Paciente de sexo femenino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empleada. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 15 años. (Aproximadamente 109500 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 11/2008. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Tumor borderline de ovario, evaluada por vez primera por mí en 16/11/2011. En 24/11/2012 Mamografía digital: Bi-Rads 2 (X).
Paciente de 45 años, remitida por el Dr. XC., con la siguiente historia “trae reporte de ecografía ginecológica (X.) La cavidad pélvica se encuentra ocupada por una gran masa quística que desplaza el útero en sentido posterior y no permite una adecuada visualización de los anexos. Dicha masa al parecer es de origen ovárico derecho, es de paredes lisas y uniformes con ecos mixtos en su interior y multiseptada, con un patrón vascular periférico , hacen pensar en la posibilidad de un Tumor mucinoso de ovario. 24/10/2011 le realizan cirugía en la Clínica Las Américas. 27/10/2011 reporte de patología (X) : (Diagnóstico de congelación) ANEXO UTERINO IZQUIERDO, RESECCION: tumor mucinoso borderline de tipo intestinal. Tamaño aproximado: 18cms en su máxima dimensión. Se recibe roto. No hay compromiso de la superficie externa del tumor ovárico. Otros hallazgos: en la periferia del tumor ovárico, corteza ovárica residual con atrofia por compresión, fibrosis y depósitos estromales de sales de calcio. Trompa uterina y mesosalpinx: vasocongestión, edema y fibrosis. 27/10/2011 reporte de líquido peritoneal (X) Líquido peritoneal, citología: mucina y conglomerados de histiocitos espumosos. No se identifica epitelio mucinoso atípico. 27/10/2011 reporte de patología (X) UTERO Y ANEXO UTERINO DERECHO, HISTERECTOMIA Y ANEXECTOMIA DERECHA QUE COMPLEMENTA LA ANEXECTOMIA BILATERAL: Mucosa endometrial en fase secretoria temprana. Miometrio hipertrófico en adenomiosis y leiomiomas intramurales. Leiomiomas intramurales escasos de tamaño variable entre 3 y 7mm. Cérvix edematoso con algunas glándulas quísticas llenas de moco. No hay malignidad. Anexo uterino derecho: en el ovario: cuerpo lúteo hemorrágico de 1.5cms roto, a la superficie ovárica. Otros hallazgos: folículos atrésicos y cuerpos albicans. Trompa uterina y mesosalpinx: vasocongestión, edema y fibrosis. Hidátide de Morgagni pediculada adherida a la serosa de la trompa uterina. EPIPLON, OMENTECTOMIA: células mesoteliales reactivas. Conglomerado de histiocitos espumosos alrededor de depósitos de mucina. No se encuentra epitelio mucinoso atípico. APENDICE CECAL, APENDICECTOMIA: periapendicitis. Vasocongestión y edema generalizado. Mesoapéndice revestido por células mesoteliales reactivas. LINFADENECTOMIA: ganglios linfáticos obturadores derechos – hipogástricos (0/7): siete ganglios linfáticos benignos. Ganglios linfáticos obturadores izquierdos (0/4): cuatro ganglios linfáticos benignos. Ganglios linfáticos hipogástricos izquierdos: (0/2) Dos ganglios linfáticos benignos. Ganglios linfáticos iliacos externos derechos (0/2) Dos ganglios linfáticos benignos. Ganglios linfáticos iliacos externos izquierdos (0/3) tres ganglios linfáticos benignos. Ganglios linfáticos paracavos (0/1) un ganglio linfático benigno. ANTIGENO CA 125: 58.19. ANITGENO 19-9: 3.82. ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO: 7.88. CREATININA: 0.67. Regresa en 29/02/2012. En 17/02/2012 Ecografía de tiroides: bocio, multinodular difuso, con lesión focal hipoecoica. Se recomienda evaluación quirúrgica (Gloria Mesa Mesa). Será evaluada por el Dr. Sergio Zúñiga en 02/02/2012. Anticuerpos antitiroideos coloidales: 1:1600. Creatinina (mg/dL); 0.6. TSH (U/L): 2.1. T4: 0.97. En 30/01/2012 TAC de abdomen contrastado: Quiste simple hepático, no masas (X). Regresa en 25/06/2012. En 07/06/2012 Ecocardiografía: buena contractilidad global y segmentaria con fracción 57% (X). En 06/06/2012 TAC de abdomen contrastado: hígado graso con quiste hepático simple. Sin lesiones. X). Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 282. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 43. Fosfatasas alcalinas (U/L): 134. TSH (U/L): 2.43. Ca 125 (Normal: <30): 10.58. Albúmina (gr/dL): 4.66. Colesterol total (mg/dL:) 268. LDL Colesterol (mg/dL): 187. HDL Colesterol (mg/dL): 66. Glicemia (mg/dL): 95. Con hipertensión arterial no controlada, se le adicionó metoprolol a la hidroclorotiazida. Regresa en 14/12/2012. En 13/12/2012 TAC de abdomen contrastado: quiste hepático de 12 mm de VIII. Sin evidencia de enfermedad neoplásica (X). Creatinina (mg/dL); 0.71. Ca 125 (Normal: <30): 10. Regresa en 24/07/2013. Creatinina (mg/dL); 0.74. Ca 125 (Normal: <30): 11.47. En 16/07/2013 TAC de abdomen total contrastado: no hay cambios significativos frente a estudi previo de Junio de 2012. Importante hígado graso con quiste hepático simple, hernia hiatal por deslizamiento. Enfermedad diverticular del colon sin signos de diverticulitis o complicación. Hernia umbilical con contenido graso sin evidneci a de complicación (X). Regresa en 03/02/2014. Creatinina (mg/dL); 0.7. Ca 125 (Normal: <30): 10.89. En 17/01/2014 TAC de abdomen total: infiltración grasa hepática con quiste hepático simple estable desde el punto de vista de imagen. Hernia hiatal por deslizamiento. Enfermedad diverticular del colon sin signos de diverticulitis asociada. Hernia umbilical sin signos de complicación. Cambios espondilósicos y osteocondrósicos en columna lumbar. (X). Regresa en 29/04/2015. En 07/03/2015 TAC de abdomen total: no recidiva tumoral, quiste simple hepático, diverticulosis pancolónica, hernia hiatal por delizamieno y hernia umbilical sin signos de complicación. En 28/02/2015: Mamografía: negativa, Bi-Rads 2
Se siente bien.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 73 kg. Talla: 160 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
OPINIÓN:
MUJER DE 50 AÑOS, SIN HISTORIA MÉDICA PREVIA, A QUIEN SE LE PRACTICÓ RESECCIÓN ONCOLÓGICA DE TUMOR BORDERLINE DE OVARIO EN 27/10/2011: Sin evidencia de Enfermedad. Nueva evaluación por oncología en 26 semanas con TAC de abdomen contrastado, Ca 125, creatinina.
miércoles, 29 de abril de 2015
2015042901
Paciente de sexo femenino, que tiene 59 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Buenaventura y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluada por vez primera por mí en 29/04/2015.
Con hermana que también es carcinoma de páncreas.
Remitida con la siguiente historia clínica:
"Paciente de 58 años de edad remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro clínica de ictericia más dolor abdominal sugestivo de colelitiasis, es hospitaliza en el Hospital General de Medellín para manejo médico y solicitan estudios, realizan paraclínicos que confirman ictericia obstructiva, elevación de transaminasas y fosfatasas con resto de paraclínicos normales. Realizan ecografía de abdomen que reporta: el hígado presenta tamaño, forma, posición y ecogenicidad normal. No hay evidencia de lesión focal ni patología difusa. No hay tumor primario ni metastasico, tampoco absceso. Se observa dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con signos de coledocolitiasis. La vesícula está colapsada y llena de cálculos, lo programan para extracción, ordenan CPRE por alto riesgo de coledocolitiasis, mostró estenosis del colédoco distal sin causa sin causa clara, se coloca stent biliar siliconado, ordenan colangioresonancia para aclarar. EN 24/03/2015 tac de tórax; no consolidaciones o derrames. Conglomerados ganglionares en estaciones retrocavo-pretraqueal y ventana aortopulmonar sin adenopatías. En 30/03/2015 realizan procedimiento y encuentran masa que compromete la cabeza del páncreas, irresecable, infiltra cara posterior y anterior del duodeno y vasos mesentéricos. Con implante hepático de aspecto metastasico adyacente a la vesícula y pequeñas lesiones en ambos lóbulos hepáticos (metástasis Vs quísticas) La infiltración duodenal produce obstrucción al tracto de salida gástrico, con estómago retencionista. Reporte de patología: NÓDULO PERITONEAL (BIOPSIA): en el fragmento se observa una lesión neoplásica maligna, de estirpe epitelial que forma estructuras acinares pequeñas, tapizadas por un epitelio con moderado citoplasma y núcleos con cromatina vesiculosa, nucléolo prominente y presencia de figuras mitóticas. Se ordena inmunohistoquimica para para esclarecer origen. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA"
En resumen: Mujer de 59 años, con dolor abdominal superior en 12/2014, ictericia en 02/2015. Se hospitaliza y le encuentran dilatación de la vía biliar extrahepática, masa pancreática. Se le inserta un stent biliar, y se le realiza una derivación gastroentérica tipo Bilroth II en 30/03/2015. Se encuentra gran masa de la cabeza del páncreas como amplio compromiso vascular, irresecable, ganglios linfáticos regionales comprometidos, metástasis hepáticas y peritoneales. Se clasifica como cT4 cN1 cM1 - Estadío IV. Con desempeño ECOG 1. Se resuelve la ictericia.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Con dolor en el cuadrante superior derecho. No ha sido evaluada por la Clínica del dolor.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 53 kg. Talla: 150 cm.BSA: 1,47 m2. BMI: 23,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 47kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Opinión
Mujer de 59 años, con dolor abdominal superior en 12/2014, ictericia en 02/2015. Se hospitaliza y le encuentran dilatación de la vía biliar extrahepática, masa pancreática. Se le inserta un stent biliar, y se le realiza una derivación gastroentérica tipo Bilroth II en 30/03/2015. Se encuentra gran masa de la cabeza del páncreas como amplio compromiso vascular, irresecable, ganglios linfáticos regionales comprometidos, metástasis hepáticas y peritoneales. Se clasifica como cT4 cN1 cM1 - Estadío IV. Se resuelve la ictericia.
Se discute en extenso. Considero que la paciente es candidata a FOLFOXIRI que ha demostrado incremento en la supervivencia en este grupo de pacientes.
Se analizan las opciones, y se recomienda proceder con FOLFOXIRI (Irinotecán + Folinato + Oxaliplatino + Fluoruracilo infusional) que demostró incrementar la supervivencia en esta enfermedad al compararala con el estándar previo (Estudio PRODIGE, N Engl J Med, 2011).
Con hermana que también es carcinoma de páncreas.
Remitida con la siguiente historia clínica:
"Paciente de 58 años de edad remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro clínica de ictericia más dolor abdominal sugestivo de colelitiasis, es hospitaliza en el Hospital General de Medellín para manejo médico y solicitan estudios, realizan paraclínicos que confirman ictericia obstructiva, elevación de transaminasas y fosfatasas con resto de paraclínicos normales. Realizan ecografía de abdomen que reporta: el hígado presenta tamaño, forma, posición y ecogenicidad normal. No hay evidencia de lesión focal ni patología difusa. No hay tumor primario ni metastasico, tampoco absceso. Se observa dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con signos de coledocolitiasis. La vesícula está colapsada y llena de cálculos, lo programan para extracción, ordenan CPRE por alto riesgo de coledocolitiasis, mostró estenosis del colédoco distal sin causa sin causa clara, se coloca stent biliar siliconado, ordenan colangioresonancia para aclarar. EN 24/03/2015 tac de tórax; no consolidaciones o derrames. Conglomerados ganglionares en estaciones retrocavo-pretraqueal y ventana aortopulmonar sin adenopatías. En 30/03/2015 realizan procedimiento y encuentran masa que compromete la cabeza del páncreas, irresecable, infiltra cara posterior y anterior del duodeno y vasos mesentéricos. Con implante hepático de aspecto metastasico adyacente a la vesícula y pequeñas lesiones en ambos lóbulos hepáticos (metástasis Vs quísticas) La infiltración duodenal produce obstrucción al tracto de salida gástrico, con estómago retencionista. Reporte de patología: NÓDULO PERITONEAL (BIOPSIA): en el fragmento se observa una lesión neoplásica maligna, de estirpe epitelial que forma estructuras acinares pequeñas, tapizadas por un epitelio con moderado citoplasma y núcleos con cromatina vesiculosa, nucléolo prominente y presencia de figuras mitóticas. Se ordena inmunohistoquimica para para esclarecer origen. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA"
En resumen: Mujer de 59 años, con dolor abdominal superior en 12/2014, ictericia en 02/2015. Se hospitaliza y le encuentran dilatación de la vía biliar extrahepática, masa pancreática. Se le inserta un stent biliar, y se le realiza una derivación gastroentérica tipo Bilroth II en 30/03/2015. Se encuentra gran masa de la cabeza del páncreas como amplio compromiso vascular, irresecable, ganglios linfáticos regionales comprometidos, metástasis hepáticas y peritoneales. Se clasifica como cT4 cN1 cM1 - Estadío IV. Con desempeño ECOG 1. Se resuelve la ictericia.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Con dolor en el cuadrante superior derecho. No ha sido evaluada por la Clínica del dolor.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 53 kg. Talla: 150 cm.BSA: 1,47 m2. BMI: 23,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 47kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Opinión
Mujer de 59 años, con dolor abdominal superior en 12/2014, ictericia en 02/2015. Se hospitaliza y le encuentran dilatación de la vía biliar extrahepática, masa pancreática. Se le inserta un stent biliar, y se le realiza una derivación gastroentérica tipo Bilroth II en 30/03/2015. Se encuentra gran masa de la cabeza del páncreas como amplio compromiso vascular, irresecable, ganglios linfáticos regionales comprometidos, metástasis hepáticas y peritoneales. Se clasifica como cT4 cN1 cM1 - Estadío IV. Se resuelve la ictericia.
Se discute en extenso. Considero que la paciente es candidata a FOLFOXIRI que ha demostrado incremento en la supervivencia en este grupo de pacientes.
Se analizan las opciones, y se recomienda proceder con FOLFOXIRI (Irinotecán + Folinato + Oxaliplatino + Fluoruracilo infusional) que demostró incrementar la supervivencia en esta enfermedad al compararala con el estándar previo (Estudio PRODIGE, N Engl J Med, 2011).
martes, 28 de abril de 2015
2015042802
Paciente de sexo femenino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de hipotiroidismo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 16/04/2013.
Paciente de 69 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia: con 8 meses de sangrado, consultó a medicina interna, y se le hizo una colonoscopia que fue negativa - en 09/2012. Continuó con sangrado y escuchó un programa radial que habló de colonoscopias y cáncer de colon. Consultó al Dr. X quien ya la había intervenido en el pasado para su tiroides. En 21/03/2013 colonoscopia (X) A los 10cms de la línea pectínea se observa una lesión mamelonada que compromete más del 25% de la circunferencia rectal, exofitica de unos 5cms de longitud, ulcerada. Se toman biopsias. No hay hemorroides internas a la retrovisión de la región anal. Diverticulosis no complicada del colon descendente y colon sigmoides. 27/03/2013 tac de tórax y abdomen contrastada (X) Engrosamiento de la pared anterolateral del recto de aspecto neoplásico. Tiene ligero aumento de la densidad de la grasa adyacente que sugiere compromiso por contigüidad. También hay pequeños ganglios en el meso del sigmoides que sugiere un compromiso ganglionar local. Sin embargo no hay adenopatías en las fosas isquiorrectales, en las cadenas iliacas ni inguinales. No hay signos de obstrucción intestinal ni implantes neoplásicos en el mesenterio ni en el periotoneo. 03/04/2013 reporte de patología (X) Quedan representados fragmentos de mucosa infiltrada por neoplasia maligna de estirpe epitelial constituida por células grandes con núcleos hipercromáticos y citoplasma amplio eosinofilo. Las células se disponen formando estructuras tubulares moderadamente definidas y se encuentran dentro de un estroma desmoplásico. ADENOCARCINOMA INVASOR DE TIPO INTESTINAL MODERADAMENTE DIFERENCIADO. 22/03/3013 le realizan biopsia de tiroides. 03/04/2013 reporte de patología (X) Muestra con celularidad moderada. Predominio de microcalcificaciones sobre microfolículos. Coloide en cantidad moderada. Presencia de moderada cantidad de linfocitos maduros. Escasos macrófagos. Fondo hemorrágico. No se encuentran papilas ni inclusiones intranucleares. La muestra es compatible con nódulos de bocio. Se debe hacer correlación con la historia clínica. Se clasifica clínicamente como cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB. Regresa en 21/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Quimio - radioterapia (con Capecitabina). Inicia en fecha: 16/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.82. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 214. Creatinina (mg/dL); 0.52. CEA (Normal <4): 2.39. Regresa en 25/06/2013. Termina la quimiorradiación en 26/06/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 36.8. Plaquetas (k/mm3): 152. Regresa en 23/11/2013. En 23/09/2013 Resección anterior baja y anexohisterectomía con colostomía temporal (X). En 23/09/2013 Patología: NEGATIVA para malignidad en recto, ni en los ganglios linfáticos (X). Regresa en 19/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FULV (Quásar). Inicia en fecha: 27/11/2013. Regresa en 07/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 23/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.8. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 225. Creatinina (mg/dL); 0.54. CEA (Normal <4): 1.51. Regresa en 06/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 21/01/2014. Leucocitos (k/mm3): ´3.85. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 217. Creatinina (mg/dL); 0.56. CEA (Normal <4): 1.66. Regresa en 13/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 20/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.76. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 199. Creatinina (mg/dL); 0.55. CEA (Normal <4): 1.71. Regresa en 22/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 20/03/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.7k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 284k/mm3. Creatinina: 0.53mg/dl. CEA (Normal <4): 2.1. Regresa en 27/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 22/04/2014. Último ciclo. Leucocitos (k/mm3): 3.85. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 182. Creatinina (mg/dL); 0.5. TSH (U/L): 2.32. CEA (Normal <4): 2.4. Glicemia (mg/dL): 91. Regresa en 25/09/2014. En 25/08/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: imagen nodular en istmo tiroideo de 39 mm, se recomienda ecografía. No evidencia de metástasis. Leve infiltración grasa hepática. (Claudia Patricia Zuluaga). Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 212. Creatinina (mg/dL); 0.5. CEA (Normal <4): 5.1. En 29/05/2014 Colonoscopia: negativo para malignidad. Regresa en 12/02/2015. CEA (Normal <4): 12. Regresa en 03/03/2015. En 23/02/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: nódulo tiroideo de 27 mm, estable. Estabilidad de los nodulos apicales pulmonares de 3 mm. Lesión de 21 mm en el segmento II y III del hígado. Posible adenoma de 1 cm en suprarrenal izquierda. Lesiones osteolíticas de reciente aparición en L1 y T6. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 183. Creatinina (mg/dL); 0.55. CEA (Normal <4): 14. Regresa en 28/04/2015. En 16/04/2015 Se le practicó metastasectomía hepática de segmento II y III por adenocarcinoma metastásico de 3.5 x 3 cm, con márgenes (X). Con excelente recuperación del dolor. Leucocitos (k/mm3): 8. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 192. Creatinina (mg/dL); 0.58. CEA (Normal <4): 9. En 26/03/2015 KRAS extendido: NO mutado (X).
