2015042701

Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de caso. Natural y residente de: San Pedro. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Comfama con diagnóstico de Mieloma múltiple, evaluada por vez primera por mí en 27/04/2015.

Paciente de 56 años Natural y residente de San pedro de los Milagros, soltera, ama de casa, vive con 2 hijos, con antecedente personal de HTA. Presenta cuadro clínico de 3 meses de evolución de dolor en la cadera derecha que se ha intensificado, asociado a limitación para la movilidad y para realizar sus actividades, ha consultado en varias ocasiones, a mediados de marzo con aumento del dolor importante por lo cual consulta en su primer nivel toman Rx donde evidencian posible fractura por lo cual envían a HMFS donde es evaluada por ortopedia quien ordena TAC de columna lumbosacra (14/03/2015 HMFS Dr Jorge Aaron) con presencia de patrón permeativo con múltiples lesiones líticas que compromete cuerpos vertebrales de la totalidad de la columna lumbar y de cuerpos vertebrales torácicos bajos visualizados, cuerpos vertebrales sacros y elementos de arcos posteriores, fractura conminuta de platillo terminal vertebral superior de L4, con acuñamiento anterior de L4 y desplazamiento discreto de fragmentos secundarios, anterolistesis grado I de L4 L5, esclerosis sacroilíaca bilateral, protrusión discal difusa de L4-L5, L5-S1 sin evidencia de fenómenos compresivos sobre saco dural ni raíces nerviosas. Fue remitida a neurocirugía a la clínica SOMA donde fue evaluada por el Dr Jose Libardo Bastidas quien no indicó tratamiento por neurocirugía y solicitó valoración por oncología. Paraclínicos del 18/03/2015 con Hb 10.5, Hto 31.9%, Leucocitos 4600, Neutrofilos 39%, Linfocitos 58%, Plaquetas 179000, creatinina 1.04, BUN 13.54, Calcio: 9, calcio ionizado 1.24, Ac Urico: 5.07. Es evaluada por oncología con sospecha de mieloma múltiple, se solicita aspirado de médula ósea (19/03/2015 SOMA Dr Alberto Correa) con 97 % de plasmoblastos de morfología normal, prácticamente todas las series medulares están reemplazadas por células de la serie plasmocítica, conclusión: Mieloma múltiple. Biopsia de médula ósea (1, 20/03/2015 SOMA Dr Germán Osorio) con celularidad del 80%, presencia de múltiples células plasmocitoides mezcladas con las células hematopoyéticas, se solicita IHQ con ACL, CD38, cadenas kappa y lambda, MPO, CD34). Inmunohistoquímica (20/03/2015 SOMA Dr Germàn Osorio) con ACL positividad dispersa, CD38 positividad difusa, cadena kappa positiva, cadena lambda negativa, MPO positividad en células intercaladas, CD34 con positividad escasa en células dispersas. IG cuantitativas IgG 1208 (600 - 1500), IgM 8 (50 - 300) IgA 15 (50- 400), serie de radiografías de huesos largos sin evidencia de lesiones líticas por este método (SOMA). LDH 329, proteínas totales 6.4, albúmina 3.6, AST 48, ALT 58, Bilirrubina total: 0.39, directa 0.18, indirecta 0.21, TP 12.8, TPT 26, Fosfatasa alcalina 79. Inicio de quimioterapia con CyBorD (Ciclofosfamida + bortezomib + prednisona + ácido zoledrónico) el 24/03/2015. Electroforesis de proteínas en suero (19/03/2015 Laboratorio Echavarria) con pico monoclonal en región gamma, porción gamma de 18.6%, 1.4 gr/dl, albúmina 4.3. Inmunofijación en suero (25/03/2015 Labco NOUS) con paraproteinemia IgG kappa. Cadenas ligeras en suero (26/03/2015 Clínica Colsanitas) kappa 4.17 g/Lt (1.38 – 3.75) Lambda 0.24 (0.93 – 2.42) Relación kappa/lambda 17.38 (0.26 – 1.65), electroforesis de proteínas en orina (21/03/2015 Laboratorio Echavarria) No se observan bandas monoclonales ni proteínas, por lo que no existen curvas para graficar. B2 microglobulina (26/03/2015 Labco NOUS) 2.9 ug/mL. Presentó celulitis en región costal izquierda, recibió 7 días de cefalotina.

Edad: 56 kg Peso: 61 kg Talla: 1.61 SCT: 1.6 m2 Creat: 1.05 (GFR: 57.62 ml/min)

Análisis: Paciente de 56 años con mieloma múltiple IgG kappa Salmon Durie IIA, ISS estadío I con compromiso de 97% de plasmoblastos en médula ósea con múltiples lesiones líticas vertebrales con fractura de L4, sin anemia, falla renal ni hipercalcemia. Inició quimioterapia con CyBorD + ácido zoledrónico el 24/03/2015.

Con buena respuesta clínica. Se discute en extenso. Se explica la naturaleza del tratamiento; cómo la intención es paliativa. Se explican las diferentes fases del tratamiento que incluyen una inducción, una quimioterapia con melfalán de altas dosis con trasplante de células madres hematopoyéticas, seguido por una fase de mantenimiento. Se explican los efectos secundarios: mielosupresión, neuropatía periférica, diarrea, inmunosupresión, diabetes, aumento de peso, hirsutismo, disfunción renal. Se explica que la mortalidad asociada a la quimioterapia de inducción es del 1%, y la asociada a la quimioterapia de altas dosis es de 2-3%. La paciente y su acompañante aceptan.