2015042902

Paciente de sexo femenino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empleada. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 15 años. (Aproximadamente 109500 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 11/2008. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Tumor borderline de ovario, evaluada por vez primera por mí en 16/11/2011. En 24/11/2012 Mamografía digital: Bi-Rads 2 (X).

Paciente de 45 años, remitida por el Dr. XC., con la siguiente historia “trae reporte de ecografía ginecológica (X.) La cavidad pélvica se encuentra ocupada por una gran masa quística que desplaza el útero en sentido posterior y no permite una adecuada visualización de los anexos. Dicha masa al parecer es de origen ovárico derecho, es de paredes lisas y uniformes con ecos mixtos en su interior y multiseptada, con un patrón vascular periférico , hacen pensar en la posibilidad de un Tumor mucinoso de ovario. 24/10/2011 le realizan cirugía en la Clínica Las Américas. 27/10/2011 reporte de patología (X) : (Diagnóstico de congelación) ANEXO UTERINO IZQUIERDO, RESECCION: tumor mucinoso borderline de tipo intestinal. Tamaño aproximado: 18cms en su máxima dimensión. Se recibe roto. No hay compromiso de la superficie externa del tumor ovárico. Otros hallazgos: en la periferia del tumor ovárico, corteza ovárica residual con atrofia por compresión, fibrosis y depósitos estromales de sales de calcio. Trompa uterina y mesosalpinx: vasocongestión, edema y fibrosis. 27/10/2011 reporte de líquido peritoneal (X) Líquido peritoneal, citología: mucina y conglomerados de histiocitos espumosos. No se identifica epitelio mucinoso atípico. 27/10/2011 reporte de patología (X) UTERO Y ANEXO UTERINO DERECHO, HISTERECTOMIA Y ANEXECTOMIA DERECHA QUE COMPLEMENTA LA ANEXECTOMIA BILATERAL: Mucosa endometrial en fase secretoria temprana. Miometrio hipertrófico en adenomiosis y leiomiomas intramurales. Leiomiomas intramurales escasos de tamaño variable entre 3 y 7mm. Cérvix edematoso con algunas glándulas quísticas llenas de moco. No hay malignidad. Anexo uterino derecho: en el ovario: cuerpo lúteo hemorrágico de 1.5cms roto, a la superficie ovárica. Otros hallazgos: folículos atrésicos y cuerpos albicans. Trompa uterina y mesosalpinx: vasocongestión, edema y fibrosis. Hidátide de Morgagni pediculada adherida a la serosa de la trompa uterina. EPIPLON, OMENTECTOMIA: células mesoteliales reactivas. Conglomerado de histiocitos espumosos alrededor de depósitos de mucina. No se encuentra epitelio mucinoso atípico. APENDICE CECAL, APENDICECTOMIA: periapendicitis. Vasocongestión y edema generalizado. Mesoapéndice revestido por células mesoteliales reactivas. LINFADENECTOMIA: ganglios linfáticos obturadores derechos – hipogástricos (0/7): siete ganglios linfáticos benignos. Ganglios linfáticos obturadores izquierdos (0/4): cuatro ganglios linfáticos benignos. Ganglios linfáticos hipogástricos izquierdos: (0/2) Dos ganglios linfáticos benignos. Ganglios linfáticos iliacos externos derechos (0/2) Dos ganglios linfáticos benignos. Ganglios linfáticos iliacos externos izquierdos (0/3) tres ganglios linfáticos benignos. Ganglios linfáticos paracavos (0/1) un ganglio linfático benigno. ANTIGENO CA 125: 58.19. ANITGENO 19-9: 3.82. ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO: 7.88. CREATININA: 0.67. Regresa en 29/02/2012. En 17/02/2012 Ecografía de tiroides: bocio, multinodular difuso, con lesión focal hipoecoica. Se recomienda evaluación quirúrgica (Gloria Mesa Mesa). Será evaluada por el Dr. Sergio Zúñiga en 02/02/2012. Anticuerpos antitiroideos coloidales: 1:1600. Creatinina (mg/dL); 0.6. TSH (U/L): 2.1. T4: 0.97. En 30/01/2012 TAC de abdomen contrastado: Quiste simple hepático, no masas (X).  Regresa en 25/06/2012. En 07/06/2012 Ecocardiografía: buena contractilidad global y segmentaria con fracción 57% (X). En 06/06/2012 TAC de abdomen contrastado: hígado graso con quiste hepático simple. Sin lesiones. X). Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 282. Creatinina (mg/dL); 0.7. AST (U/L): 28. ALT (U/L): 43. Fosfatasas alcalinas (U/L): 134. TSH (U/L): 2.43. Ca 125 (Normal: <30): 10.58. Albúmina (gr/dL): 4.66. Colesterol total (mg/dL:) 268. LDL Colesterol (mg/dL): 187. HDL Colesterol (mg/dL): 66. Glicemia (mg/dL): 95. Con hipertensión arterial no controlada, se le adicionó metoprolol a la hidroclorotiazida. Regresa en 14/12/2012. En 13/12/2012 TAC de abdomen contrastado: quiste hepático de 12 mm de VIII. Sin evidencia de enfermedad neoplásica (X). Creatinina (mg/dL); 0.71. Ca 125 (Normal: <30): 10.  Regresa en 24/07/2013. Creatinina (mg/dL); 0.74. Ca 125 (Normal: <30): 11.47. En 16/07/2013 TAC de abdomen total contrastado: no hay cambios significativos frente a estudi previo de Junio de 2012. Importante hígado graso con quiste hepático simple, hernia hiatal por deslizamiento. Enfermedad diverticular del colon sin signos de diverticulitis o complicación. Hernia umbilical con contenido graso sin evidneci a de complicación (X). Regresa en 03/02/2014. Creatinina (mg/dL); 0.7. Ca 125 (Normal: <30): 10.89. En 17/01/2014 TAC de abdomen total: infiltración grasa hepática con quiste hepático simple estable desde el punto de vista de imagen. Hernia hiatal por deslizamiento. Enfermedad diverticular del colon sin signos de diverticulitis asociada. Hernia umbilical sin signos de complicación. Cambios espondilósicos y osteocondrósicos en columna lumbar. (X).  Regresa en 29/04/2015. En 07/03/2015 TAC de abdomen total: no recidiva tumoral, quiste simple hepático, diverticulosis pancolónica, hernia hiatal por delizamieno y hernia umbilical sin signos de complicación. En 28/02/2015: Mamografía: negativa, Bi-Rads 2


Se siente bien.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 73 kg. Talla: 160 cm.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.





OPINIÓN:
MUJER DE 50 AÑOS, SIN HISTORIA MÉDICA PREVIA, A QUIEN SE LE PRACTICÓ RESECCIÓN ONCOLÓGICA DE TUMOR BORDERLINE DE OVARIO EN 27/10/2011: Sin evidencia de Enfermedad. Nueva evaluación por oncología en  26 semanas con TAC de abdomen contrastado, Ca 125, creatinina.