Se siente bien. Totalmente recuperada de la cirugía.
El examen físico: Presión arterial 160 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 46 kg. Talla: 161 cm.
MUJER QUE A SUS 69 AÑOS DE EDAD SE LE DIAGNOSTICA UN ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO DE RECTO - A 10 CM DEL ANO - EN 03/04/2013. SE ESTADIFICA CLÍNICAMENTE COMO cT4a cN1b cM0 - ESTADÍO IIIB. INICIÓ QUIMIORRADIOTERAPIA CON CAPECITABINE EN 16/05/2013. TERMINÓ QUIMIORRADIACIÓN EN 26/06/2013. RESECCIÓN ANTERIOR BAJA EN 23/09/2013 (CON COLOSTOMÍA TEMPORAL). CON RESPUESTA COMPLETA ypT0 ypN0 (0 DE 7) - ESTADÍO yp0. INICIÓ FLUORURACILO + FOLINATO DE CALCIO EN 27/11/2013. TERMINÓ TRATAMIENTO EN 06/05/2014. CON RECAÍDA EN HÍGADO, QUÍMICA Y, POSIBLEMENTE, EN COLUMNA DORSAL Y LUMBAR, EN 23/02/2015. CON METASTASECTOMÍA HEPÁTICA EN 16/04/2015, CON RESECCIÓN R0 (LESIÓN DE 3.5 CM). KRAS EXTENDIDO NO MUTADO:
Se discute en extenso. Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante con FULV por 6 meses. Tanto paciente como acompañantes aceptan. Se ordena el primer ciclo de tratamiento.
Paciente de 69 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia: con 8 meses de sangrado, consultó a medicina interna, y se le hizo una colonoscopia que fue negativa - en 09/2012. Continuó con sangrado y escuchó un programa radial que habló de colonoscopias y cáncer de colon. Consultó al Dr. X quien ya la había intervenido en el pasado para su tiroides. En 21/03/2013 colonoscopia (X) A los 10cms de la línea pectínea se observa una lesión mamelonada que compromete más del 25% de la circunferencia rectal, exofitica de unos 5cms de longitud, ulcerada. Se toman biopsias. No hay hemorroides internas a la retrovisión de la región anal. Diverticulosis no complicada del colon descendente y colon sigmoides. 27/03/2013 tac de tórax y abdomen contrastada (X) Engrosamiento de la pared anterolateral del recto de aspecto neoplásico. Tiene ligero aumento de la densidad de la grasa adyacente que sugiere compromiso por contigüidad. También hay pequeños ganglios en el meso del sigmoides que sugiere un compromiso ganglionar local. Sin embargo no hay adenopatías en las fosas isquiorrectales, en las cadenas iliacas ni inguinales. No hay signos de obstrucción intestinal ni implantes neoplásicos en el mesenterio ni en el periotoneo. 03/04/2013 reporte de patología (X) Quedan representados fragmentos de mucosa infiltrada por neoplasia maligna de estirpe epitelial constituida por células grandes con núcleos hipercromáticos y citoplasma amplio eosinofilo. Las células se disponen formando estructuras tubulares moderadamente definidas y se encuentran dentro de un estroma desmoplásico. ADENOCARCINOMA INVASOR DE TIPO INTESTINAL MODERADAMENTE DIFERENCIADO. 22/03/3013 le realizan biopsia de tiroides. 03/04/2013 reporte de patología (X) Muestra con celularidad moderada. Predominio de microcalcificaciones sobre microfolículos. Coloide en cantidad moderada. Presencia de moderada cantidad de linfocitos maduros. Escasos macrófagos. Fondo hemorrágico. No se encuentran papilas ni inclusiones intranucleares. La muestra es compatible con nódulos de bocio. Se debe hacer correlación con la historia clínica. Se clasifica clínicamente como cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB. Regresa en 21/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Quimio - radioterapia (con Capecitabina). Inicia en fecha: 16/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.82. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 214. Creatinina (mg/dL); 0.52. CEA (Normal <4): 2.39. Regresa en 25/06/2013. Termina la quimiorradiación en 26/06/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 36.8. Plaquetas (k/mm3): 152. Regresa en 23/11/2013. En 23/09/2013 Resección anterior baja y anexohisterectomía con colostomía temporal (X). En 23/09/2013 Patología: NEGATIVA para malignidad en recto, ni en los ganglios linfáticos (X). Regresa en 19/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FULV (Quásar). Inicia en fecha: 27/11/2013. Regresa en 07/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 23/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.8. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 225. Creatinina (mg/dL); 0.54. CEA (Normal <4): 1.51. Regresa en 06/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 21/01/2014. Leucocitos (k/mm3): ´3.85. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 217. Creatinina (mg/dL); 0.56. CEA (Normal <4): 1.66. Regresa en 13/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 20/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.76. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 199. Creatinina (mg/dL); 0.55. CEA (Normal <4): 1.71. Regresa en 22/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 20/03/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.7k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 284k/mm3. Creatinina: 0.53mg/dl. CEA (Normal <4): 2.1. Regresa en 27/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 22/04/2014. Último ciclo. Leucocitos (k/mm3): 3.85. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 182. Creatinina (mg/dL); 0.5. TSH (U/L): 2.32. CEA (Normal <4): 2.4. Glicemia (mg/dL): 91. Regresa en 25/09/2014. En 25/08/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: imagen nodular en istmo tiroideo de 39 mm, se recomienda ecografía. No evidencia de metástasis. Leve infiltración grasa hepática. (Claudia Patricia Zuluaga). Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 212. Creatinina (mg/dL); 0.5. CEA (Normal <4): 5.1. En 29/05/2014 Colonoscopia: negativo para malignidad. Regresa en 12/02/2015. CEA (Normal <4): 12. Regresa en 03/03/2015. En 23/02/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: nódulo tiroideo de 27 mm, estable. Estabilidad de los nodulos apicales pulmonares de 3 mm. Lesión de 21 mm en el segmento II y III del hígado. Posible adenoma de 1 cm en suprarrenal izquierda. Lesiones osteolíticas de reciente aparición en L1 y T6. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 183. Creatinina (mg/dL); 0.55. CEA (Normal <4): 14. Regresa en 28/04/2015. En 16/04/2015 Se le practicó metastasectomía hepática de segmento II y III por adenocarcinoma metastásico de 3.5 x 3 cm, con márgenes (X). Con excelente recuperación del dolor. Leucocitos (k/mm3): 8. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 192. Creatinina (mg/dL); 0.58. CEA (Normal <4): 9. En 26/03/2015 KRAS extendido: NO mutado (X).
Se siente bien. Totalmente recuperada de la cirugía.
El examen físico: Presión arterial 160 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 46 kg. Talla: 161 cm.
MUJER QUE A SUS 69 AÑOS DE EDAD SE LE DIAGNOSTICA UN ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO DE RECTO - A 10 CM DEL ANO - EN 03/04/2013. SE ESTADIFICA CLÍNICAMENTE COMO cT4a cN1b cM0 - ESTADÍO IIIB. INICIÓ QUIMIORRADIOTERAPIA CON CAPECITABINE EN 16/05/2013. TERMINÓ QUIMIORRADIACIÓN EN 26/06/2013. RESECCIÓN ANTERIOR BAJA EN 23/09/2013 (CON COLOSTOMÍA TEMPORAL). CON RESPUESTA COMPLETA ypT0 ypN0 (0 DE 7) - ESTADÍO yp0. INICIÓ FLUORURACILO + FOLINATO DE CALCIO EN 27/11/2013. TERMINÓ TRATAMIENTO EN 06/05/2014. CON RECAÍDA EN HÍGADO, QUÍMICA Y, POSIBLEMENTE, EN COLUMNA DORSAL Y LUMBAR, EN 23/02/2015. CON METASTASECTOMÍA HEPÁTICA EN 16/04/2015, CON RESECCIÓN R0 (LESIÓN DE 3.5 CM). KRAS EXTENDIDO NO MUTADO:
Se discute en extenso. Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante con FULV por 6 meses. Tanto paciente como acompañantes aceptan. Se ordena el primer ciclo de tratamiento.
2015042801
Paciente de sexo femenino, que tiene 59 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Depresión tratada con lexapro. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 08/11/2014.
Paciente de 59 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 15/08/2014 ecografía mamaria (X.) En el cuadrante supero externo izquierdo en el eje de las 2, se visualiza nódulo de bordes irregulares, espiculado con calcificaciones ductales tenues en su interior que ecográficamente corresponde a una lesión sólida de bordes igualmente espiculados con reacción desmoplásica el cual mide 11 x 10mm. Lesión altamente sospechosa de malignidad, se sugiere estudio histológico mediante biopsia trucut ecodirigida. En el cuadrante inferointerno izquierdo, concordante con la alteración palpable y subyacente a cicatriz quirúrgica la cual es señalada con marca radio-opaca se aprecia asimetría que presenta áreas de contenido graso, calcificaciones de tipo distrófico de aspecto benigno, que se pone en contacto con la cubierta del implante y que ecográficamente se corresponde con dos pseudolesiones nodulares sólidas contiguas la una a la otra, de bordes lobulados con densidad que sugiere contenido graso y que miden 17 x 16mm y 20 x 22mm. Puede corresponder a focos de necrosis graso, sin embargo de realizarse igualmente biopsia. En 26/08/2014 le realizan biopsia (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 27/08/2014 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO A LAS 2 DEL RELOJ, COLA AXILAR – BIOPSIA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE PATARÓN CONVENCIONAL. GRADO NUCLEAR 2. En 27/08/2014 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO A LAS 6 DEL RELOJ - BIOPSIA: FIBROSIS. NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. REACCIÓN GIGANTO CELULAR DE TIPO CUERPO EXTRAÑO. En 29/08/2014 reporte de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: FOCALMENTE POSITIVOS (ALLRED 6). RECEPTORES DE PROGESTERONA: FUERTE Y DIFUSAMENTE POSITIVOS (ALLRED 7). Ki67: 8%. HER 2 NEU: POSITIVO (3+). Los hallazgos corresponden a ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, POSIBLEMENTE LUMINAL B. En 08/09/2014 tac de tórax contrastado (X) En la cola axilar de la mama derecha se observa imagen nodular, a criterio del médico tratante estudio complementario con ecografía. Implantes mamarios con lobulación de sus contornos lo cual sugiere encapsulamiento. No se observan adenopatías axilares. Estudio sin evidencia de patología primaria ó metastásica del tórax. En 11/09/2014 RM mama contrastada (X) Lesión nodular espiculada de cuadrante supero externo izquierdo por su diagnóstico reciente de carcinoma ductal infiltrante (BIRADS 6.) No hay evidencia de extensión regional linfática ó de metástasis a distancia. No hay signos de compromiso multifocal, multicéntrico ó de la mama contralateral. Implantes subpectorales sin signos de sufrimiento. En 12/09/2014 ecocardiografía (X.) Normal FE: 74%. En 10/10/2014 reporte de patología: GANGLIO CENTINELA: 1 de 17 niveles positivos para malignidad. Tamaño de la lesión metastásica 4mm. Extensión extracapsular. GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA CUADRANTECTOMÍA: TAMAÑO DEL ESPÉCIMEN: 7X4.5 X 3.5CMS. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE CON ÁREAS DE PATRÓN DE INFILTRACIÓN LOBULILLAR. TAMAÑO DEL TUMOR: 1.2 X 1X0.6CMS. LESIÓN ÚNICA. COMPONENTE IN SITU CRIBIFORME DEL 1%. AUSENCIA DE COMPROMISO LINFOVASCULAR. AUSENCIA DE COMPROMISO PERINEURAL. MÁRGENES QUIRÚRGICOS LIBRES DE LA LESIÓN, EL MÁS PRÓXIMO EL LATERAL A 0.8CMS Y LOS DEMÁS A MÁS DE 1CMS. Ordenan vaciamiento linfático axilar. En 30/10/2014 reporte de patología (X) VACIAMIENTO AXILAR NIVEL 1 y 2(18): los múltiples cortes estudiados no se observa compromiso tumoral. Sólo hay folículos linfoides con centro germinal activo y corona de linfocitos maduros en la periferia. Se observan además algunos histiocitos en los sinusoides. NEGATIVOS PARA MALIGNIDAD. VACIAMENTO AXILAR NIVEL 3: se observan dos ganglios libres de compromiso tumoral, con características similares a los descritos previamente. NEGATIVOS PARA MALIGNIDAD. Regresa en 13/01/2015. Termina radioterapia en 17/01/2015. Regresa en 24/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EC (Epirrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 04/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 40.4. Plaquetas (k/mm3): 398. Creatinina (mg/dL); 0.6. Regresa en 17/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 25/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.97. Hematocrito (%): 40.3. Plaquetas (k/mm3): 335. Creatinina (mg/dL); 0.71. Regresa en 07/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 19/03/2015 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.1k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 300k/mm3. Creatinina: 0.68mg/dl. Regresa en 28/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 08/04/2015.
Con náuseas, sin vómito. Astenia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 74 kg. Talla: 156 cm. Con excelente resultado cosmético en mama.
CARCINOMA DE MAMA ESTADÍO 1B, TRIPLE POSITIVO. TERMINÓ RADIOTERAPIA EN 17/01/2015. INICIÓ EPIRRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA EN 04/02/2015. RECIBIÓ CICLO NÚMERO 4 EN 08/04/2015:
1. Se explica la fase siguiente que incluye paclitaxel y trastuzumab. Se discuten los efectos secundarios.
2. Cita en 3 semanas. con hemograma.
Paciente de 59 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 15/08/2014 ecografía mamaria (X.) En el cuadrante supero externo izquierdo en el eje de las 2, se visualiza nódulo de bordes irregulares, espiculado con calcificaciones ductales tenues en su interior que ecográficamente corresponde a una lesión sólida de bordes igualmente espiculados con reacción desmoplásica el cual mide 11 x 10mm. Lesión altamente sospechosa de malignidad, se sugiere estudio histológico mediante biopsia trucut ecodirigida. En el cuadrante inferointerno izquierdo, concordante con la alteración palpable y subyacente a cicatriz quirúrgica la cual es señalada con marca radio-opaca se aprecia asimetría que presenta áreas de contenido graso, calcificaciones de tipo distrófico de aspecto benigno, que se pone en contacto con la cubierta del implante y que ecográficamente se corresponde con dos pseudolesiones nodulares sólidas contiguas la una a la otra, de bordes lobulados con densidad que sugiere contenido graso y que miden 17 x 16mm y 20 x 22mm. Puede corresponder a focos de necrosis graso, sin embargo de realizarse igualmente biopsia. En 26/08/2014 le realizan biopsia (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 27/08/2014 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO A LAS 2 DEL RELOJ, COLA AXILAR – BIOPSIA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE PATARÓN CONVENCIONAL. GRADO NUCLEAR 2. En 27/08/2014 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO A LAS 6 DEL RELOJ - BIOPSIA: FIBROSIS. NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. REACCIÓN GIGANTO CELULAR DE TIPO CUERPO EXTRAÑO. En 29/08/2014 reporte de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: FOCALMENTE POSITIVOS (ALLRED 6). RECEPTORES DE PROGESTERONA: FUERTE Y DIFUSAMENTE POSITIVOS (ALLRED 7). Ki67: 8%. HER 2 NEU: POSITIVO (3+). Los hallazgos corresponden a ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, POSIBLEMENTE LUMINAL B. En 08/09/2014 tac de tórax contrastado (X) En la cola axilar de la mama derecha se observa imagen nodular, a criterio del médico tratante estudio complementario con ecografía. Implantes mamarios con lobulación de sus contornos lo cual sugiere encapsulamiento. No se observan adenopatías axilares. Estudio sin evidencia de patología primaria ó metastásica del tórax. En 11/09/2014 RM mama contrastada (X) Lesión nodular espiculada de cuadrante supero externo izquierdo por su diagnóstico reciente de carcinoma ductal infiltrante (BIRADS 6.) No hay evidencia de extensión regional linfática ó de metástasis a distancia. No hay signos de compromiso multifocal, multicéntrico ó de la mama contralateral. Implantes subpectorales sin signos de sufrimiento. En 12/09/2014 ecocardiografía (X.) Normal FE: 74%. En 10/10/2014 reporte de patología: GANGLIO CENTINELA: 1 de 17 niveles positivos para malignidad. Tamaño de la lesión metastásica 4mm. Extensión extracapsular. GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA CUADRANTECTOMÍA: TAMAÑO DEL ESPÉCIMEN: 7X4.5 X 3.5CMS. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE CON ÁREAS DE PATRÓN DE INFILTRACIÓN LOBULILLAR. TAMAÑO DEL TUMOR: 1.2 X 1X0.6CMS. LESIÓN ÚNICA. COMPONENTE IN SITU CRIBIFORME DEL 1%. AUSENCIA DE COMPROMISO LINFOVASCULAR. AUSENCIA DE COMPROMISO PERINEURAL. MÁRGENES QUIRÚRGICOS LIBRES DE LA LESIÓN, EL MÁS PRÓXIMO EL LATERAL A 0.8CMS Y LOS DEMÁS A MÁS DE 1CMS. Ordenan vaciamiento linfático axilar. En 30/10/2014 reporte de patología (X) VACIAMIENTO AXILAR NIVEL 1 y 2(18): los múltiples cortes estudiados no se observa compromiso tumoral. Sólo hay folículos linfoides con centro germinal activo y corona de linfocitos maduros en la periferia. Se observan además algunos histiocitos en los sinusoides. NEGATIVOS PARA MALIGNIDAD. VACIAMENTO AXILAR NIVEL 3: se observan dos ganglios libres de compromiso tumoral, con características similares a los descritos previamente. NEGATIVOS PARA MALIGNIDAD. Regresa en 13/01/2015. Termina radioterapia en 17/01/2015. Regresa en 24/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EC (Epirrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 04/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 40.4. Plaquetas (k/mm3): 398. Creatinina (mg/dL); 0.6. Regresa en 17/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 25/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.97. Hematocrito (%): 40.3. Plaquetas (k/mm3): 335. Creatinina (mg/dL); 0.71. Regresa en 07/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 19/03/2015 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.1k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 300k/mm3. Creatinina: 0.68mg/dl. Regresa en 28/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 08/04/2015.
Con náuseas, sin vómito. Astenia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 74 kg. Talla: 156 cm. Con excelente resultado cosmético en mama.
CARCINOMA DE MAMA ESTADÍO 1B, TRIPLE POSITIVO. TERMINÓ RADIOTERAPIA EN 17/01/2015. INICIÓ EPIRRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA EN 04/02/2015. RECIBIÓ CICLO NÚMERO 4 EN 08/04/2015:
1. Se explica la fase siguiente que incluye paclitaxel y trastuzumab. Se discuten los efectos secundarios.
2. Cita en 3 semanas. con hemograma.
lunes, 27 de abril de 2015
2015042703
Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Vendedora. Natural de Pereira y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: ceftriaxona (anafilactoide). Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 27/04/2015.
Paciente femenina de 56 años, viuda, 2 hijos, residente en Medellín, con cuadro clínico de 4 meses de evolución de dolor pélvico izquierdo, astenia, adinamia, fiebre subjetiva anorexia y pérdida de peso subjetiva, consultó el 15/01/14 al Hospital la María donde realizan paraclínicos con Hb 9.3, Hto 26.9, Leucocitos: 16390 N: 87 %, TAC de abdomen (31/03/15): El hígado es de tamaño, forma y posición normales con contornos regulares y definidos sin observarse lesiones sólidas ni quísticas en su parénquima. La vesícula biliar esta distendida, sin engrosamiento de paredes ni lesiones en su luz. No hay dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. El páncreas es de aspecto normal, sin lesiones focales ni dilatación del ducto pancreático. Bazo de tamaño normal. la vena porta y las venas suprahepáticas están permeables. Las glándulas suprarrenales sin alteraciones. Ambos riñones son de forma, tamaño y posición normales. Vejiga parcialmente distendida, no se identifican cálculos en la topografía de los uréteres. útero en anteversión con presencia de DIU, se identifica lesión en la topografía anexial izquierda, quística con realce periférico del contraste, observándose aire en su interior con presencia de septos, con dimensiones de 115 x 89 x 97 mm, se asocia a cambios inflamatorios y estriación de la grasa en pelvis, con ligera ingurgitación de vasos del mesenterio y engrosamiento mural en asas del colon sigmoides por compromiso inflamatorio por extensión. Conclusión: Lesión en topografía anexial izquierda sugestiva de absceso tubo-ovárico. Ingresó a clínica SOMA el 04/04/2015, fue evaluada por ginecología, solicitó marcadores tumorales con AFP en 0.605 (0-7) y ca125:23.81 (0-35), antígeno carcinoembrionario 425.6, por lo tanto ordenó colonoscopia. Colonoscopia (06/04/2015 SOMA Dr Darío Sierra) a nivel del sigmoides a 20 cm del esfínter anal, se observa tumoración que ocupa toda la circunferencia con estenosis marcada que impide el paso del equipo, no observan divertículos, no se observa sangrado durante el examen, a nivel del recto se observa cordón hemorroidal interno a las 5 del reloj. Hb: 9.3, Hro: 26.9, Leucos: 8900 N: 77%, albúmina: 2.3, creatinina: 0.88. Reporte de patología (07/04/2015 SOMA Dr Germán Osorio) Colón sigmoides: Los fragmentos enviados están constituidos por mucosa colónica con infiltrado inflamatorio mononuclear en la lámina propia. En uno de los fragmentos se reconoce una estructura cribiforme conformada por glándulas adosadas íntimamente revestidas por epitelio cilíndrico estratificado con núcleos hipercromáticos. Se observan mitosis atípicas. El estroma interpuesto es laxo con infiltrado mixto. No se puede evaluar profundidad de infiltración. Conclusión: Colón sigmoides con adenocarcinoma bien diferenciado. Se llevó a colectomía parcial con colostomía el 09/04/2015 a cargo del Dr Jean Pierre Vergnaud, donde encontró gran lesión abscedada pélvica, adherida a vejiga, útero que envolvía uréter izquierdo, colon sigmoide, parte del recto superior, sin poderse identificar ovario izquierdo. Buena recuperación postquirúrgica, ACE postquirúrgico del 10/04/2015 en 166.32. Radfiografía de tórax (10/04/2015 SOMA con parénquima pulmonar sin lesiones, sin opacidades, sin evidencia de metástasis, presencia de neumoperitoneo residual postquirúrgico. Patología quirúrgica (X SOMA Dr Germán Osorio) Colon sigmoides: La arquitectura esta distorsionada por una neoplasia de estirpe epitelial que forma estructuras tubulares de variable forma y tamaño las cuales ulceran la mucosa e infiltran todo el espsor de la pared llegando a la serosa y grasa adyacente. Se reconocen múltiples siembras tumorales. Hay invasión perineural y vascular. Los márgenes de resección no presentan compromiso neoplásico. Sobre la serosa hay fibrina, detritus celulares y polimorfonucleares. En la grasa mesocólica se aíslan nueve ganglios, cinco de los cuales están comprometidos por la neoplasia. Utero / cérvix: Revestido por epitelio plano hiperplásico, endocérvix revestido por epitelio cilíndrico mucosecretor. Endometrio: De espesor delgado con escasas glándulas rectas revestidas por epitelio cilíndrico pseudoestratificado separadas por estroma fusocelular denso. Miometrio: Islotes de glándulas rodeadas por estroma endometrial. El anexo derecho con trompa uterina disminuida en su luz por fibrosis. Ovario: Con múltiples quistes de inclusión epitelial, hay calcificaciones Anexo izquierdo: Trompa uterina con fibrosis, ovario con quistes de inclusión epitelial. No hay compromiso neoplásico en este órgano. DIAGNÓSTICO: Colon sigmoides: Adenocarcinoma bien diferenciado grado 1, profundidad de la invasión: Todo el espsor de la pared hasta la grasa pericólica: Invasión vascular y perineural identificadas, bordes de resección distal y proximal sin compromiso. Ganglios peritumorales (9), compromiso por adenocarcinoma (5/9) otros hallazgos: peritonitis. Útero Cérvis: Inflamación crónica. Endometrio: Atrofia. Trompas uterinas: Fibrosis. Anexos: Quistes de inclusión epitelial.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 69 kg. Talla: 167 cm.BSA: 1,78 m2.
Análisis: Paciente femenina de 56 años con adenocarcinoma de colon sigmoides grado I T4a N2a M0 estadío IIIC, se le practicó hemicolectomía izquierda con anexo-histerectomía el 09/04/2015, ACE preoperatorio en 425, postoperatorio en 166:
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia adyuvante. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia FOLFOX por 6 meses (12 infusiones cada 15 días).
Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante con FOLFOX. Se recomienda tratamiento con: OXALIPLATINO. Este medicamento(s) no está(n) incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS) pero su uso es esencial para la vida y la salud del paciente pues ha(n) demostrado aumentar la cantidad de vida y la calidad de vida en pacientes con esta enfermedad. Los medicamentos del POS no se pueden utilizar porque: No existen alternativas en el POS. Los medicamentos que están en el POS también hay que utilizarlos en esta estrategia de manejo (Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al; Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC) Investigators. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med. 2004 Jun 3;350(23):2343-51)
Se le explica: "Los estudios han demostrado en forma incontrovertible que el riesgo de que la enfermedad regrese disminuye si se hace tratamiento con quimioterapia después de la cirugía. Este beneficio se ha observado hasta en aquellos pacientes que tienen una enfermedad que ha sido extirpada en toda la extensión visible por el cirujano. En algunos pacientes, la enfermedad se ha diseminado más allá del área de la cirugía. Dicha diseminación puede no ser detectada por ningún examen antes de la cirugía. El tratamiento con quimioterapia después de la cirugía busca erradicar estos focos no visibles que no son extirpables con la cirugía y aumentar los chances de curar la enfermedad. Muchos estudios han mostrado un incremento de aproximadamente el 20% en la probabilidad de curación de su enfermedad cuando se adiciona quimioterapia después de la cirugía. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunos pacientes tienen enfermedades graves o son demasiado ancianos para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estos pacientes pueden ser mayores que los beneficios potenciales. En otros pacientes no se recomienda la quimioterapia porque la enfermedad es tan pequeña que los chances de que regrese son muy bajos. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías una o más veces (usualmente en 5 días consecutivos) en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 4-5 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de unos 6 meses. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: diarrea, úlceras (llagas) en la boca, disminución de las defensas (neutropenia), náuseas, lagrimeo, enrojecimiento y dolor de las palmas y plantas (sindrome mano-pie). Otros efectos más raros son reacciones durante la administración de los medicamentos, vómito, caida del cabello (temporal), diarrea con sangre, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, entre otras. Algunas de las toxicidades más serias incluyen infecciones y toxicidad grande al intestino que obliguen a la hospitalización, toxicidad al sistema nervioso central, isquemia al corazón. Estas son raras. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/500 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarle a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada al paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte del paciente."
La toxicidad del Folfox es: Neuropatía periférica 92% (Grado 3: 12.4%), Neutropenia 78.9% (Grado 3 o 4: 40%), trombocitopenia 77.4% (Grado 3: 1.5%), Anemia 75% (Grado 3 o 4: 0.8%), Náuseas 73% (Grado 3 o 4: 5%), Diarrea 56.3% (Grado 3 o 4: 11%), Vómito 47% (Grado 3 o 4: 5.8%), Estomatitis 41% (Grado 3: 2.7%), Alopecia 30%, Reacciones alérgicas 10% (Grado 3 o 4: 2.9%), Trombosis o flebitis 5.7% (Grado 3 o 4: 1.2%), Neutropenia febril 1.8%. La mortalidad por el esquema de tratamiento, se estima en menor del 1%.
Paciente femenina de 56 años, viuda, 2 hijos, residente en Medellín, con cuadro clínico de 4 meses de evolución de dolor pélvico izquierdo, astenia, adinamia, fiebre subjetiva anorexia y pérdida de peso subjetiva, consultó el 15/01/14 al Hospital la María donde realizan paraclínicos con Hb 9.3, Hto 26.9, Leucocitos: 16390 N: 87 %, TAC de abdomen (31/03/15): El hígado es de tamaño, forma y posición normales con contornos regulares y definidos sin observarse lesiones sólidas ni quísticas en su parénquima. La vesícula biliar esta distendida, sin engrosamiento de paredes ni lesiones en su luz. No hay dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. El páncreas es de aspecto normal, sin lesiones focales ni dilatación del ducto pancreático. Bazo de tamaño normal. la vena porta y las venas suprahepáticas están permeables. Las glándulas suprarrenales sin alteraciones. Ambos riñones son de forma, tamaño y posición normales. Vejiga parcialmente distendida, no se identifican cálculos en la topografía de los uréteres. útero en anteversión con presencia de DIU, se identifica lesión en la topografía anexial izquierda, quística con realce periférico del contraste, observándose aire en su interior con presencia de septos, con dimensiones de 115 x 89 x 97 mm, se asocia a cambios inflamatorios y estriación de la grasa en pelvis, con ligera ingurgitación de vasos del mesenterio y engrosamiento mural en asas del colon sigmoides por compromiso inflamatorio por extensión. Conclusión: Lesión en topografía anexial izquierda sugestiva de absceso tubo-ovárico. Ingresó a clínica SOMA el 04/04/2015, fue evaluada por ginecología, solicitó marcadores tumorales con AFP en 0.605 (0-7) y ca125:23.81 (0-35), antígeno carcinoembrionario 425.6, por lo tanto ordenó colonoscopia. Colonoscopia (06/04/2015 SOMA Dr Darío Sierra) a nivel del sigmoides a 20 cm del esfínter anal, se observa tumoración que ocupa toda la circunferencia con estenosis marcada que impide el paso del equipo, no observan divertículos, no se observa sangrado durante el examen, a nivel del recto se observa cordón hemorroidal interno a las 5 del reloj. Hb: 9.3, Hro: 26.9, Leucos: 8900 N: 77%, albúmina: 2.3, creatinina: 0.88. Reporte de patología (07/04/2015 SOMA Dr Germán Osorio) Colón sigmoides: Los fragmentos enviados están constituidos por mucosa colónica con infiltrado inflamatorio mononuclear en la lámina propia. En uno de los fragmentos se reconoce una estructura cribiforme conformada por glándulas adosadas íntimamente revestidas por epitelio cilíndrico estratificado con núcleos hipercromáticos. Se observan mitosis atípicas. El estroma interpuesto es laxo con infiltrado mixto. No se puede evaluar profundidad de infiltración. Conclusión: Colón sigmoides con adenocarcinoma bien diferenciado. Se llevó a colectomía parcial con colostomía el 09/04/2015 a cargo del Dr Jean Pierre Vergnaud, donde encontró gran lesión abscedada pélvica, adherida a vejiga, útero que envolvía uréter izquierdo, colon sigmoide, parte del recto superior, sin poderse identificar ovario izquierdo. Buena recuperación postquirúrgica, ACE postquirúrgico del 10/04/2015 en 166.32. Radfiografía de tórax (10/04/2015 SOMA con parénquima pulmonar sin lesiones, sin opacidades, sin evidencia de metástasis, presencia de neumoperitoneo residual postquirúrgico. Patología quirúrgica (X SOMA Dr Germán Osorio) Colon sigmoides: La arquitectura esta distorsionada por una neoplasia de estirpe epitelial que forma estructuras tubulares de variable forma y tamaño las cuales ulceran la mucosa e infiltran todo el espsor de la pared llegando a la serosa y grasa adyacente. Se reconocen múltiples siembras tumorales. Hay invasión perineural y vascular. Los márgenes de resección no presentan compromiso neoplásico. Sobre la serosa hay fibrina, detritus celulares y polimorfonucleares. En la grasa mesocólica se aíslan nueve ganglios, cinco de los cuales están comprometidos por la neoplasia. Utero / cérvix: Revestido por epitelio plano hiperplásico, endocérvix revestido por epitelio cilíndrico mucosecretor. Endometrio: De espesor delgado con escasas glándulas rectas revestidas por epitelio cilíndrico pseudoestratificado separadas por estroma fusocelular denso. Miometrio: Islotes de glándulas rodeadas por estroma endometrial. El anexo derecho con trompa uterina disminuida en su luz por fibrosis. Ovario: Con múltiples quistes de inclusión epitelial, hay calcificaciones Anexo izquierdo: Trompa uterina con fibrosis, ovario con quistes de inclusión epitelial. No hay compromiso neoplásico en este órgano. DIAGNÓSTICO: Colon sigmoides: Adenocarcinoma bien diferenciado grado 1, profundidad de la invasión: Todo el espsor de la pared hasta la grasa pericólica: Invasión vascular y perineural identificadas, bordes de resección distal y proximal sin compromiso. Ganglios peritumorales (9), compromiso por adenocarcinoma (5/9) otros hallazgos: peritonitis. Útero Cérvis: Inflamación crónica. Endometrio: Atrofia. Trompas uterinas: Fibrosis. Anexos: Quistes de inclusión epitelial.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 69 kg. Talla: 167 cm.BSA: 1,78 m2.
Análisis: Paciente femenina de 56 años con adenocarcinoma de colon sigmoides grado I T4a N2a M0 estadío IIIC, se le practicó hemicolectomía izquierda con anexo-histerectomía el 09/04/2015, ACE preoperatorio en 425, postoperatorio en 166:
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia adyuvante. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia FOLFOX por 6 meses (12 infusiones cada 15 días).
Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante con FOLFOX. Se recomienda tratamiento con: OXALIPLATINO. Este medicamento(s) no está(n) incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS) pero su uso es esencial para la vida y la salud del paciente pues ha(n) demostrado aumentar la cantidad de vida y la calidad de vida en pacientes con esta enfermedad. Los medicamentos del POS no se pueden utilizar porque: No existen alternativas en el POS. Los medicamentos que están en el POS también hay que utilizarlos en esta estrategia de manejo (Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al; Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC) Investigators. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med. 2004 Jun 3;350(23):2343-51)
Se le explica: "Los estudios han demostrado en forma incontrovertible que el riesgo de que la enfermedad regrese disminuye si se hace tratamiento con quimioterapia después de la cirugía. Este beneficio se ha observado hasta en aquellos pacientes que tienen una enfermedad que ha sido extirpada en toda la extensión visible por el cirujano. En algunos pacientes, la enfermedad se ha diseminado más allá del área de la cirugía. Dicha diseminación puede no ser detectada por ningún examen antes de la cirugía. El tratamiento con quimioterapia después de la cirugía busca erradicar estos focos no visibles que no son extirpables con la cirugía y aumentar los chances de curar la enfermedad. Muchos estudios han mostrado un incremento de aproximadamente el 20% en la probabilidad de curación de su enfermedad cuando se adiciona quimioterapia después de la cirugía. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunos pacientes tienen enfermedades graves o son demasiado ancianos para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estos pacientes pueden ser mayores que los beneficios potenciales. En otros pacientes no se recomienda la quimioterapia porque la enfermedad es tan pequeña que los chances de que regrese son muy bajos. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías una o más veces (usualmente en 5 días consecutivos) en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 4-5 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de unos 6 meses. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: diarrea, úlceras (llagas) en la boca, disminución de las defensas (neutropenia), náuseas, lagrimeo, enrojecimiento y dolor de las palmas y plantas (sindrome mano-pie). Otros efectos más raros son reacciones durante la administración de los medicamentos, vómito, caida del cabello (temporal), diarrea con sangre, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, entre otras. Algunas de las toxicidades más serias incluyen infecciones y toxicidad grande al intestino que obliguen a la hospitalización, toxicidad al sistema nervioso central, isquemia al corazón. Estas son raras. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/500 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarle a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada al paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte del paciente."
La toxicidad del Folfox es: Neuropatía periférica 92% (Grado 3: 12.4%), Neutropenia 78.9% (Grado 3 o 4: 40%), trombocitopenia 77.4% (Grado 3: 1.5%), Anemia 75% (Grado 3 o 4: 0.8%), Náuseas 73% (Grado 3 o 4: 5%), Diarrea 56.3% (Grado 3 o 4: 11%), Vómito 47% (Grado 3 o 4: 5.8%), Estomatitis 41% (Grado 3: 2.7%), Alopecia 30%, Reacciones alérgicas 10% (Grado 3 o 4: 2.9%), Trombosis o flebitis 5.7% (Grado 3 o 4: 1.2%), Neutropenia febril 1.8%. La mortalidad por el esquema de tratamiento, se estima en menor del 1%.
2015042702
Paciente de sexo masculino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: unión libre (X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: O. Varios. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por SuraEPS con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 27/04/2015.
