2015042901

Paciente de sexo femenino, que tiene 59 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Buenaventura y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de páncreas, evaluada por vez primera por mí en 29/04/2015.

Con hermana que también es carcinoma de páncreas.

Remitida con la siguiente historia clínica:
"Paciente de 58 años de edad remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro clínica de ictericia más dolor abdominal sugestivo de colelitiasis, es hospitaliza en el Hospital General de Medellín para manejo médico y solicitan estudios, realizan paraclínicos que confirman ictericia obstructiva, elevación de transaminasas y fosfatasas con resto de paraclínicos normales. Realizan ecografía de abdomen que reporta: el hígado presenta tamaño, forma, posición y ecogenicidad normal. No hay evidencia de lesión focal ni patología difusa. No hay tumor primario ni metastasico, tampoco absceso. Se observa dilatación de la vía biliar intra y extrahepática con signos de coledocolitiasis. La vesícula está colapsada y llena de cálculos, lo programan para extracción, ordenan CPRE por alto riesgo de coledocolitiasis, mostró estenosis del colédoco distal sin causa sin causa clara, se coloca stent biliar siliconado, ordenan colangioresonancia para aclarar. EN 24/03/2015 tac de tórax; no consolidaciones o derrames. Conglomerados ganglionares en estaciones retrocavo-pretraqueal y ventana aortopulmonar sin adenopatías. En 30/03/2015 realizan procedimiento y encuentran masa que compromete la cabeza del páncreas, irresecable, infiltra cara posterior y anterior del duodeno y vasos mesentéricos. Con implante hepático de aspecto metastasico adyacente a la vesícula y pequeñas lesiones en ambos lóbulos hepáticos (metástasis Vs quísticas) La infiltración duodenal produce obstrucción al tracto de salida gástrico, con estómago retencionista. Reporte de patología: NÓDULO PERITONEAL (BIOPSIA): en el fragmento se observa una lesión neoplásica maligna, de estirpe epitelial que forma estructuras acinares pequeñas, tapizadas por un epitelio con moderado citoplasma y núcleos con cromatina vesiculosa, nucléolo prominente y presencia de figuras mitóticas. Se ordena inmunohistoquimica para para esclarecer origen. COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA"

En resumen: Mujer de 59 años, con dolor abdominal superior en 12/2014, ictericia en 02/2015. Se hospitaliza y le encuentran dilatación de la vía biliar extrahepática, masa pancreática. Se le inserta un stent biliar, y se le realiza una derivación gastroentérica tipo Bilroth II en 30/03/2015. Se encuentra gran masa de la cabeza del páncreas como amplio compromiso vascular, irresecable, ganglios linfáticos regionales comprometidos, metástasis hepáticas y peritoneales. Se clasifica como cT4 cN1 cM1 - Estadío IV. Con desempeño ECOG 1. Se resuelve la ictericia.



ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.

Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Con dolor en el cuadrante superior derecho. No ha sido evaluada por la Clínica del dolor.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 53 kg. Talla: 150 cm.BSA: 1,47 m2. BMI: 23,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 47kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Opinión
Mujer de 59 años, con dolor abdominal superior en 12/2014, ictericia en 02/2015. Se hospitaliza y le encuentran dilatación de la vía biliar extrahepática, masa pancreática. Se le inserta un stent biliar, y se le realiza una derivación gastroentérica tipo Bilroth II en 30/03/2015. Se encuentra gran masa de la cabeza del páncreas como amplio compromiso vascular, irresecable, ganglios linfáticos regionales comprometidos, metástasis hepáticas y peritoneales. Se clasifica como cT4 cN1 cM1 - Estadío IV. Se resuelve la ictericia.

Se discute en extenso. Considero que la paciente es candidata a FOLFOXIRI que ha demostrado incremento en la supervivencia en este grupo de pacientes.

Se analizan las opciones, y se recomienda proceder con FOLFOXIRI (Irinotecán + Folinato + Oxaliplatino + Fluoruracilo infusional) que demostró incrementar la supervivencia en esta enfermedad al compararala con el estándar previo (Estudio PRODIGE, N Engl J Med, 2011).