2015041501

Paciente de sexo masculino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de Bogotá y residente en Medellín. Con historia de quistes renales bilaterales, hipertensión arterial, disfunción renal. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de células renales, evaluado por vez primera por mí en 15/04/2015.

Remitido por el Dr. X con la siguiente nota: 

"14/04/2015  Primera valoracion por Radiocirugia Robótica Cyberknife.  Paciente de 61 años, X.  Con antecedente de quistes renales simples de 10 años de evolucion, cuadro hematuria macroscópica en junio 2014 se realiza estudios: 

26/6/2014:  URORNM:  Multiples lesiones renales, la ppal de ellas es una lesion Bosniac 4 en el polo inferior del riñon derecho.  Invade más allá de la fascia de gerota sin adenopatias.  Otra lesion quistica multiseptada bosniak 3 en el polo superior riñon izq.    Multiples quistes hemorragicos y quistes simples renales bilaterales.  hemangioma hepático.  Estudios de extension:  19/8/2014 TAC torax TACAR multiples imaeneges nodulares pulmonares menores 4mm.  Por guias ACCP se recomienda seguimiento en 12meses.

25/8/2014  Nefrectomia radical con linfadenectomia abierta:  reporte de patología:  pT2bpNx Estadio II

riñon derecho:  tamaño 11cm carcinoma renal de celulas claras con diferencicion sarcomatoide.  30%.  clasificacion de Fuhrman:  grado IV.  intrarenal , sin IVL, Sin invasion a la grasa, margenes negativos,  Vena renal libre.  

15/8/2014  Gamagrafia renal:  derecho:  40.7ml/min izq :  36.3ml/min.  Depuracion creatinina: 80ml/min.  

Enero 2015 creatinina: 1.6mg%."

La pregunta específica es si radiocirugía es superior a nefrectomía parcial. Tiene preocupación por el control de la enfermedad y la posibilidad de daño renal adicional.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. 

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida. 

HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer gástrico

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 81 kg. Talla: 175 cm.BSA: 1,97 m2. BMI: 26,4 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 68kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón de 61 años con carcinoma de células renales con 30% de diferenciación sarcomatoide bilateral tratado con nefrectomía derecha en 25/08/2014 en pT2b cN0 cM0 - Estadío II. El riñón izquierdo mide unos 6 cm y no ha sido tratado hasta 15/04/2015. Con disfunción renal moderada con creatinina de 1.6 mg/dL.

Se discute en extenso:

1. Considero que la radiocirugía es la que mejor chance tiene de controlar el tumor en el riñón izquierdo, sin daño sustancial de la función renal.

2. Se debe realizar re-estadificación porque había lesiones pulmonares subcentímetro en 08/2014.

3. Se considera la posibilidad de inhibidor de TKI antes de la radiocirugía, pero no hay evidencia de su beneficio en este escenario. Se discutirá con radiocirugía.