Paciente de 63 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Evolución de dos meses de dolor rectal, constipación, sangrado anal, acompañado en la defecación, sin estreñimiento. En 13/11/2014 rectosigmoidoscopia (Dinámica – Dr. X) ANOSCOPIA: luego del esfínter anal se aprecia lesión nodular ulcerada que compromete el 30% de la circunferencia anal. Se toman biopsias para histología. No hay presencia de paquetes hemorroidales internos. Papilas anales normales. RECTOSIGMOIDOSCOPIA: se avanza el rectosigmoidoscopio hasta los 30cms, encontrando a 4 cms del reborde anal pólipo de 3mm el cual se reseca para histología. No se observan divertículos en el trayecto examinado. PÓLIPO RECTAL – RESECCIÓN. DESCARTAR CANCER ANAL. En 14/11/2014 reporte de patología (REF X – Laboratorio Echavarría – X) COLON: quedan representados fragmentos de mucosa colónica infiltrada por neoplasia maligna ulcerada de estirpe epitelial constituida por células con núcleos pleomorficos y citoplasma claro que forman túbulos o papilas rodeadas por lagos de mucina que infiltran hasta la muscular de la mucosa representada. MUCOSA DEL RECTO (BIOPSIA): ADENOCARCINOMA MUCINOSO. En 03/12/2014 tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. X) Hay engrosamiento de la pared posterolateral, izquierda en el recto la cual alcanza hasta 12mm demostrando algunos cambios de infiltración grasa de la pared que pueden sugerir cambios inflamatorios crónicos. La grasa perirrectal está bien definida sin signos de compromiso transmural y sin adenopatías adyacentes que sugieran compromiso local. No hay evidencia de obstrucción intestinal. No hay signos de compromiso metastasico en el abdomen. Infiltración grasa hepática. Hernia umbilical. Enfermedad degenerativa en la columna.
Con disquecia.
Sangrado rectal.
Ya fue evaluado por radioterapia, pendiente el TAC de simulación.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
OPINIÓN:
Varón que a sus 63 años se le establece el diagnóstico de adenocarcioma mucinoso de recto distal (4 cm del margen anal). La fecha del diagnóstico es 14/11/2014. Evaluado por vez primera por oncología en 27/04/2015, con lesión clínica T3N0M0 - Estadío IIA:
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia adyuvante. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Radioterapia con quimioterapia con Capecitabina. Cada 4 semanas por 2 ciclos. Posterior a la radioterapia, se continuará con quimioterapia adyuvante.
Se recomienda tratamiento con: CAPECITABINA. Este medicamento(s) no está(n) incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS) pero su uso es esencial para la vida y la salud del paciente pues ha(n) demostrado aumentar la cantidad de vida y la calidad de vida en pacientes con esta enfermedad. Los medicamentos para esta indicación en el POS son: Fluoruracilo. Los medicamentos del POS no se pueden utilizar porque: Se evita la infusión continua de 28 días, con su correspondiente uso de catheter central, infusores, hospitalización de 4 semanas, riesgo de infección asociada a catheter, riesgo de trombosis asociado a catheter. Todas las anteriores las tendría con el fluoruracilo, en tanto que con la capecitabina se obtiene la misma eficacia (o mayor), sin estas toxicidades.
Se le explica: "Los estudios han demostrado en forma incontrovertible que el riesgo de que la enfermedad regrese disminuye si se hace tratamiento con quimioterapia junto con radioterapia después de la cirugía. Muchos estudios han mostrado un incremento de aproximadamente el 20% en la probabilidad de curación de su enfermedad cuando se adiciona quimioterapia después de la cirugía. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunos pacientes tienen enfermedades graves o son demasiado ancianos para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estos pacientes pueden ser mayores que los beneficios potenciales. En otros pacientes no se recomienda la quimioterapia porque la enfermedad es tan pequeña que los chances de que regrese son muy bajos. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías una o más veces (usualmente en 5 días consecutivos) en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 4-5 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de unos 2 meses, pues se administra junto con la radioterapia. La radioterapia es una forma de tratamiento dirigida por el RADIOTERAPEUTA quien debe informarle de los efectos adversos, riesgos y toxicidades propios de esa forma de tratamiento. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: diarrea, úlceras (llagas) en la boca, disminución de las defensas (neutropenia), náuseas, lagrimeo, enrojecimiento y dolor de las palmas y plantas (sindrome mano-pie). Otros efectos más raros son reacciones durante la administración de los medicamentos, vómito, caida del cabello (temporal), diarrea con sangre, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, entre otras. Algunas de las toxicidades más serias incluyen infecciones y toxicidad grande al intestino que obliguen a la hospitalización, toxicidad al sistema nervioso central, isquemia al corazón. Estas son raras. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/500 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarle a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada al paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte del paciente."
Se le explican los efectos adversos más comunes: EFECTOS ADVERSOS CON EL REGIMEN CAPECITABINA SON: GASTROINTESTINALES: Diarrea (frecuente), mucositis (úlceras en la boca). Náuseas, vómito, dolor estomacal y gastritis (No muy comunes). EN LA SANGRE: Leucopenia (Disminución de las defensas), trombocitopenia (Propensión a sangrado) y anemia (Fatiga, fatiga, debilidad y palidez). Son más severos a los 7-14 días después de la infusión. CABELLO: Rara vez hay caída del cabello (Reversible). METABÓLICAS: Pérdida o ganancia de peso. CORAZÓN: [ RARAS PERO DELICADAS ]: Dolor de pecho (en pacientes con enfermedad coronariana)
Se cita a inducción a la quimioterapia para discusión de los aspectos relacionados con la toxicidad con mi asistente clínica.
Se solicita evaluación por RADIOTERAPIA.
Se ordena el primer ciclo.
Cita en 4 semanas con hemograma completo, y antígeno carcinoembrionario.
Paciente de 63 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Evolución de dos meses de dolor rectal, constipación, sangrado anal, acompañado en la defecación, sin estreñimiento. En 13/11/2014 rectosigmoidoscopia (Dinámica – Dr. X) ANOSCOPIA: luego del esfínter anal se aprecia lesión nodular ulcerada que compromete el 30% de la circunferencia anal. Se toman biopsias para histología. No hay presencia de paquetes hemorroidales internos. Papilas anales normales. RECTOSIGMOIDOSCOPIA: se avanza el rectosigmoidoscopio hasta los 30cms, encontrando a 4 cms del reborde anal pólipo de 3mm el cual se reseca para histología. No se observan divertículos en el trayecto examinado. PÓLIPO RECTAL – RESECCIÓN. DESCARTAR CANCER ANAL. En 14/11/2014 reporte de patología (REF X – Laboratorio Echavarría – X) COLON: quedan representados fragmentos de mucosa colónica infiltrada por neoplasia maligna ulcerada de estirpe epitelial constituida por células con núcleos pleomorficos y citoplasma claro que forman túbulos o papilas rodeadas por lagos de mucina que infiltran hasta la muscular de la mucosa representada. MUCOSA DEL RECTO (BIOPSIA): ADENOCARCINOMA MUCINOSO. En 03/12/2014 tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. X) Hay engrosamiento de la pared posterolateral, izquierda en el recto la cual alcanza hasta 12mm demostrando algunos cambios de infiltración grasa de la pared que pueden sugerir cambios inflamatorios crónicos. La grasa perirrectal está bien definida sin signos de compromiso transmural y sin adenopatías adyacentes que sugieran compromiso local. No hay evidencia de obstrucción intestinal. No hay signos de compromiso metastasico en el abdomen. Infiltración grasa hepática. Hernia umbilical. Enfermedad degenerativa en la columna.
Con disquecia.
Sangrado rectal.
Ya fue evaluado por radioterapia, pendiente el TAC de simulación.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
OPINIÓN:
Varón que a sus 63 años se le establece el diagnóstico de adenocarcioma mucinoso de recto distal (4 cm del margen anal). La fecha del diagnóstico es 14/11/2014. Evaluado por vez primera por oncología en 27/04/2015, con lesión clínica T3N0M0 - Estadío IIA:
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia adyuvante. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Radioterapia con quimioterapia con Capecitabina. Cada 4 semanas por 2 ciclos. Posterior a la radioterapia, se continuará con quimioterapia adyuvante.
Se recomienda tratamiento con: CAPECITABINA. Este medicamento(s) no está(n) incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS) pero su uso es esencial para la vida y la salud del paciente pues ha(n) demostrado aumentar la cantidad de vida y la calidad de vida en pacientes con esta enfermedad. Los medicamentos para esta indicación en el POS son: Fluoruracilo. Los medicamentos del POS no se pueden utilizar porque: Se evita la infusión continua de 28 días, con su correspondiente uso de catheter central, infusores, hospitalización de 4 semanas, riesgo de infección asociada a catheter, riesgo de trombosis asociado a catheter. Todas las anteriores las tendría con el fluoruracilo, en tanto que con la capecitabina se obtiene la misma eficacia (o mayor), sin estas toxicidades.
Se le explica: "Los estudios han demostrado en forma incontrovertible que el riesgo de que la enfermedad regrese disminuye si se hace tratamiento con quimioterapia junto con radioterapia después de la cirugía. Muchos estudios han mostrado un incremento de aproximadamente el 20% en la probabilidad de curación de su enfermedad cuando se adiciona quimioterapia después de la cirugía. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunos pacientes tienen enfermedades graves o son demasiado ancianos para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estos pacientes pueden ser mayores que los beneficios potenciales. En otros pacientes no se recomienda la quimioterapia porque la enfermedad es tan pequeña que los chances de que regrese son muy bajos. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías una o más veces (usualmente en 5 días consecutivos) en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 4-5 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de unos 2 meses, pues se administra junto con la radioterapia. La radioterapia es una forma de tratamiento dirigida por el RADIOTERAPEUTA quien debe informarle de los efectos adversos, riesgos y toxicidades propios de esa forma de tratamiento. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: diarrea, úlceras (llagas) en la boca, disminución de las defensas (neutropenia), náuseas, lagrimeo, enrojecimiento y dolor de las palmas y plantas (sindrome mano-pie). Otros efectos más raros son reacciones durante la administración de los medicamentos, vómito, caida del cabello (temporal), diarrea con sangre, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, entre otras. Algunas de las toxicidades más serias incluyen infecciones y toxicidad grande al intestino que obliguen a la hospitalización, toxicidad al sistema nervioso central, isquemia al corazón. Estas son raras. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/500 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarle a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada al paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte del paciente."
Se le explican los efectos adversos más comunes: EFECTOS ADVERSOS CON EL REGIMEN CAPECITABINA SON: GASTROINTESTINALES: Diarrea (frecuente), mucositis (úlceras en la boca). Náuseas, vómito, dolor estomacal y gastritis (No muy comunes). EN LA SANGRE: Leucopenia (Disminución de las defensas), trombocitopenia (Propensión a sangrado) y anemia (Fatiga, fatiga, debilidad y palidez). Son más severos a los 7-14 días después de la infusión. CABELLO: Rara vez hay caída del cabello (Reversible). METABÓLICAS: Pérdida o ganancia de peso. CORAZÓN: [ RARAS PERO DELICADAS ]: Dolor de pecho (en pacientes con enfermedad coronariana)
Se cita a inducción a la quimioterapia para discusión de los aspectos relacionados con la toxicidad con mi asistente clínica.
Se solicita evaluación por RADIOTERAPIA.
Se ordena el primer ciclo.
Cita en 4 semanas con hemograma completo, y antígeno carcinoembrionario.
2015042701
Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de caso. Natural y residente de: San Pedro. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Comfama con diagnóstico de Mieloma múltiple, evaluada por vez primera por mí en 27/04/2015.
Paciente de 56 años Natural y residente de San pedro de los Milagros, soltera, ama de casa, vive con 2 hijos, con antecedente personal de HTA. Presenta cuadro clínico de 3 meses de evolución de dolor en la cadera derecha que se ha intensificado, asociado a limitación para la movilidad y para realizar sus actividades, ha consultado en varias ocasiones, a mediados de marzo con aumento del dolor importante por lo cual consulta en su primer nivel toman Rx donde evidencian posible fractura por lo cual envían a HMFS donde es evaluada por ortopedia quien ordena TAC de columna lumbosacra (14/03/2015 HMFS Dr Jorge Aaron) con presencia de patrón permeativo con múltiples lesiones líticas que compromete cuerpos vertebrales de la totalidad de la columna lumbar y de cuerpos vertebrales torácicos bajos visualizados, cuerpos vertebrales sacros y elementos de arcos posteriores, fractura conminuta de platillo terminal vertebral superior de L4, con acuñamiento anterior de L4 y desplazamiento discreto de fragmentos secundarios, anterolistesis grado I de L4 L5, esclerosis sacroilíaca bilateral, protrusión discal difusa de L4-L5, L5-S1 sin evidencia de fenómenos compresivos sobre saco dural ni raíces nerviosas. Fue remitida a neurocirugía a la clínica SOMA donde fue evaluada por el Dr Jose Libardo Bastidas quien no indicó tratamiento por neurocirugía y solicitó valoración por oncología. Paraclínicos del 18/03/2015 con Hb 10.5, Hto 31.9%, Leucocitos 4600, Neutrofilos 39%, Linfocitos 58%, Plaquetas 179000, creatinina 1.04, BUN 13.54, Calcio: 9, calcio ionizado 1.24, Ac Urico: 5.07. Es evaluada por oncología con sospecha de mieloma múltiple, se solicita aspirado de médula ósea (19/03/2015 SOMA Dr Alberto Correa) con 97 % de plasmoblastos de morfología normal, prácticamente todas las series medulares están reemplazadas por células de la serie plasmocítica, conclusión: Mieloma múltiple. Biopsia de médula ósea (1, 20/03/2015 SOMA Dr Germán Osorio) con celularidad del 80%, presencia de múltiples células plasmocitoides mezcladas con las células hematopoyéticas, se solicita IHQ con ACL, CD38, cadenas kappa y lambda, MPO, CD34). Inmunohistoquímica (20/03/2015 SOMA Dr Germàn Osorio) con ACL positividad dispersa, CD38 positividad difusa, cadena kappa positiva, cadena lambda negativa, MPO positividad en células intercaladas, CD34 con positividad escasa en células dispersas. IG cuantitativas IgG 1208 (600 - 1500), IgM 8 (50 - 300) IgA 15 (50- 400), serie de radiografías de huesos largos sin evidencia de lesiones líticas por este método (SOMA). LDH 329, proteínas totales 6.4, albúmina 3.6, AST 48, ALT 58, Bilirrubina total: 0.39, directa 0.18, indirecta 0.21, TP 12.8, TPT 26, Fosfatasa alcalina 79. Inicio de quimioterapia con CyBorD (Ciclofosfamida + bortezomib + prednisona + ácido zoledrónico) el 24/03/2015. Electroforesis de proteínas en suero (19/03/2015 Laboratorio Echavarria) con pico monoclonal en región gamma, porción gamma de 18.6%, 1.4 gr/dl, albúmina 4.3. Inmunofijación en suero (25/03/2015 Labco NOUS) con paraproteinemia IgG kappa. Cadenas ligeras en suero (26/03/2015 Clínica Colsanitas) kappa 4.17 g/Lt (1.38 – 3.75) Lambda 0.24 (0.93 – 2.42) Relación kappa/lambda 17.38 (0.26 – 1.65), electroforesis de proteínas en orina (21/03/2015 Laboratorio Echavarria) No se observan bandas monoclonales ni proteínas, por lo que no existen curvas para graficar. B2 microglobulina (26/03/2015 Labco NOUS) 2.9 ug/mL. Presentó celulitis en región costal izquierda, recibió 7 días de cefalotina.
Edad: 56 kg Peso: 61 kg Talla: 1.61 SCT: 1.6 m2 Creat: 1.05 (GFR: 57.62 ml/min)
Análisis: Paciente de 56 años con mieloma múltiple IgG kappa Salmon Durie IIA, ISS estadío I con compromiso de 97% de plasmoblastos en médula ósea con múltiples lesiones líticas vertebrales con fractura de L4, sin anemia, falla renal ni hipercalcemia. Inició quimioterapia con CyBorD + ácido zoledrónico el 24/03/2015.
Con buena respuesta clínica. Se discute en extenso. Se explica la naturaleza del tratamiento; cómo la intención es paliativa. Se explican las diferentes fases del tratamiento que incluyen una inducción, una quimioterapia con melfalán de altas dosis con trasplante de células madres hematopoyéticas, seguido por una fase de mantenimiento. Se explican los efectos secundarios: mielosupresión, neuropatía periférica, diarrea, inmunosupresión, diabetes, aumento de peso, hirsutismo, disfunción renal. Se explica que la mortalidad asociada a la quimioterapia de inducción es del 1%, y la asociada a la quimioterapia de altas dosis es de 2-3%. La paciente y su acompañante aceptan.
Paciente de 56 años Natural y residente de San pedro de los Milagros, soltera, ama de casa, vive con 2 hijos, con antecedente personal de HTA. Presenta cuadro clínico de 3 meses de evolución de dolor en la cadera derecha que se ha intensificado, asociado a limitación para la movilidad y para realizar sus actividades, ha consultado en varias ocasiones, a mediados de marzo con aumento del dolor importante por lo cual consulta en su primer nivel toman Rx donde evidencian posible fractura por lo cual envían a HMFS donde es evaluada por ortopedia quien ordena TAC de columna lumbosacra (14/03/2015 HMFS Dr Jorge Aaron) con presencia de patrón permeativo con múltiples lesiones líticas que compromete cuerpos vertebrales de la totalidad de la columna lumbar y de cuerpos vertebrales torácicos bajos visualizados, cuerpos vertebrales sacros y elementos de arcos posteriores, fractura conminuta de platillo terminal vertebral superior de L4, con acuñamiento anterior de L4 y desplazamiento discreto de fragmentos secundarios, anterolistesis grado I de L4 L5, esclerosis sacroilíaca bilateral, protrusión discal difusa de L4-L5, L5-S1 sin evidencia de fenómenos compresivos sobre saco dural ni raíces nerviosas. Fue remitida a neurocirugía a la clínica SOMA donde fue evaluada por el Dr Jose Libardo Bastidas quien no indicó tratamiento por neurocirugía y solicitó valoración por oncología. Paraclínicos del 18/03/2015 con Hb 10.5, Hto 31.9%, Leucocitos 4600, Neutrofilos 39%, Linfocitos 58%, Plaquetas 179000, creatinina 1.04, BUN 13.54, Calcio: 9, calcio ionizado 1.24, Ac Urico: 5.07. Es evaluada por oncología con sospecha de mieloma múltiple, se solicita aspirado de médula ósea (19/03/2015 SOMA Dr Alberto Correa) con 97 % de plasmoblastos de morfología normal, prácticamente todas las series medulares están reemplazadas por células de la serie plasmocítica, conclusión: Mieloma múltiple. Biopsia de médula ósea (1, 20/03/2015 SOMA Dr Germán Osorio) con celularidad del 80%, presencia de múltiples células plasmocitoides mezcladas con las células hematopoyéticas, se solicita IHQ con ACL, CD38, cadenas kappa y lambda, MPO, CD34). Inmunohistoquímica (20/03/2015 SOMA Dr Germàn Osorio) con ACL positividad dispersa, CD38 positividad difusa, cadena kappa positiva, cadena lambda negativa, MPO positividad en células intercaladas, CD34 con positividad escasa en células dispersas. IG cuantitativas IgG 1208 (600 - 1500), IgM 8 (50 - 300) IgA 15 (50- 400), serie de radiografías de huesos largos sin evidencia de lesiones líticas por este método (SOMA). LDH 329, proteínas totales 6.4, albúmina 3.6, AST 48, ALT 58, Bilirrubina total: 0.39, directa 0.18, indirecta 0.21, TP 12.8, TPT 26, Fosfatasa alcalina 79. Inicio de quimioterapia con CyBorD (Ciclofosfamida + bortezomib + prednisona + ácido zoledrónico) el 24/03/2015. Electroforesis de proteínas en suero (19/03/2015 Laboratorio Echavarria) con pico monoclonal en región gamma, porción gamma de 18.6%, 1.4 gr/dl, albúmina 4.3. Inmunofijación en suero (25/03/2015 Labco NOUS) con paraproteinemia IgG kappa. Cadenas ligeras en suero (26/03/2015 Clínica Colsanitas) kappa 4.17 g/Lt (1.38 – 3.75) Lambda 0.24 (0.93 – 2.42) Relación kappa/lambda 17.38 (0.26 – 1.65), electroforesis de proteínas en orina (21/03/2015 Laboratorio Echavarria) No se observan bandas monoclonales ni proteínas, por lo que no existen curvas para graficar. B2 microglobulina (26/03/2015 Labco NOUS) 2.9 ug/mL. Presentó celulitis en región costal izquierda, recibió 7 días de cefalotina.
