécimen: espécimenes íntegros. Lateralidad del espécimen: mama derecha carcinoma invasor. Focalidad del tumor: unifocal. Carcinoma invasivo: carcinoma ductal infiltrante nos. Graado histológico grado 2 nottingham sumatoria 6:9 (formación de túbulos 3, grado nuclear 2, mitosis 1) tamaño del tumor: 13mm. Extensión del tumor macroscópica y microscópica: piel: no se identifica. Pezón: no se identifica. Márgenes: anterior no comprometidos por carcinoma invasivo (distancia 2mm), no compromiso por dcis (distancia 1mm). Posterior no comprometidos por carcinoma invasivo (distancia 1mm), no compromiso por dcis (distancia 2mm). Superior, inferior, medial y lateral: no comprometidos por carcinoma invasivo (distancia >10mm), no compromiso por dcis (distancia >10mm). Invasión linfovascular: no se identifica: invasión linfovascular dérmica: no se identifica. Invasión perineural: no se identifica. . No se conoce de haber recibido tratamiento prequirúrgico. Ganglios linfáticos: número de ganglios comprometidos: 0. Número de ganglios examinados incluyendo los ganglios intramamarios 4. Invasión extraganglionar: no se identifica. Estadíos patológicos ptnm pt1c pn0. Estudios patológicos adicionales: glándula mamaria en la cola axilar enviada en lado derecho con cambios fibroquisticos. Glándula mamaria izquierda: fibroadenoma y cambios fibroquisticos. Ordenan marcadores de inmunohistoquimica.

Se ratifica la recomendación de tratamiento con Paclitaxel + Trastuzumab adyuvante en junta multidisciplinaria (staff).

Regresa en 19/04/2016 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Trastuzumab. Inicia en fecha: 09/03/2016. 30/03/2016.  Leucocitos (k/mm3): 6.8. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 325.  Regresa en 10/05/2016 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Trastuzumab. Inicia en fecha: 30/03/2016, 19/04/2016. Leucocitos (k/mm3): 6.9. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 347.  Regresa en 31/05/2016 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel + Trastuzumab. Inicia en fecha: 10/05/2016. En 27/05/2016 Ecocardiografía: fracción de eyección del 60%.  Regresa en 17/06/2016 luego de ciclo de quimioterapia con Trastuzumab. Inicia en fecha: 31/05/2016.

58F - Carcinoma ductal infiltrante, grado 2, Ki 67 10%, Receptores hormonales positivos para estrógeno y progesterona (100 y 40%), Her2 positivo (3+ por inmunohistoquímica), diagnosticado en 19/01/2016. Mastectomía bilateral con ganglio centinela derecho en 28/01/2016: pT1c (1.3 cm), cN0(sn) (0 de 4 ganglios), cM0 - Estadío IA. Inició con quimioterapia con Paclitaxel + Trastuzumab. Inicia en fecha: 09/03/2016. 30/03/2016, 19/04/2016 y 10/05/2016: