2015042801

Paciente de sexo femenino, que tiene 59 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Depresión tratada con lexapro. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 08/11/2014.

Paciente de 59 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 15/08/2014 ecografía mamaria (X.) En el cuadrante supero externo izquierdo en el eje de las 2, se visualiza nódulo de bordes irregulares, espiculado con calcificaciones ductales tenues en su interior que ecográficamente corresponde a una lesión sólida de bordes igualmente espiculados con reacción desmoplásica el cual mide 11 x 10mm. Lesión altamente sospechosa de malignidad, se sugiere estudio histológico mediante biopsia trucut ecodirigida. En el cuadrante inferointerno izquierdo, concordante con la alteración palpable y subyacente a cicatriz quirúrgica la cual es señalada con marca radio-opaca se aprecia asimetría que presenta áreas de contenido graso, calcificaciones de tipo distrófico de aspecto benigno, que se pone en contacto con la cubierta del implante y que ecográficamente se corresponde con dos pseudolesiones nodulares sólidas contiguas la una a la otra, de bordes lobulados con densidad que sugiere contenido graso y que miden 17 x 16mm y 20 x 22mm. Puede corresponder a focos de necrosis graso, sin embargo de realizarse igualmente biopsia. En 26/08/2014 le realizan biopsia (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 27/08/2014 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO A LAS 2 DEL RELOJ, COLA AXILAR – BIOPSIA: ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE PATARÓN CONVENCIONAL. GRADO NUCLEAR 2. En 27/08/2014 reporte de patología (X) SENO IZQUIERDO A LAS 6 DEL RELOJ - BIOPSIA: FIBROSIS. NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. REACCIÓN GIGANTO CELULAR DE TIPO CUERPO EXTRAÑO. En 29/08/2014 reporte de inmunohistoquimica (X) RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: FOCALMENTE POSITIVOS (ALLRED 6). RECEPTORES DE PROGESTERONA: FUERTE Y DIFUSAMENTE POSITIVOS (ALLRED 7). Ki67: 8%. HER 2 NEU: POSITIVO (3+). Los hallazgos corresponden a ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE, POSIBLEMENTE LUMINAL B. En 08/09/2014 tac de tórax contrastado (X) En la cola axilar de la mama derecha se observa imagen nodular, a criterio del médico tratante estudio complementario con ecografía. Implantes mamarios con lobulación de sus contornos lo cual sugiere encapsulamiento. No se observan adenopatías axilares. Estudio sin evidencia de patología primaria ó metastásica del tórax. En 11/09/2014 RM mama contrastada (X) Lesión nodular espiculada de cuadrante supero externo izquierdo por su diagnóstico reciente de carcinoma ductal infiltrante (BIRADS 6.) No hay evidencia de extensión regional linfática ó de metástasis a distancia. No hay signos de compromiso multifocal, multicéntrico ó de la mama contralateral. Implantes subpectorales sin signos de sufrimiento. En 12/09/2014 ecocardiografía (X.) Normal FE: 74%. En 10/10/2014 reporte de patología: GANGLIO CENTINELA: 1 de 17 niveles positivos para malignidad. Tamaño de la lesión metastásica 4mm. Extensión extracapsular. GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA CUADRANTECTOMÍA: TAMAÑO DEL ESPÉCIMEN: 7X4.5 X 3.5CMS. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE CON ÁREAS DE PATRÓN DE INFILTRACIÓN LOBULILLAR. TAMAÑO DEL TUMOR: 1.2 X 1X0.6CMS. LESIÓN ÚNICA. COMPONENTE IN SITU CRIBIFORME DEL 1%. AUSENCIA DE COMPROMISO LINFOVASCULAR. AUSENCIA DE COMPROMISO PERINEURAL. MÁRGENES QUIRÚRGICOS LIBRES DE LA LESIÓN, EL MÁS PRÓXIMO EL LATERAL A 0.8CMS Y LOS DEMÁS A MÁS DE 1CMS. Ordenan vaciamiento linfático axilar. En 30/10/2014 reporte de patología (X) VACIAMIENTO AXILAR NIVEL 1 y 2(18): los múltiples cortes estudiados no se observa compromiso tumoral. Sólo hay folículos linfoides con centro germinal activo y corona de linfocitos maduros en la periferia. Se observan además algunos histiocitos en los sinusoides. NEGATIVOS PARA MALIGNIDAD. VACIAMENTO AXILAR NIVEL 3: se observan dos ganglios libres de compromiso tumoral, con características similares a los descritos previamente. NEGATIVOS PARA MALIGNIDAD.  Regresa en 13/01/2015. Termina radioterapia en 17/01/2015.  Regresa en 24/02/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EC (Epirrubicina + Ciclofosfamida). Inicia en fecha: 04/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 40.4. Plaquetas (k/mm3): 398. Creatinina (mg/dL); 0.6.  Regresa en 17/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 25/02/2015. Leucocitos (k/mm3): 3.97. Hematocrito (%): 40.3. Plaquetas (k/mm3): 335. Creatinina (mg/dL); 0.71.  Regresa en 07/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 19/03/2015 . Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.1k/mm3. Hematocrito: 39%. Plaquetas: 300k/mm3. Creatinina: 0.68mg/dl.  Regresa en 28/04/2015 luego de ciclo de quimioterapia con EC. Inicia en fecha: 08/04/2015.

Con náuseas, sin vómito. Astenia.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 74 kg. Talla: 156 cm. Con excelente resultado cosmético en mama.

CARCINOMA DE MAMA ESTADÍO 1B, TRIPLE POSITIVO. TERMINÓ RADIOTERAPIA EN 17/01/2015. INICIÓ EPIRRUBICINA + CICLOFOSFAMIDA EN 04/02/2015. RECIBIÓ CICLO NÚMERO 4 EN 08/04/2015:

1. Se explica la fase siguiente que incluye paclitaxel y trastuzumab. Se discuten los efectos secundarios.
2. Cita en 3 semanas. con hemograma.