Edad: 56 kg Peso: 61 kg Talla: 1.61 SCT: 1.6 m2 Creat: 1.05 (GFR: 57.62 ml/min)
Análisis: Paciente de 56 años con mieloma múltiple IgG kappa Salmon Durie IIA, ISS estadío I con compromiso de 97% de plasmoblastos en médula ósea con múltiples lesiones líticas vertebrales con fractura de L4, sin anemia, falla renal ni hipercalcemia. Inició quimioterapia con CyBorD + ácido zoledrónico el 24/03/2015.
Con buena respuesta clínica. Se discute en extenso. Se explica la naturaleza del tratamiento; cómo la intención es paliativa. Se explican las diferentes fases del tratamiento que incluyen una inducción, una quimioterapia con melfalán de altas dosis con trasplante de células madres hematopoyéticas, seguido por una fase de mantenimiento. Se explican los efectos secundarios: mielosupresión, neuropatía periférica, diarrea, inmunosupresión, diabetes, aumento de peso, hirsutismo, disfunción renal. Se explica que la mortalidad asociada a la quimioterapia de inducción es del 1%, y la asociada a la quimioterapia de altas dosis es de 2-3%. La paciente y su acompañante aceptan.
miércoles, 15 de abril de 2015
2015041502
Paciente de sexo femenino, que tiene 69 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionada. Natural de Entrerríos y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por SuraEPS con diagnóstico de Carcinoma de recto (vs canal anal), evaluada por vez primera por mí en 15/04/2015.
Paciente de 68 años de edad remitida por el Dr. X, con la siguiente historia:
Con sensación de masa pélvica y constipación desde 12/2014.
En 30/01/2015 Tac de abdomen contrastado (X) En topografía del colon sigmoides, aspecto distal, se observa masa sólida de realce heterogéneo, la cual mide aproximadamente 5 x 5cm, con alteración de la grasa mesentérica adyacente y adenomegalia única heterogénea, la cual mide 13 x 15.7mm, no se identifican signos obstructivos proximales. En 14/02/2015 colonoscopia (X) COLONOSCOPIA: se avanza equipo hasta la válvula ileocecal encontrando esta normal al igual que: ciego, colon ascendente, transverso, descendente y sigmoides. A nivel de unión rectosigmoidea se encuentra lesión compromiso expansivo extraluminal sin horadar mucosa de consistencia pétrea y de unos 5cms de longitud. En 25/02/2015 realizan procedimiento. En 03/03/2015 Tac pélvico (X) Hay una masa sólida, de menor coeficiente de atenuación central por necrosis que mide 60 x 40mm, localizada aproximadamente a 13cm de la unión ano-rectal y aproximadamente a 20mm del promontorio sacro. Parece originarse en la pared del sigmoides y tiene vascularización en su interior. Tiene franco aspecto neoplásico. Pudiera realizarse biopsia percutánea con guía tomográfica o vía colonoscopia. En 04/03/2015 reporte de patología (X) Canal anal, resección transanal de espesor completo: carcinoma escamocelular bien diferenciado. Tamaño de la lesión: aproximadamente 3 x 2.5cms. Extensión del tumor: el tumor se extiende hasta el tejido graso subseroso. Márgenes de resección: Margen de resección lateral derecho, lateral izquierdo, anal y profundo: positivos. Margen proximal: negativo a 0.5cms. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. En 10/03/2015 le realizan cirugía por el Dr. X. En 24/03/2015 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN: COLON SIGMOIDES. PROCEDIMIENTO: SIGMOIDECTOMÍA. LOCALIZACIÓN DEL TUMOR: COLON SIGMOIDES. TAMAÑO DEL TUMOR: 5 X 3CMS. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. PERFORACIÓN MACROSCÓPICA: SE RECONOCE PERFORACIÓN MACROSCÓPICA DE BORDES NITIDOS, NO SE IDENTIFICAN PERFORACIONES DE ASPECTO TUMORAL. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA ESCAMOCELULAR QUERATINIZANTE (BIEN DIFERENCIADO). EXTENSIÓN MICROSCÓPICA DEL TUMOR: EL TUMOR ATRAVIESA LA MUSCULAR PROPIA Y SE EXTIENDE AL TEJIDO ADIPOSO SUBSEROSO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN PROXIMAL: NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA, A MÁS DE 3CMS. MARGEN DISTAL: NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA A MÁS DE 3CMS. MARGEN RADIAL: POSITIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. DEPÓSITOS TUMORALES (EXTENSIÓN EXTRAMURAL DISCONTINUA): NO SE IDENTIFICA. GANGLIOS LINFÁTICOS: 0/12 (BENIGNOS). OTROS HALLAZGOS: DONA DISTAL: FRAGMENTOS DE MUCOSA COLÓNICA DENTRO DE LÍMITES HISTOLÓGICOS NORMALES. ESTADÍAJE PATOLÓGIGO: pT3, pN0.
Me explica el Dr. X que se trata de una carcinoma de canal anal con diseminación mesorrectal que explica la masa extrínseca que comprime el recto. Durante la resección quirúrgica se encontró que había extensión locorregional hasta la pared del sacro. Se le deja ileostomía protectiva. Fue evaluada por X en Clinac y está programada para la simulación en 2 días. El plan es administrar el tratamiento postoperatorio, y considerar cierre de ileostomía posteriormente.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Amigdalectomía y tubectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de mama y cáncer de próstata
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 45 kg. Talla: 156 cm.BSA: 1,41 m2. BMI: 18,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 51kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Con ileostomía. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer que a sus 69 años se le establece un carcinoma escamocelular de recto y ano (con diseminación mesorrectal) a quien se le practicó una proctectomía ultrabaja con ileostomía en 10/03/2015, con resección R1. Se clasificó como un pT3 cN0 cM0 - Estadío II:
Se discute en extenso con el paciente y su acompañante.
Se considera que el/la paciente es candidato(a) a quimiorradioterapia con la intención curativa.
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimiorradioterapia con Mitomicina y Capecitabina.
La mitomicina se debe utilizar pese a que no está en el POS porque su uso ha aumentado la supervivencia en pacientes con carcinoma escamocelular de ano. La capecitabina oral se debe utilizar en vez del fluoruracilo del POS porque con ésta se obtiene el mismo beneficio antitumoral, y se evita la inserción del catheter tipo PICC con los riesgos de trombosis, sangrado, e infección asociados al mismo.
Su médico le ha explicado que la forma de tratamiento principal para su enfermedad es la combinación de quimioterapia con radioterapia. La cirugía no se recomienda como forma principal de tratamiento porque la extirpación de toda la enfermedad causaría unos efectos indeseables toda vez que se perdería la función del esfínter anal. Por ello no se recomienda. En forma similar, la mayoría de los médicos consideramos que la radioterapia es insuficiente como forma de tratamiento único para su enfermedad pues el control de la enfermedad es menor que la obtenida con la terapia combinada. Los estudios científicos han demostrado que el uso de quimioterapia combinada con la radioterapia es la estrategia con más chances de curación para su enfermedad. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunos pacientes tienen enfermedades graves o están demasiado debilitados para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estos pacientes son prohibitivos. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda.Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías, una o más veces en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite a las 4 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, y varía según su respuesta y tolerancia. La quimioterapia es uno de los componentes del tratamiento. El otro compornente es la radioterapia. La coordinación de ambos tratamientos es esencial para el control exitoso de la enfermedad. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: reacciones durante la administración de los medicamentos, náuseas, vómito, caida del cabello (temporal), úlceras (llagas) en la boca, diarrea acuosa o con sangre, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, alteraciones menstruales, infertilidad transitoria o permanente, daños en el riñón, pérdida del potasio y otros electrolitos, problemas con la audición y otras toxicidades neurológicas, entre otras. A veces la toxicidad del tratamiento obliga a una hospitalización. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 2 de 100 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarle a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada al paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte del paciente.
Se le explican las complicaciones agudas del tratamiento que incluyen diarrea, úlceras en la boca y ano, enrojecimiento y descamación, mielosupresión. Hay complicaciones raras como el sindrome hemolítico - urémico. La muerte como resultado del tratamiento está en el orden del 1-2 por 1000.
Cita en 4 semanas con hemograma, con diferencial y plaquetas, creatinina.
Paciente de 68 años de edad remitida por el Dr. X, con la siguiente historia:
Con sensación de masa pélvica y constipación desde 12/2014.
En 30/01/2015 Tac de abdomen contrastado (X) En topografía del colon sigmoides, aspecto distal, se observa masa sólida de realce heterogéneo, la cual mide aproximadamente 5 x 5cm, con alteración de la grasa mesentérica adyacente y adenomegalia única heterogénea, la cual mide 13 x 15.7mm, no se identifican signos obstructivos proximales. En 14/02/2015 colonoscopia (X) COLONOSCOPIA: se avanza equipo hasta la válvula ileocecal encontrando esta normal al igual que: ciego, colon ascendente, transverso, descendente y sigmoides. A nivel de unión rectosigmoidea se encuentra lesión compromiso expansivo extraluminal sin horadar mucosa de consistencia pétrea y de unos 5cms de longitud. En 25/02/2015 realizan procedimiento. En 03/03/2015 Tac pélvico (X) Hay una masa sólida, de menor coeficiente de atenuación central por necrosis que mide 60 x 40mm, localizada aproximadamente a 13cm de la unión ano-rectal y aproximadamente a 20mm del promontorio sacro. Parece originarse en la pared del sigmoides y tiene vascularización en su interior. Tiene franco aspecto neoplásico. Pudiera realizarse biopsia percutánea con guía tomográfica o vía colonoscopia. En 04/03/2015 reporte de patología (X) Canal anal, resección transanal de espesor completo: carcinoma escamocelular bien diferenciado. Tamaño de la lesión: aproximadamente 3 x 2.5cms. Extensión del tumor: el tumor se extiende hasta el tejido graso subseroso. Márgenes de resección: Margen de resección lateral derecho, lateral izquierdo, anal y profundo: positivos. Margen proximal: negativo a 0.5cms. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. En 10/03/2015 le realizan cirugía por el Dr. X. En 24/03/2015 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN: COLON SIGMOIDES. PROCEDIMIENTO: SIGMOIDECTOMÍA. LOCALIZACIÓN DEL TUMOR: COLON SIGMOIDES. TAMAÑO DEL TUMOR: 5 X 3CMS. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. PERFORACIÓN MACROSCÓPICA: SE RECONOCE PERFORACIÓN MACROSCÓPICA DE BORDES NITIDOS, NO SE IDENTIFICAN PERFORACIONES DE ASPECTO TUMORAL. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA ESCAMOCELULAR QUERATINIZANTE (BIEN DIFERENCIADO). EXTENSIÓN MICROSCÓPICA DEL TUMOR: EL TUMOR ATRAVIESA LA MUSCULAR PROPIA Y SE EXTIENDE AL TEJIDO ADIPOSO SUBSEROSO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN PROXIMAL: NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA, A MÁS DE 3CMS. MARGEN DISTAL: NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA A MÁS DE 3CMS. MARGEN RADIAL: POSITIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. DEPÓSITOS TUMORALES (EXTENSIÓN EXTRAMURAL DISCONTINUA): NO SE IDENTIFICA. GANGLIOS LINFÁTICOS: 0/12 (BENIGNOS). OTROS HALLAZGOS: DONA DISTAL: FRAGMENTOS DE MUCOSA COLÓNICA DENTRO DE LÍMITES HISTOLÓGICOS NORMALES. ESTADÍAJE PATOLÓGIGO: pT3, pN0.
Me explica el Dr. X que se trata de una carcinoma de canal anal con diseminación mesorrectal que explica la masa extrínseca que comprime el recto. Durante la resección quirúrgica se encontró que había extensión locorregional hasta la pared del sacro. Se le deja ileostomía protectiva. Fue evaluada por X en Clinac y está programada para la simulación en 2 días. El plan es administrar el tratamiento postoperatorio, y considerar cierre de ileostomía posteriormente.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Amigdalectomía y tubectomía
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de mama y cáncer de próstata
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 45 kg. Talla: 156 cm.BSA: 1,41 m2. BMI: 18,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 51kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Con ileostomía. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer que a sus 69 años se le establece un carcinoma escamocelular de recto y ano (con diseminación mesorrectal) a quien se le practicó una proctectomía ultrabaja con ileostomía en 10/03/2015, con resección R1. Se clasificó como un pT3 cN0 cM0 - Estadío II:
Se discute en extenso con el paciente y su acompañante.
Se considera que el/la paciente es candidato(a) a quimiorradioterapia con la intención curativa.
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimiorradioterapia con Mitomicina y Capecitabina.
La mitomicina se debe utilizar pese a que no está en el POS porque su uso ha aumentado la supervivencia en pacientes con carcinoma escamocelular de ano. La capecitabina oral se debe utilizar en vez del fluoruracilo del POS porque con ésta se obtiene el mismo beneficio antitumoral, y se evita la inserción del catheter tipo PICC con los riesgos de trombosis, sangrado, e infección asociados al mismo.
Su médico le ha explicado que la forma de tratamiento principal para su enfermedad es la combinación de quimioterapia con radioterapia. La cirugía no se recomienda como forma principal de tratamiento porque la extirpación de toda la enfermedad causaría unos efectos indeseables toda vez que se perdería la función del esfínter anal. Por ello no se recomienda. En forma similar, la mayoría de los médicos consideramos que la radioterapia es insuficiente como forma de tratamiento único para su enfermedad pues el control de la enfermedad es menor que la obtenida con la terapia combinada. Los estudios científicos han demostrado que el uso de quimioterapia combinada con la radioterapia es la estrategia con más chances de curación para su enfermedad. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunos pacientes tienen enfermedades graves o están demasiado debilitados para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estos pacientes son prohibitivos. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda.Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías, una o más veces en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite a las 4 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, y varía según su respuesta y tolerancia. La quimioterapia es uno de los componentes del tratamiento. El otro compornente es la radioterapia. La coordinación de ambos tratamientos es esencial para el control exitoso de la enfermedad. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: reacciones durante la administración de los medicamentos, náuseas, vómito, caida del cabello (temporal), úlceras (llagas) en la boca, diarrea acuosa o con sangre, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, alteraciones menstruales, infertilidad transitoria o permanente, daños en el riñón, pérdida del potasio y otros electrolitos, problemas con la audición y otras toxicidades neurológicas, entre otras. A veces la toxicidad del tratamiento obliga a una hospitalización. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 2 de 100 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarle a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada al paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte del paciente.
Se le explican las complicaciones agudas del tratamiento que incluyen diarrea, úlceras en la boca y ano, enrojecimiento y descamación, mielosupresión. Hay complicaciones raras como el sindrome hemolítico - urémico. La muerte como resultado del tratamiento está en el orden del 1-2 por 1000.
Cita en 4 semanas con hemograma, con diferencial y plaquetas, creatinina.
2015041501
Paciente de sexo masculino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de Bogotá y residente en Medellín. Con historia de quistes renales bilaterales, hipertensión arterial, disfunción renal. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de células renales, evaluado por vez primera por mí en 15/04/2015.
Remitido por el Dr. X con la siguiente nota:
"14/04/2015 Primera valoracion por Radiocirugia Robótica Cyberknife. Paciente de 61 años, X. Con antecedente de quistes renales simples de 10 años de evolucion, cuadro hematuria macroscópica en junio 2014 se realiza estudios:
26/6/2014: URORNM: Multiples lesiones renales, la ppal de ellas es una lesion Bosniac 4 en el polo inferior del riñon derecho. Invade más allá de la fascia de gerota sin adenopatias. Otra lesion quistica multiseptada bosniak 3 en el polo superior riñon izq. Multiples quistes hemorragicos y quistes simples renales bilaterales. hemangioma hepático. Estudios de extension: 19/8/2014 TAC torax TACAR multiples imaeneges nodulares pulmonares menores 4mm. Por guias ACCP se recomienda seguimiento en 12meses.
25/8/2014 Nefrectomia radical con linfadenectomia abierta: reporte de patología: pT2bpNx Estadio II
riñon derecho: tamaño 11cm carcinoma renal de celulas claras con diferencicion sarcomatoide. 30%. clasificacion de Fuhrman: grado IV. intrarenal , sin IVL, Sin invasion a la grasa, margenes negativos, Vena renal libre.
15/8/2014 Gamagrafia renal: derecho: 40.7ml/min izq : 36.3ml/min. Depuracion creatinina: 80ml/min.
Enero 2015 creatinina: 1.6mg%."
La pregunta específica es si radiocirugía es superior a nefrectomía parcial. Tiene preocupación por el control de la enfermedad y la posibilidad de daño renal adicional.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer gástrico
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 81 kg. Talla: 175 cm.BSA: 1,97 m2. BMI: 26,4 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón de 61 años con carcinoma de células renales con 30% de diferenciación sarcomatoide bilateral tratado con nefrectomía derecha en 25/08/2014 en pT2b cN0 cM0 - Estadío II. El riñón izquierdo mide unos 6 cm y no ha sido tratado hasta 15/04/2015. Con disfunción renal moderada con creatinina de 1.6 mg/dL.
Se discute en extenso:
1. Considero que la radiocirugía es la que mejor chance tiene de controlar el tumor en el riñón izquierdo, sin daño sustancial de la función renal.
2. Se debe realizar re-estadificación porque había lesiones pulmonares subcentímetro en 08/2014.
3. Se considera la posibilidad de inhibidor de TKI antes de la radiocirugía, pero no hay evidencia de su beneficio en este escenario. Se discutirá con radiocirugía.
viernes, 10 de abril de 2015
2015041001
Paciente de sexo masculino, que tiene 59 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Contador. Natural de Medellín y residente en Envigado. Ssin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de amígdala, evaluado por vez primera por mí en 10/04/2015.
Paciente de 58 años de edad, remitido por el Dr. X, con la siguiente historia “En 04/03/2015 tac de cuello contrastado (Cedimed – Dr. X.) Existe una masa en la amígdala izquierda que mide 20x24mm de diámetro que capta discretamente el contraste. Hay adenopatías vecinas patológicas a nivel submaxilar izquierdo y cervical posterior izquierdo en total cuatro adenopatías con diámetro mayor de 15mm por proceso metastásico local. Hay otra también en el espacio cervical posterior izquierdo mediano al esternoclenoidomastoideo y posterior a la yugular. En 11/03/2015 le realizan biopsia de cuello guiada por ecografía (Cedimed – Dra. X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 12/03/2015 reporte de patología (X) ADENOPATÍA EN CUELLO: (BACAF): fondo hemorrágico con población linfoide heterogénea en moderada cantidad. No hay representación citológica de elementos tumorales de carácter metastasico. En caso de existir sospecha clínica de enfermedad linfoproliferativa, es necesario extraer un ganglio representativo completo para estudio histológico. NEGATIVO PARA COMPROMISO TUMORAL METASTASICO. En 31/03/2015 le realizan cirugía en Clínica Medellín por el Dr. X. En 01/04/2015 reporte de patología (X) AMÍGDALA IZQUIERDA (BIOPSIA POR CONGELACIÓN): Definido compromiso tumoral maligno por carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado e invasor. La lesión crece en un patrón compresivo más que infiltrativo. CARCINOMA ESCAMOCELULAR INVASOR. Se clasifica como un cT2 cN1 cM0 - estadío III.
Imagen
Trae resultados basales de:
Leucocitos (k/mm3): 12. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 334. Creatinina (mg/dL); 1.12.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cirugía del párpado
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Hermana con cáncer de mama
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Regresa en 14/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino radiosensibilizante. Inicia en fecha: 27/04/2015. Regresa en 04/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino. Inicia en fecha: 19/05/2015. Leucocitos (k/mm3): 9.8. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 228. Regresa en 06/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino. Inicia en fecha: 09/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 515. Creatinina (mg/dL); 0.94. Glicemia (mg/dL): 98. Regresa en 04/09/2015. En 26/08/2015 PET-CT: pequeño nódulo en la amígdala palatina izquierda de aproximadamente 8 x 11 mm con SUV de 4.74, sugestivo de viabilidad tumoral.
Peso inicial 64 kg.
Peso final: 55 kg. Talla: 164 cm.
Varón de 59 años con carcinoma de amígdala palatina izquierda diagnósticado en 31/03/2015. Se clasifica como un cT2 cN1 cM0 - estadío III. Inició quimiorradioterapia con cisplatino en 27/04/2015. Terminó quimiorradioterapia en 19/06/2015. PET-CT positivo con captación en amígdala (sin masa) en 26/08/2015:
Paciente de 58 años de edad, remitido por el Dr. X, con la siguiente historia “En 04/03/2015 tac de cuello contrastado (Cedimed – Dr. X.) Existe una masa en la amígdala izquierda que mide 20x24mm de diámetro que capta discretamente el contraste. Hay adenopatías vecinas patológicas a nivel submaxilar izquierdo y cervical posterior izquierdo en total cuatro adenopatías con diámetro mayor de 15mm por proceso metastásico local. Hay otra también en el espacio cervical posterior izquierdo mediano al esternoclenoidomastoideo y posterior a la yugular. En 11/03/2015 le realizan biopsia de cuello guiada por ecografía (Cedimed – Dra. X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 12/03/2015 reporte de patología (X) ADENOPATÍA EN CUELLO: (BACAF): fondo hemorrágico con población linfoide heterogénea en moderada cantidad. No hay representación citológica de elementos tumorales de carácter metastasico. En caso de existir sospecha clínica de enfermedad linfoproliferativa, es necesario extraer un ganglio representativo completo para estudio histológico. NEGATIVO PARA COMPROMISO TUMORAL METASTASICO. En 31/03/2015 le realizan cirugía en Clínica Medellín por el Dr. X. En 01/04/2015 reporte de patología (X) AMÍGDALA IZQUIERDA (BIOPSIA POR CONGELACIÓN): Definido compromiso tumoral maligno por carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado e invasor. La lesión crece en un patrón compresivo más que infiltrativo. CARCINOMA ESCAMOCELULAR INVASOR. Se clasifica como un cT2 cN1 cM0 - estadío III.
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Trae resultados basales de:
Leucocitos (k/mm3): 12. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 334. Creatinina (mg/dL); 1.12.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Cirugía del párpado
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Hermana con cáncer de mama
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.
Regresa en 14/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino radiosensibilizante. Inicia en fecha: 27/04/2015. Regresa en 04/06/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino. Inicia en fecha: 19/05/2015. Leucocitos (k/mm3): 9.8. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 228. Regresa en 06/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Cisplatino. Inicia en fecha: 09/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 515. Creatinina (mg/dL); 0.94. Glicemia (mg/dL): 98. Regresa en 04/09/2015. En 26/08/2015 PET-CT: pequeño nódulo en la amígdala palatina izquierda de aproximadamente 8 x 11 mm con SUV de 4.74, sugestivo de viabilidad tumoral.
Peso inicial 64 kg.
Peso final: 55 kg. Talla: 164 cm.
Varón de 59 años con carcinoma de amígdala palatina izquierda diagnósticado en 31/03/2015. Se clasifica como un cT2 cN1 cM0 - estadío III. Inició quimiorradioterapia con cisplatino en 27/04/2015. Terminó quimiorradioterapia en 19/06/2015. PET-CT positivo con captación en amígdala (sin masa) en 26/08/2015:
Hay desaparición de la lesión. Considero que el foco puede corresponder a inflamación residual por la radioterapia. Se propone RM en 4 semanas.
miércoles, 8 de abril de 2015
2015040801
Paciente de sexo femenino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Sonsón y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 08/04/2015.
Paciente de 49 años residnete en Medellín sin antecedentes personales significativos con cuadro clínico de 1 año de evolución de masa en mama izquierda que comenzó de tamaño DIMINUTO. Consultó a medicina general y remitieron a ginecología pero no fue evaluada por un ginecólogo, mientras tanto la masa del seno izquierdo creció de tamaño, presentó retracción del pezón y compromiso tumoral de la piel hace 4 meses, hace un mes consultó al Hospital X donde la hospitalzaron y realizaron estudios. Realizaron biopsia por trucut del seno izquierdo con referencia de la patología (X) con carcinoma ductal infiltrante de alto grado, grado nuclear 3, no hay componente in situ, solicita ER, PR, ki67 y Her2. Realizan TAC de tórax (26/02/2015 X) con derrame pleural bilateral de predominio izquierdo con zonas de atelectasias que compromete todo el lóbulo inferior izquierdo, no se encuentran nódulos pulmonares, mediastino normal, se observan imágenes de aspecto nodular en ambas mamas con signos de edema en la pared torácica. Ecografía de abdomen (23/02/2014 X) con hígado ocupado ampliamente por lesiones hipoeicoicas de aspecto metastásico que predomina en el lóbulo izquierdo cuyo tamaño oscila entre 10 y 30 mm, vesícula biliar, riñones normales, demás órganos de la pelvis sin anomalías. Es remitida para valoración por oncología, es evaluada el 02/03/2014 en la clínica SOMA por el Dr X, se solicita ecocardiografía, la cuale s realizada por el DrX en SOMA quien reporta que no puede realizarse un estudio adecuado por mala ventana desde todas las posiciones. Se obtienen algunas imágenes desde la posición subcostal, donde se observan unas cavidades de tamaño normal, función sistólica normal. Leve derrame pericárdico sin repercusión aparente. Se realiza gamagrafía ósea el 05/03/2015 con hipercaptación en esternón, cadera derecha, hombro derecho, calota (pendiente reporte oficial). Inicia quimioterapia con paclitaxel semanal + ibandronato el 07/03/2015, se dio de alta el 08/03/2015 en buenas condiciones. Regresa en 08/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 400. Trae Her2+ 3+ por inmunohistoquímica, receptores hormonales positivos, receptores de progesterona positivos y Ki67 30% (X).
Lesión actual en mama izquierda:
Imagen
Nota mejoría de su edema de miembro superior izquierdo.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 49 kg. Talla: 150 cm.BSA: 1,42 m2. BMI: 21,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 47kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 49 años con MASA PROGRESIVA EN MAMA DE >1 AÑO DE EVOLUCIÓN, sin atención médica significativa. Se establece carcinoma ductal infiltrante de mama izquierdo T4dNxM1 estadìo IV (diagnóstico 26/02/2015) con metástasis hepáticas, óseas, compromiso en mama contralateral, derrame pleural bilateral de predominio izquierdo con colapso del lóbulo inferior, pendientes ER/PR/, Her2, Ki67, se inició quimioterapia con paclitaxel semanal + ibandronato el 07/03/2015 como medida de emergencia, con buena tolerancia. Se establece que el HER2+ (3+ por inmunohistoquímica), RH+, Ki67 30%:
Se discute en extenso. Se requiere de quimioterapia con DOCETAXEL + TRASTUZUMAB + PERTUZUMAB que ha demostrado los más espectaculares resultados en supervivencia libre de progresión y global en pacientes con cáncer de mama metastásico Her2+ como lo demuestra el estudio CLEOPATRA (URL CLEOPATRA).
Se explican los efectos secundarios que incluyen mielosupresión, cardiotoxicidad, astenia, diarrea, alopecia. El Pertuzumab no está en el POS, pero es esencial para el tratamiento. El Docetaxel es requerido para poder usar el Pertuzumab según estipula el registro del medicamento. La paciente y acompañante aceptan.
Paciente de 49 años residnete en Medellín sin antecedentes personales significativos con cuadro clínico de 1 año de evolución de masa en mama izquierda que comenzó de tamaño DIMINUTO. Consultó a medicina general y remitieron a ginecología pero no fue evaluada por un ginecólogo, mientras tanto la masa del seno izquierdo creció de tamaño, presentó retracción del pezón y compromiso tumoral de la piel hace 4 meses, hace un mes consultó al Hospital X donde la hospitalzaron y realizaron estudios. Realizaron biopsia por trucut del seno izquierdo con referencia de la patología (X) con carcinoma ductal infiltrante de alto grado, grado nuclear 3, no hay componente in situ, solicita ER, PR, ki67 y Her2. Realizan TAC de tórax (26/02/2015 X) con derrame pleural bilateral de predominio izquierdo con zonas de atelectasias que compromete todo el lóbulo inferior izquierdo, no se encuentran nódulos pulmonares, mediastino normal, se observan imágenes de aspecto nodular en ambas mamas con signos de edema en la pared torácica. Ecografía de abdomen (23/02/2014 X) con hígado ocupado ampliamente por lesiones hipoeicoicas de aspecto metastásico que predomina en el lóbulo izquierdo cuyo tamaño oscila entre 10 y 30 mm, vesícula biliar, riñones normales, demás órganos de la pelvis sin anomalías. Es remitida para valoración por oncología, es evaluada el 02/03/2014 en la clínica SOMA por el Dr X, se solicita ecocardiografía, la cuale s realizada por el DrX en SOMA quien reporta que no puede realizarse un estudio adecuado por mala ventana desde todas las posiciones. Se obtienen algunas imágenes desde la posición subcostal, donde se observan unas cavidades de tamaño normal, función sistólica normal. Leve derrame pericárdico sin repercusión aparente. Se realiza gamagrafía ósea el 05/03/2015 con hipercaptación en esternón, cadera derecha, hombro derecho, calota (pendiente reporte oficial). Inicia quimioterapia con paclitaxel semanal + ibandronato el 07/03/2015, se dio de alta el 08/03/2015 en buenas condiciones. Regresa en 08/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 400. Trae Her2+ 3+ por inmunohistoquímica, receptores hormonales positivos, receptores de progesterona positivos y Ki67 30% (X).
Lesión actual en mama izquierda:
Imagen
Nota mejoría de su edema de miembro superior izquierdo.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 49 kg. Talla: 150 cm.BSA: 1,42 m2. BMI: 21,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 47kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 49 años con MASA PROGRESIVA EN MAMA DE >1 AÑO DE EVOLUCIÓN, sin atención médica significativa. Se establece carcinoma ductal infiltrante de mama izquierdo T4dNxM1 estadìo IV (diagnóstico 26/02/2015) con metástasis hepáticas, óseas, compromiso en mama contralateral, derrame pleural bilateral de predominio izquierdo con colapso del lóbulo inferior, pendientes ER/PR/, Her2, Ki67, se inició quimioterapia con paclitaxel semanal + ibandronato el 07/03/2015 como medida de emergencia, con buena tolerancia. Se establece que el HER2+ (3+ por inmunohistoquímica), RH+, Ki67 30%:
Se discute en extenso. Se requiere de quimioterapia con DOCETAXEL + TRASTUZUMAB + PERTUZUMAB que ha demostrado los más espectaculares resultados en supervivencia libre de progresión y global en pacientes con cáncer de mama metastásico Her2+ como lo demuestra el estudio CLEOPATRA (URL CLEOPATRA).
Se explican los efectos secundarios que incluyen mielosupresión, cardiotoxicidad, astenia, diarrea, alopecia. El Pertuzumab no está en el POS, pero es esencial para el tratamiento. El Docetaxel es requerido para poder usar el Pertuzumab según estipula el registro del medicamento. La paciente y acompañante aceptan.
lunes, 6 de abril de 2015
2015040602
Paciente de sexo femenino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don A), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de nódulo tiroideo. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: metoclopramida, hioscina (acatisia y exantema, respectivamente). Remitida por B con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 21/01/2015.
Paciente de 46 años de edad, remitida por el Dr. con la siguiente historia. Notó masa en 09/2014. En 18/12/2014 mamografía digital (D) Se observa masa irregular de alta densidad localizada en unión de cuadrante medial del seno derecho mayor de 1cms que coincide con anormalidad palpable. Calcificaciones redondas y en anillo en cuadrante inferior del seno derecho. Hay dos asimetrías superiores izquierdas con grasa interpuesta las cuales se modifican y sugieren tejido glandular mamario superpuesto. Ecografía mamaria (E) Masa hiperdensa localizada en unión de cuadrante medial del seno derecho, palpable la cual se correlaciona con masa sólida, polilobulada, hipoecoica, con algo de refuerzo acústico por ecografía sospechosa que amerita estudio histológico mediante biopsia trucut ecodirigida. BIRADS 4. En 29/12/2014 biopsia por trucut (F) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 02/01/2014 reporte de patología (G) MAMA DERECHA (BIOPSIA POR TRUCUT): Carcinoma ductal infiltrante. Presente en todos los 9 fragmentos. Grado combinado de nottingham: 3. Diferenciación glandular: menor del 10%. Pleomorfismo nuclear: Score 2. Conteo mitótico: Score 3 (más de 20 mitosis en 10 campos de 40X) Pendiente receptores de estrógenos y progesterona. Ki-67 y Her2. En 14/01/2015 tac de tórax y abdomen contrastado (H) Se demuestran adenomegalias en la cadena mamaria interna en el lado derecho que mide hasta 5mm en su eje corto comprometiendo principalmente el tercio superior de dicha cadena. Se demuestran también adenomegalias axilares bilaterales que conservan su hilio graso central observando sin embargo algunas con engrosamiento de la cortical que miden hasta 11mm en su eje corto y que son sospechosas. Se observa una masa localizada hacia los cuadrantes mediales de la mama derecha de apariencia neoplásica que mide 21 x 21mm y que se acompaña de aumento en la densidad del tejido mamario adyacente. Se demuestra una lesión de apariencia quística en la topografía anexial derecha de 34mm para la cual se recomienda valoración complementaria con ecografía. En 16/01/2015 INFORME ADICIONAL: Receptores de estrógenos y progesterona: Negativos. Her 2 neu: positivo +++. Ki -67: reactividad nuclear en aproximadamente el 70% de las células tumorales. En 17/01/2015 le realizan biopsia de ganglio axilar derecho (I) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 19/01/2015 ecocardiografía (J) Regurgitaciones funcionales valvulares tricúspide y pulmonar. FE: 55%. En 16/01/2015 Gammagrafía ósea: negativa para malignidad. En 17/01/2015 Biopsia de ganglio linfático axilar por BACAF: positivo para malignidad (K). Al examen clínico: lesión de 3.5 cm
Paciente de 47 años de edad que presenta con carcinoma ductal infiltrante de mama derecha, grado 3, Ki 67 de 70%, Her2+, RH-, de 3.5 cm (pT2) con BACAF positivo para compromiso axilar cN1(f) - Estadío 2b:
Regresa en 21/02/2015. Recibió quimioterapia con EC (epirrubicina + ciclofosfamida) en 03/02/2015. En 01/02/2015 RM de mama con lesión de 28 mm, con adenopatías sugestivas de compromiso tumoral en axila y en mamaria interna. Nota disminución del tamaño de la lesión tumoral. Regresa en 14/03/2015 luego de quimioterapia con EC (en 24/02/2015). Regresa en 06/04/2015 luego de quimioterapia, bien tolerada EC en 19/03/2015. Trae hemograma normal. Con respuesta completa por clínica.
Paciente de 46 años de edad, remitida por el Dr. con la siguiente historia. Notó masa en 09/2014. En 18/12/2014 mamografía digital (D) Se observa masa irregular de alta densidad localizada en unión de cuadrante medial del seno derecho mayor de 1cms que coincide con anormalidad palpable. Calcificaciones redondas y en anillo en cuadrante inferior del seno derecho. Hay dos asimetrías superiores izquierdas con grasa interpuesta las cuales se modifican y sugieren tejido glandular mamario superpuesto. Ecografía mamaria (E) Masa hiperdensa localizada en unión de cuadrante medial del seno derecho, palpable la cual se correlaciona con masa sólida, polilobulada, hipoecoica, con algo de refuerzo acústico por ecografía sospechosa que amerita estudio histológico mediante biopsia trucut ecodirigida. BIRADS 4. En 29/12/2014 biopsia por trucut (F) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 02/01/2014 reporte de patología (G) MAMA DERECHA (BIOPSIA POR TRUCUT): Carcinoma ductal infiltrante. Presente en todos los 9 fragmentos. Grado combinado de nottingham: 3. Diferenciación glandular: menor del 10%. Pleomorfismo nuclear: Score 2. Conteo mitótico: Score 3 (más de 20 mitosis en 10 campos de 40X) Pendiente receptores de estrógenos y progesterona. Ki-67 y Her2. En 14/01/2015 tac de tórax y abdomen contrastado (H) Se demuestran adenomegalias en la cadena mamaria interna en el lado derecho que mide hasta 5mm en su eje corto comprometiendo principalmente el tercio superior de dicha cadena. Se demuestran también adenomegalias axilares bilaterales que conservan su hilio graso central observando sin embargo algunas con engrosamiento de la cortical que miden hasta 11mm en su eje corto y que son sospechosas. Se observa una masa localizada hacia los cuadrantes mediales de la mama derecha de apariencia neoplásica que mide 21 x 21mm y que se acompaña de aumento en la densidad del tejido mamario adyacente. Se demuestra una lesión de apariencia quística en la topografía anexial derecha de 34mm para la cual se recomienda valoración complementaria con ecografía. En 16/01/2015 INFORME ADICIONAL: Receptores de estrógenos y progesterona: Negativos. Her 2 neu: positivo +++. Ki -67: reactividad nuclear en aproximadamente el 70% de las células tumorales. En 17/01/2015 le realizan biopsia de ganglio axilar derecho (I) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 19/01/2015 ecocardiografía (J) Regurgitaciones funcionales valvulares tricúspide y pulmonar. FE: 55%. En 16/01/2015 Gammagrafía ósea: negativa para malignidad. En 17/01/2015 Biopsia de ganglio linfático axilar por BACAF: positivo para malignidad (K). Al examen clínico: lesión de 3.5 cm
Paciente de 47 años de edad que presenta con carcinoma ductal infiltrante de mama derecha, grado 3, Ki 67 de 70%, Her2+, RH-, de 3.5 cm (pT2) con BACAF positivo para compromiso axilar cN1(f) - Estadío 2b:
Regresa en 21/02/2015. Recibió quimioterapia con EC (epirrubicina + ciclofosfamida) en 03/02/2015. En 01/02/2015 RM de mama con lesión de 28 mm, con adenopatías sugestivas de compromiso tumoral en axila y en mamaria interna. Nota disminución del tamaño de la lesión tumoral. Regresa en 14/03/2015 luego de quimioterapia con EC (en 24/02/2015). Regresa en 06/04/2015 luego de quimioterapia, bien tolerada EC en 19/03/2015. Trae hemograma normal. Con respuesta completa por clínica.
2015040601
identificó lesión nodular que capta el contraste, con unos diámetros de 30 x 20 x 17mm. Se correlaciona con la posible recidiva de carcinoma papilar. No hay signos de invasión de las estructuras adyacentes. En 09/07/2013 tac de tórax contrastado (Cedimed – Dra. Claudia Patricia Zuluaga G.) En la porciónPaciente de sexo masculino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña A), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empresario. Natural de B y residente en Medellín. Con historia de estenosis aórtica no crítica (en manejo por el Dr. Francisco López). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por C con diagnóstico de Carcinoma de tiroides, evaluado por vez primera por mí en 24/09/2014.
Paciente de 65 años de edad, remitido por el Dr. D. (Endocrinólogo) con la siguiente historia "HTA. Valvulopatía aórtica.
Nota de E (radoterapia) en 08/05/2013: "Con historia de carcinoma papilar de tiroides. junio 2006 Tiroidectomia F: Reporte de patologia no lo trajo: CAncer Papilar de tiroides. Rastreo y se programa Iodoterapia Clinica Medellin. Continua controles con Dr. F: Euthirox 200mg dia (2 tab 100mg), dic 2012 TSH=56 y control de validacion en 10, marzo 2013 TSH tirotroica 145, anticuerpos antitiroglobulina 1.2 normal, Tiroglobulina 43.48(menor de 36.5). 14/01/2013 Eco de tiroides Cedimed: lesoin nodular en lecho tiroideo de 30x20x17mm. 04/01/2013 Se realiza Biopsia de nodulo BACAF ca papilar de tiroides. En 08/02/2013 VAciamiento de cuello derecho y reseccion de nodulo de lecho tiroideo: reporte de patologia G Nodulo lecho tiroideo ca papilar de tiroides. Vaciamiento ganglionar dercho 0/6. En14/03/2013 Se realiza Iodoterapia ablacion de remanente en H. 150mCi de I131 con fines terapeuticos bajo estimulo de Tirotropina alfa rh Thyrogen)". Traen la siguiente información: En 04/01/2013 bacaf guiado por ecografía (I) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 08/0172013 reporte de patología (J) Biopsia aspiración, citología del lecho tiroideo derecho: compatible con compromiso por carcinoma papilar de origen tiroideo. Biopsia, aspiración, citología ganglio linfático cadena cervical derecha: negativo para compromiso por enfermedad neoplásica. En 14/01/2013 tac de cuello contrastado (K) En el espacio visceral del cuello hacia el lado derecho, en la topografía esperada de la glándula tiroides se incluida del aspecto inferior del cuello se identifica una imagen redondeada de 18mm con densidad de tejidos blandos adyacente al aspecto inferior y lateral derecho del cartílago tiroides, hallazgo que debe ser mejor evaluado mediante ecografía. En el parénquima pulmonar se identifican múltiples nódulos distribuidos en forma difusa el de mayor tamaño en el segmento anterior basal del lóbulo inferior izquierdo de 6.4mm, que por el contexto clínico del paciente sugieren compromiso secundario por CA papilar de tiroides. En 12/08/2013 PET C (L)De localización paratraqueal derecha una lesión sólida, redondeada que mide 19 x 19mm por sus características correspondiente adenopatía. Lesiones nodulares pulmonares, una localizada en el lóbulo superior izquierdo que mide 7mm y otra localizada en el lóbulo inferior también izquierda adyacente a la cisura mayor que mide 7mm. Existen otras múltiples lesiones nodulares menores de 4mm algunas de ellas con aumento en la actividad metabólica otras no. Aumento anormal del metabolismo en lesión probablemente ganglionar paratraqueal derecha y en múltiples lesiones nodulares pulmonares que se relacionan más probablemente con actividad del primario conocido. En 16/09/2013 resección de masa paratraqueal por el Dr. O. En noviembre de 2013 le realizan rastreo con yodo. En 24/09/2014 reporte de patología (M) Más Paratraqueal, resección: tejidos blandos positivos para compromiso por carcinoma papilar de tiroides. Ganglios linfáticos mediastinales, vaciamiento: tres ganglios linfáticos benignos (0/3). Una glándula paratiroides benigna. Ganglios linfáticos zona 2 del cuello, vaciamiento: Dos ganglios linfáticos benignos (0/2). Ganglios zonas 2 y 3 de cuello, vaciamiento: Número total de ganglios evaluados: 9 (5 de la zona marcada con dos hilos y 4 de la zona marcada con tres hilos) Número de ganglios con metástasis de carcinoma papilar: 1 (1/9) dicho ganglio está ubicado en la zona marcada con dos hilos. Tamaño del foco metastásico: 1cm. Extensión extracapsular: ausente. Ganglios linfáticos zonas 4 y 5 de cuello vaciamiento: siete ganglios linfáticos benignos (0/7). Número total de ganglios linfáticos evaluados: 21. Número total de ganglios linfáticos evaluados: 21. Número total de ganglios linfáticos con metastásis de carcinoma papilar: 1 (1/21). Historia de carcinoma papilar de tiroides. En 20/02/2014 tac de tórax (N) Hay múltiples e incontables micronódulos pulmonares de localización aleatoria con compromiso difuso del parénquima pulmonar, tienen diámetros promedio de 4mm y corresponden a cambios por compromiso metastásico de tumor de tiroides conocido. Por la multiplicidad de los nódulos descritos no son valorables con técnica de volumetría de nódulo pulmonar. Se compara con el estudio previo del paciente sin que se demuestre variación significativa en el tamaño y número de nódulos. En 25/03/2014 ecografía de cuello (P) En el lecho tiroideo hacia el lado derecho se observa imagen nodular hipoecoica bien delimitada con imágenes puntiformes ecogénicas en su interior probablemente en relación a calcificaciones de 5 x 4 x 3mm, la cual es hipovascular con la valoración doppler color, en relación a recidiva tumoral, si la clínica lo amerita sugerir estudios complementarios. En 30/04/2014 biopsia de tiroides (Q) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 02/05/2014 reporte de patología (R) Lecho quirúrgico, tiroides lado derecho, biopsia por aspiración con aguja fina: compromiso por carcinoma papilar de tiroides. En 29/08/2014 ecografía de cuello (S)Tiroidectomía total con nódulos en ambos lechos tiroideos, el del lado derecho con Bacaf positivo para compromiso por Ca papilar, el izquierdo de reciente aparición. Se sugiere la realización de bacaf del nuevo nódulo y de uno de los ganglios en el lado derecho visualizados. En 29/08/2014 tac de tórax (T) Se demuestran múltiples e incontables nódulos pulmonares con densidad de tejidos blandos sin calcificación ni cavitación que tienen un diámetro promedio de 4mm observando los de mayor tamaño en el lóbulo inferior izquierdo de hasta 8mm. en tamaño permanecen estables con respecto a estudio previo de febrero de 2014, sin embargo presentan aumento en número. Corresponden a compromiso conocido por Ca de tiroides, por la multiplicidad de éstos nódulos no son susceptibles de evaluación con volumetría de nódulo pulmonar.
Imágenes
Regresa en 27/10/2014. En 29/09/2014 PET-CT que muestra incremento en la actividad metabólica de las lesiones ganglionares en cuello, mediastino y pulmón. Incremento en las lesiones pulmonares de hasta 8 mm de diámetro. Aumento de la lesión superior derecha en el asta del cartílago tiroides, aumento del metabolismo de la vellécula izquierda (U). En 17/10/2014 Biopsia de nódulo pulmonar izquierdo: compromiso metastásico por carcinoma papilar de tiroides (V). Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 173. Creatinina (mg/dL); 0.91. Glicemia (mg/dL): 100. Regresa en 03/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 164. Creatinina (mg/dL); 0.85. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 26. Fosfatasas alcalinas (U/L): 84. TSH (U/L): 0.04. Tiroglobulina: 3.81. Ac Antitiroglobulina: 0.8. Glicemia (mg/dL): 105. Ecocardiografía: esencialmente normal (fracción de eyección 60%). Regresa en 29/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.2. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 163. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 25. Fosfatasas alcalinas (U/L): 67. Tiroglobulina: 4.3. Glicemia (mg/dL): 94. Creatinina (mg/dL); 0.94. En 22/12/2014 TAC de cuello contrastado: adenopatía múltiples en estaciones II y III del cuello.
Regresa en 06/04/2015. Con mejor tolerancia al sorafenib. Trae hemograma que e esencialment enormal (6.2/46/155), creatinina: 0.88, AST 312, ALT 22, Fosfatasas alcalinas: 53. Sodio 144. Potasio 4, CLoro 109, Magnesio: 1.63, glicemia: 90. Tiroglobulina: 4.66. TSH 0.01. En 24/03/2015 que mostró estabilidad de las lesiones pulmonares, de hasta 8.7 mm (W).
CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN 07/06/2006, TRATADO CON TIROIDECTOMÍA, ABLACIÓN CON YODO (100 mCi) Y TERAPIA DE SUPRESIÓN HORMONAL CON LEVOTIROXINA. SIN EVIDENCIA DE RECIDIVA HASTA 2013. CON RECIDIVA EN CUELLO, CON NUEVAS RESECCIONES EN CUELLO EN 02/2013 Y 09/2013, SEGUIDAS POR YODOABLACIÓN CON 150 mCi y 200 mCI en 03/2013 y 12/2013. CON LESIONES PULMONARES SUBCENTÍMETRO SUGESTIVAS DE METÁSTASIS, NO YODOCAPTANTES, CON TIROGLOBULINA, Y RECIDIVA EN CUELLO DOCUMENTADA EN 08/2014. SE DOCUMENTAN HISTOLÓGICAMENTE EN 17/10/2014. INICIÓ SORAFENIB EN 11/2014 (Sorafenib en cáncer de tiroides). ESTABLE EN TAC DE 24/03/2015:
Paciente de 65 años de edad, remitido por el Dr. D. (Endocrinólogo) con la siguiente historia "HTA. Valvulopatía aórtica.
Nota de E (radoterapia) en 08/05/2013: "Con historia de carcinoma papilar de tiroides. junio 2006 Tiroidectomia F: Reporte de patologia no lo trajo: CAncer Papilar de tiroides. Rastreo y se programa Iodoterapia Clinica Medellin. Continua controles con Dr. F: Euthirox 200mg dia (2 tab 100mg), dic 2012 TSH=56 y control de validacion en 10, marzo 2013 TSH tirotroica 145, anticuerpos antitiroglobulina 1.2 normal, Tiroglobulina 43.48(menor de 36.5). 14/01/2013 Eco de tiroides Cedimed: lesoin nodular en lecho tiroideo de 30x20x17mm. 04/01/2013 Se realiza Biopsia de nodulo BACAF ca papilar de tiroides. En 08/02/2013 VAciamiento de cuello derecho y reseccion de nodulo de lecho tiroideo: reporte de patologia G Nodulo lecho tiroideo ca papilar de tiroides. Vaciamiento ganglionar dercho 0/6. En14/03/2013 Se realiza Iodoterapia ablacion de remanente en H. 150mCi de I131 con fines terapeuticos bajo estimulo de Tirotropina alfa rh Thyrogen)". Traen la siguiente información: En 04/01/2013 bacaf guiado por ecografía (I) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 08/0172013 reporte de patología (J) Biopsia aspiración, citología del lecho tiroideo derecho: compatible con compromiso por carcinoma papilar de origen tiroideo. Biopsia, aspiración, citología ganglio linfático cadena cervical derecha: negativo para compromiso por enfermedad neoplásica. En 14/01/2013 tac de cuello contrastado (K) En el espacio visceral del cuello hacia el lado derecho, en la topografía esperada de la glándula tiroides se incluida del aspecto inferior del cuello se identifica una imagen redondeada de 18mm con densidad de tejidos blandos adyacente al aspecto inferior y lateral derecho del cartílago tiroides, hallazgo que debe ser mejor evaluado mediante ecografía. En el parénquima pulmonar se identifican múltiples nódulos distribuidos en forma difusa el de mayor tamaño en el segmento anterior basal del lóbulo inferior izquierdo de 6.4mm, que por el contexto clínico del paciente sugieren compromiso secundario por CA papilar de tiroides. En 12/08/2013 PET C (L)De localización paratraqueal derecha una lesión sólida, redondeada que mide 19 x 19mm por sus características correspondiente adenopatía. Lesiones nodulares pulmonares, una localizada en el lóbulo superior izquierdo que mide 7mm y otra localizada en el lóbulo inferior también izquierda adyacente a la cisura mayor que mide 7mm. Existen otras múltiples lesiones nodulares menores de 4mm algunas de ellas con aumento en la actividad metabólica otras no. Aumento anormal del metabolismo en lesión probablemente ganglionar paratraqueal derecha y en múltiples lesiones nodulares pulmonares que se relacionan más probablemente con actividad del primario conocido. En 16/09/2013 resección de masa paratraqueal por el Dr. O. En noviembre de 2013 le realizan rastreo con yodo. En 24/09/2014 reporte de patología (M) Más Paratraqueal, resección: tejidos blandos positivos para compromiso por carcinoma papilar de tiroides. Ganglios linfáticos mediastinales, vaciamiento: tres ganglios linfáticos benignos (0/3). Una glándula paratiroides benigna. Ganglios linfáticos zona 2 del cuello, vaciamiento: Dos ganglios linfáticos benignos (0/2). Ganglios zonas 2 y 3 de cuello, vaciamiento: Número total de ganglios evaluados: 9 (5 de la zona marcada con dos hilos y 4 de la zona marcada con tres hilos) Número de ganglios con metástasis de carcinoma papilar: 1 (1/9) dicho ganglio está ubicado en la zona marcada con dos hilos. Tamaño del foco metastásico: 1cm. Extensión extracapsular: ausente. Ganglios linfáticos zonas 4 y 5 de cuello vaciamiento: siete ganglios linfáticos benignos (0/7). Número total de ganglios linfáticos evaluados: 21. Número total de ganglios linfáticos evaluados: 21. Número total de ganglios linfáticos con metastásis de carcinoma papilar: 1 (1/21). Historia de carcinoma papilar de tiroides. En 20/02/2014 tac de tórax (N) Hay múltiples e incontables micronódulos pulmonares de localización aleatoria con compromiso difuso del parénquima pulmonar, tienen diámetros promedio de 4mm y corresponden a cambios por compromiso metastásico de tumor de tiroides conocido. Por la multiplicidad de los nódulos descritos no son valorables con técnica de volumetría de nódulo pulmonar. Se compara con el estudio previo del paciente sin que se demuestre variación significativa en el tamaño y número de nódulos. En 25/03/2014 ecografía de cuello (P) En el lecho tiroideo hacia el lado derecho se observa imagen nodular hipoecoica bien delimitada con imágenes puntiformes ecogénicas en su interior probablemente en relación a calcificaciones de 5 x 4 x 3mm, la cual es hipovascular con la valoración doppler color, en relación a recidiva tumoral, si la clínica lo amerita sugerir estudios complementarios. En 30/04/2014 biopsia de tiroides (Q) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 02/05/2014 reporte de patología (R) Lecho quirúrgico, tiroides lado derecho, biopsia por aspiración con aguja fina: compromiso por carcinoma papilar de tiroides. En 29/08/2014 ecografía de cuello (S)Tiroidectomía total con nódulos en ambos lechos tiroideos, el del lado derecho con Bacaf positivo para compromiso por Ca papilar, el izquierdo de reciente aparición. Se sugiere la realización de bacaf del nuevo nódulo y de uno de los ganglios en el lado derecho visualizados. En 29/08/2014 tac de tórax (T) Se demuestran múltiples e incontables nódulos pulmonares con densidad de tejidos blandos sin calcificación ni cavitación que tienen un diámetro promedio de 4mm observando los de mayor tamaño en el lóbulo inferior izquierdo de hasta 8mm. en tamaño permanecen estables con respecto a estudio previo de febrero de 2014, sin embargo presentan aumento en número. Corresponden a compromiso conocido por Ca de tiroides, por la multiplicidad de éstos nódulos no son susceptibles de evaluación con volumetría de nódulo pulmonar.
Imágenes
Regresa en 27/10/2014. En 29/09/2014 PET-CT que muestra incremento en la actividad metabólica de las lesiones ganglionares en cuello, mediastino y pulmón. Incremento en las lesiones pulmonares de hasta 8 mm de diámetro. Aumento de la lesión superior derecha en el asta del cartílago tiroides, aumento del metabolismo de la vellécula izquierda (U). En 17/10/2014 Biopsia de nódulo pulmonar izquierdo: compromiso metastásico por carcinoma papilar de tiroides (V). Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 173. Creatinina (mg/dL); 0.91. Glicemia (mg/dL): 100. Regresa en 03/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Sorafenib. Leucocitos (k/mm3): 5.7. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 164. Creatinina (mg/dL); 0.85. AST (U/L): 20. ALT (U/L): 26. Fosfatasas alcalinas (U/L): 84. TSH (U/L): 0.04. Tiroglobulina: 3.81. Ac Antitiroglobulina: 0.8. Glicemia (mg/dL): 105. Ecocardiografía: esencialmente normal (fracción de eyección 60%). Regresa en 29/12/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.2. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 163. AST (U/L): 32. ALT (U/L): 25. Fosfatasas alcalinas (U/L): 67. Tiroglobulina: 4.3. Glicemia (mg/dL): 94. Creatinina (mg/dL); 0.94. En 22/12/2014 TAC de cuello contrastado: adenopatía múltiples en estaciones II y III del cuello.
Regresa en 06/04/2015. Con mejor tolerancia al sorafenib. Trae hemograma que e esencialment enormal (6.2/46/155), creatinina: 0.88, AST 312, ALT 22, Fosfatasas alcalinas: 53. Sodio 144. Potasio 4, CLoro 109, Magnesio: 1.63, glicemia: 90. Tiroglobulina: 4.66. TSH 0.01. En 24/03/2015 que mostró estabilidad de las lesiones pulmonares, de hasta 8.7 mm (W).
CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN 07/06/2006, TRATADO CON TIROIDECTOMÍA, ABLACIÓN CON YODO (100 mCi) Y TERAPIA DE SUPRESIÓN HORMONAL CON LEVOTIROXINA. SIN EVIDENCIA DE RECIDIVA HASTA 2013. CON RECIDIVA EN CUELLO, CON NUEVAS RESECCIONES EN CUELLO EN 02/2013 Y 09/2013, SEGUIDAS POR YODOABLACIÓN CON 150 mCi y 200 mCI en 03/2013 y 12/2013. CON LESIONES PULMONARES SUBCENTÍMETRO SUGESTIVAS DE METÁSTASIS, NO YODOCAPTANTES, CON TIROGLOBULINA, Y RECIDIVA EN CUELLO DOCUMENTADA EN 08/2014. SE DOCUMENTAN HISTOLÓGICAMENTE EN 17/10/2014. INICIÓ SORAFENIB EN 11/2014 (Sorafenib en cáncer de tiroides). ESTABLE EN TAC DE 24/03/2015:
miércoles, 1 de abril de 2015
2015040102
Paciente de sexo femenino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don A), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: B. Natural de Medellín y residente en C. Con historia de historia de trombosis venosa profunda en 2005. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por D con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 01/04/2015.
Paciente de 53 años de edad, remitida por la Dra. E con la siguiente historia “En 06/03/2015 mamografía (F) Se observaron dos imágenes nodulares oscurecidas por el tejido glandular adyacente en la mama izquierda, las cuales al examen ecográfico presentaron características sospechosas. Se recomienda biopsia. En 12/03/2015 RM de mama (F) En la mama izquierda en las secuencias efectuadas en fase simple y en el estudio dinámico contrastado se observó la aparición de cinco lesiones nodulares hiperintensas, hipercaptantes de bordes irregulares y espiculados con características morfológicas altamente sospechosas de malignidad, una región retroareolar mide 12mms por 10mms y se acompaña de retracción del pezón y engrosamiento de la piel en la areola y la región periareolar, dos nódulos en región retroareolar hacia el tercio medio de la mama que miden 6mms y 6mms, un nódulo en el cuadrante inferoexterno que mide 11mms por 10mms y un nódulo en el cuadrante inferointerno que mide 8mms por 9mms. Al revisar las curvas de captación del contraste, se observaron curvas de captación tipo III altamente sospechosas de malignidad en los nódulos ubicados en región retroareolar superficial y los dos ubicados en el tercio medio de la mama. Los nódulos de mayor tamaño ubicados en el cuadrante inferointerno e inferoexterno de la mama izquierda presentan curvas de captación tipo IB. Sin embargo la característica morfológica con especulación de los bordes, predomina para su clasificación como lesiones BIRADS V. CA multicentrico? BIRADS V. En 20/03/2015 biopsia de mama (G) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 20/03/2015 ecografía de hígado y vías biliares (G) Leve infiltración grasa hepática. No hay evidencia de lesiones metastásicas parenquimatosas hepáticas ni pancreáticas o retroperitoneales. En 21/03/2015 gamagrafía ósea (H) No hay evidencia de patología ósea metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 21/03/2015 rx de tórax (I) Normal. En 24/03/2015 reporte de patología (J) Posición y lateralidad de la muestra: Mama izquierda C.I.E. Tipo histológico: carcinoma ductal invasivo sin tipo especial. Tamaño máximo del tumor: 6mm. Grado histológico de nottingham: Formación de túbulos: 2. Pleomorfismo nuclear: 2. Tasa mitótica: 2. Grado histológico 2/3. (INTERMEDIO) Puntaje de 6/9. Carcinoma ductal In-Situ: no evidente. Necrosis: no evidente. Microcalcificaciones: no evidentes. Invasión linfo-vascular: presente. Adenopatía axilar izquierda: positiva para metástasis de carcinoma ductal. Caso analizado con el Dr. L. En 27/03/2015 reporte de inmunohistoquimica (K) MAMA IZQUIERDA: HER 2 : NEGATIVO, 0 (+). RECEPTORES DE ESTROGENOS Y PROGESTERONA: POSITIVOS EN 90% PARA CÉLULAS TUMORALES. KI67: INDICE DE PROLIFERACIÓN CELULAR DEL 4%.
En resumen:
Mujer que a sus 55 años se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, grado 2, luminal A, pT1c(m) pN1(f) cM0 - IIB. Fecha diagnóstico en 24/03/2015.
Paciente de 53 años de edad, remitida por la Dra. E con la siguiente historia “En 06/03/2015 mamografía (F) Se observaron dos imágenes nodulares oscurecidas por el tejido glandular adyacente en la mama izquierda, las cuales al examen ecográfico presentaron características sospechosas. Se recomienda biopsia. En 12/03/2015 RM de mama (F) En la mama izquierda en las secuencias efectuadas en fase simple y en el estudio dinámico contrastado se observó la aparición de cinco lesiones nodulares hiperintensas, hipercaptantes de bordes irregulares y espiculados con características morfológicas altamente sospechosas de malignidad, una región retroareolar mide 12mms por 10mms y se acompaña de retracción del pezón y engrosamiento de la piel en la areola y la región periareolar, dos nódulos en región retroareolar hacia el tercio medio de la mama que miden 6mms y 6mms, un nódulo en el cuadrante inferoexterno que mide 11mms por 10mms y un nódulo en el cuadrante inferointerno que mide 8mms por 9mms. Al revisar las curvas de captación del contraste, se observaron curvas de captación tipo III altamente sospechosas de malignidad en los nódulos ubicados en región retroareolar superficial y los dos ubicados en el tercio medio de la mama. Los nódulos de mayor tamaño ubicados en el cuadrante inferointerno e inferoexterno de la mama izquierda presentan curvas de captación tipo IB. Sin embargo la característica morfológica con especulación de los bordes, predomina para su clasificación como lesiones BIRADS V. CA multicentrico? BIRADS V. En 20/03/2015 biopsia de mama (G) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 20/03/2015 ecografía de hígado y vías biliares (G) Leve infiltración grasa hepática. No hay evidencia de lesiones metastásicas parenquimatosas hepáticas ni pancreáticas o retroperitoneales. En 21/03/2015 gamagrafía ósea (H) No hay evidencia de patología ósea metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 21/03/2015 rx de tórax (I) Normal. En 24/03/2015 reporte de patología (J) Posición y lateralidad de la muestra: Mama izquierda C.I.E. Tipo histológico: carcinoma ductal invasivo sin tipo especial. Tamaño máximo del tumor: 6mm. Grado histológico de nottingham: Formación de túbulos: 2. Pleomorfismo nuclear: 2. Tasa mitótica: 2. Grado histológico 2/3. (INTERMEDIO) Puntaje de 6/9. Carcinoma ductal In-Situ: no evidente. Necrosis: no evidente. Microcalcificaciones: no evidentes. Invasión linfo-vascular: presente. Adenopatía axilar izquierda: positiva para metástasis de carcinoma ductal. Caso analizado con el Dr. L. En 27/03/2015 reporte de inmunohistoquimica (K) MAMA IZQUIERDA: HER 2 : NEGATIVO, 0 (+). RECEPTORES DE ESTROGENOS Y PROGESTERONA: POSITIVOS EN 90% PARA CÉLULAS TUMORALES. KI67: INDICE DE PROLIFERACIÓN CELULAR DEL 4%.
En resumen:
Mujer que a sus 55 años se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, grado 2, luminal A, pT1c(m) pN1(f) cM0 - IIB. Fecha diagnóstico en 24/03/2015.
2015040101
Paciente de sexo masculino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña A), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionado. Natural de B y residente en C. Con historia de Hipertensión arterial, prediabético, enfermedad coronaria con 2 stents, enfermedad diverticular del colon, hipotiroidismo. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 45 años. (Aproximadamente 328500 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 04/2010. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Dipirona. Remitido por D con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluado por vez primera por mí en 01/04/2015.
Paciente de 76 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “AP: SCA hace 10 años IAM con stent coronario. HTA. Intolerancia a los CHOS. Dislipidemia. Diverticulosis. Hemorroides. Hipotiroidismo. Exfumador hace 5 años. En 28/02/2015 consulta a urgencias en E por presentar cuadro de aproximadamente 2 semanas de evolución de tos seca irritativa, que lo ahoga y le impide conciliar el sueño. En 01/03/2015 tac de tórax contrastado: masa en hemitórax izquierdo en segmento superior del lóbulo inferior que mide 72 x 48 x 47mms heterogénea, capta el contraste endovenoso en íntimo contacto pleural y escaso derrame pleural. Pequeños ganglios en mediastino y nódulos pulmonares son observados, quiste renal izquierdo de 26mms, dilatación aorta infrarenal de 41 x 39mms, ateromatosis, ordenan biopsia guiada por tac. Realizan colonoscopia por presentar sangrado la cual reporta hemorroides. En 03/03/2015 le realizan biopsia. En 05/03/2015 reporte de patología (F) LÓBULO PULMONAR INFERIOR IZQUIERDO (BIOPSIA POR TRUCUT): los cortes muestran fragmentos infiltrados por masas, bandas y yemas de una neoplasia formada por células escamosas grandes citoplasma abundante eósinofilo y núcleos variables en tamaño, pero en general grandes de cromatina abierta y nucléolo notorio. Focalmente se observa disqueratosis y formación ocasional de perlas corneas. Del estroma alrededor de estas masas muestra reacción desmoplásica. COMPROMISO POR CARCINOMA EPIDERMOIDE MODERADAMENTE DIFERENCIADO. En 11/03/2015 le realizan cirugía. En 16/03/2015 reporte de patología (G) LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, GANGLIO PLEURODIAFRAGMATICO, PLEURA DE PULMÓN IZQUIERDO (LOBECTOMÍA): CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE, BIEN DIFERENCIADO. ESPÉCIMEN: LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. PROCEDIMIENTO: LOBECTOMÍA. INTEGRIDAD DEL ESPECIMEN: INTACTO. LATERALIDAD DEL ESPECIMEN: IZQUIERDO. SITIO TUMORAL: LAS TRES CUARTAS PARTES SUPERIORES DEL LÓBULO. TAMAÑO TUMORAL: 8 X 7 CMS. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE BIEN DIFERENCIADO. GRADO HISTOLÓGICO: G1 BIEN DIFERENCIADO. INVASIÓN DE LA PLEURA VISCERAL: PRESENTE. NOTA: LA NEOPLASIA INVADE PERO NO ATRAVIESA LA PLEURA. EXTENSIÓN TUMORAL: TUMOR LIMITADO AL PULMÓN. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN BRONQUIAL: NEGATIVO PARA COMPROMISO. MARGEN VASCULAR: NEGATIVO PARA COMPROMISO. MARGEN PARRNQUIMATOSO: NEGATIVO PARA COMPROMISO A 0.2MM DE LA SUPERFICIE PLEURAL. PLEURA PARIETAL: NO COMPROMETIDA. MARGEN DE LA PARED TORACICA: NO SE APLICA. OTROS TEJIDOS ASOCIADOS O UNIDOS AL ESPECIMEN: NO APLICA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. GANGLIOS LINFÁTICOS: SE IDENTIFICAN EN EL ESPÉCIMEN 2 GANGLIOS LINFÁTICOS NEGATIVOS PARA COMPROMISO. AMBOS CON ANTRACOSIS Y PARÉNQUIMA FIBROHIALINIZADO. GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES: SE ENVÍAN 3 GANGLIOS PLEURODIAFRAGMATICOS : TODOS ELLOS NEGATIVOS PARA COMPROMISO TUMORAL. HAY ADEMÁS DOS GANGLIOS HILIARES NEGATIVOS PARA TUMOR. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES: ENFISEMA. ESTUDIOS ESPECIALES NO SE REALIZAN. Se clasifica como un pT3 cN0 cM0 - IIB.
Toma los siguientes medicamentos: omeprazol, alopurinal, atorvastatina, ácido acetil salicílico, levotiroxina, losartán, metoprolol, hidrocodona + acetaminofén, acetaminofén, beclometasona, salbutamol, ipratropium, bisacodil, furosemida, hidróxido de aluminio, amlodipino, metformina.
Varón que a sus 77 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma escamocelular moderadamente del pulmón, en 03/03/2015. Se le practicó lobectomía inferior en 11/03/2015, con resección R0. Se clasificó como pT3 pN0 cM0 - estadío IIB, con comorbilidades importantes, incluyendo enfermedad coronariana:
Se discute en extenso:
1. Considero que se debe practicar quimioterapia adyuvante. Posiblemente, se debe practicar radioterapia adyuvante por márgenes estrechos.
2. El riesgo de complicaciones con cisplatino por sus comorbilidades es prohibitivo. No se recomienda.
3. Se recomienda quimioterapia adyuvante con Carboplatino + Paclitaxel x 4 ciclos (NCCN Guidelines, Non-Small Cell Lung Cancer Version 5.2015)
4. Se explican los efectos secundarios que incluyen náuseas, vómito, caída de cabello, mielosupresión, neuropatía periférica, astenia, neutropenia febril. La muerte asociada a quimioterapia es de aproximadamente del 1%.
Paciente de 76 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “AP: SCA hace 10 años IAM con stent coronario. HTA. Intolerancia a los CHOS. Dislipidemia. Diverticulosis. Hemorroides. Hipotiroidismo. Exfumador hace 5 años. En 28/02/2015 consulta a urgencias en E por presentar cuadro de aproximadamente 2 semanas de evolución de tos seca irritativa, que lo ahoga y le impide conciliar el sueño. En 01/03/2015 tac de tórax contrastado: masa en hemitórax izquierdo en segmento superior del lóbulo inferior que mide 72 x 48 x 47mms heterogénea, capta el contraste endovenoso en íntimo contacto pleural y escaso derrame pleural. Pequeños ganglios en mediastino y nódulos pulmonares son observados, quiste renal izquierdo de 26mms, dilatación aorta infrarenal de 41 x 39mms, ateromatosis, ordenan biopsia guiada por tac. Realizan colonoscopia por presentar sangrado la cual reporta hemorroides. En 03/03/2015 le realizan biopsia. En 05/03/2015 reporte de patología (F) LÓBULO PULMONAR INFERIOR IZQUIERDO (BIOPSIA POR TRUCUT): los cortes muestran fragmentos infiltrados por masas, bandas y yemas de una neoplasia formada por células escamosas grandes citoplasma abundante eósinofilo y núcleos variables en tamaño, pero en general grandes de cromatina abierta y nucléolo notorio. Focalmente se observa disqueratosis y formación ocasional de perlas corneas. Del estroma alrededor de estas masas muestra reacción desmoplásica. COMPROMISO POR CARCINOMA EPIDERMOIDE MODERADAMENTE DIFERENCIADO. En 11/03/2015 le realizan cirugía. En 16/03/2015 reporte de patología (G) LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO, GANGLIO PLEURODIAFRAGMATICO, PLEURA DE PULMÓN IZQUIERDO (LOBECTOMÍA): CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE, BIEN DIFERENCIADO. ESPÉCIMEN: LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO. PROCEDIMIENTO: LOBECTOMÍA. INTEGRIDAD DEL ESPECIMEN: INTACTO. LATERALIDAD DEL ESPECIMEN: IZQUIERDO. SITIO TUMORAL: LAS TRES CUARTAS PARTES SUPERIORES DEL LÓBULO. TAMAÑO TUMORAL: 8 X 7 CMS. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE BIEN DIFERENCIADO. GRADO HISTOLÓGICO: G1 BIEN DIFERENCIADO. INVASIÓN DE LA PLEURA VISCERAL: PRESENTE. NOTA: LA NEOPLASIA INVADE PERO NO ATRAVIESA LA PLEURA. EXTENSIÓN TUMORAL: TUMOR LIMITADO AL PULMÓN. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN BRONQUIAL: NEGATIVO PARA COMPROMISO. MARGEN VASCULAR: NEGATIVO PARA COMPROMISO. MARGEN PARRNQUIMATOSO: NEGATIVO PARA COMPROMISO A 0.2MM DE LA SUPERFICIE PLEURAL. PLEURA PARIETAL: NO COMPROMETIDA. MARGEN DE LA PARED TORACICA: NO SE APLICA. OTROS TEJIDOS ASOCIADOS O UNIDOS AL ESPECIMEN: NO APLICA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. GANGLIOS LINFÁTICOS: SE IDENTIFICAN EN EL ESPÉCIMEN 2 GANGLIOS LINFÁTICOS NEGATIVOS PARA COMPROMISO. AMBOS CON ANTRACOSIS Y PARÉNQUIMA FIBROHIALINIZADO. GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES: SE ENVÍAN 3 GANGLIOS PLEURODIAFRAGMATICOS : TODOS ELLOS NEGATIVOS PARA COMPROMISO TUMORAL. HAY ADEMÁS DOS GANGLIOS HILIARES NEGATIVOS PARA TUMOR. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES: ENFISEMA. ESTUDIOS ESPECIALES NO SE REALIZAN. Se clasifica como un pT3 cN0 cM0 - IIB.
Toma los siguientes medicamentos: omeprazol, alopurinal, atorvastatina, ácido acetil salicílico, levotiroxina, losartán, metoprolol, hidrocodona + acetaminofén, acetaminofén, beclometasona, salbutamol, ipratropium, bisacodil, furosemida, hidróxido de aluminio, amlodipino, metformina.
Varón que a sus 77 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma escamocelular moderadamente del pulmón, en 03/03/2015. Se le practicó lobectomía inferior en 11/03/2015, con resección R0. Se clasificó como pT3 pN0 cM0 - estadío IIB, con comorbilidades importantes, incluyendo enfermedad coronariana:
Se discute en extenso:
1. Considero que se debe practicar quimioterapia adyuvante. Posiblemente, se debe practicar radioterapia adyuvante por márgenes estrechos.
2. El riesgo de complicaciones con cisplatino por sus comorbilidades es prohibitivo. No se recomienda.
3. Se recomienda quimioterapia adyuvante con Carboplatino + Paclitaxel x 4 ciclos (NCCN Guidelines, Non-Small Cell Lung Cancer Version 5.2015)
4. Se explican los efectos secundarios que incluyen náuseas, vómito, caída de cabello, mielosupresión, neuropatía periférica, astenia, neutropenia febril. La muerte asociada a quimioterapia es de aproximadamente del 1%.
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