2015040801

Paciente de sexo femenino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de Sonsón y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 08/04/2015.

Paciente de 49 años residnete en Medellín sin antecedentes personales significativos con cuadro clínico de 1 año de evolución de masa en mama izquierda que comenzó de tamaño DIMINUTO. Consultó a medicina general y remitieron a ginecología pero no fue evaluada por un ginecólogo, mientras tanto la masa del seno izquierdo creció de tamaño, presentó retracción del pezón y compromiso tumoral de la piel hace 4 meses, hace un mes consultó al Hospital X donde la hospitalzaron y realizaron estudios. Realizaron biopsia por trucut del seno izquierdo con referencia de la patología (X) con carcinoma ductal infiltrante de alto grado, grado nuclear 3, no hay componente in situ, solicita ER, PR, ki67 y Her2. Realizan TAC de tórax (26/02/2015 X) con derrame pleural bilateral de predominio izquierdo con zonas de atelectasias que compromete todo el lóbulo inferior izquierdo, no se encuentran nódulos pulmonares, mediastino normal, se observan imágenes de aspecto nodular en ambas mamas con signos de edema en la pared torácica. Ecografía de abdomen (23/02/2014 X) con hígado ocupado ampliamente por lesiones hipoeicoicas de aspecto metastásico que predomina en el lóbulo izquierdo cuyo tamaño oscila entre 10 y 30 mm, vesícula biliar, riñones normales, demás órganos de la pelvis sin anomalías. Es remitida para valoración por oncología, es evaluada el 02/03/2014 en la clínica SOMA por el Dr X, se solicita ecocardiografía, la cuale s realizada por el DrX en SOMA quien reporta que no puede realizarse un estudio adecuado por mala ventana desde todas las posiciones. Se obtienen algunas imágenes desde la posición subcostal, donde se observan unas cavidades de tamaño normal, función sistólica normal. Leve derrame pericárdico sin repercusión aparente. Se realiza gamagrafía ósea el 05/03/2015 con hipercaptación en esternón, cadera derecha, hombro derecho, calota (pendiente reporte oficial). Inicia quimioterapia con paclitaxel semanal + ibandronato el 07/03/2015, se dio de alta el 08/03/2015 en buenas condiciones. Regresa en 08/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 4. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 400. Trae Her2+ 3+ por inmunohistoquímica, receptores hormonales positivos, receptores de progesterona positivos y Ki67 30% (X).

Lesión actual en mama izquierda:
Imagen

Nota mejoría de su edema de miembro superior izquierdo.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 49 kg. Talla: 150 cm.BSA: 1,42 m2. BMI: 21,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 47kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 49 años con MASA PROGRESIVA EN MAMA DE >1 AÑO DE EVOLUCIÓN, sin atención médica significativa. Se establece carcinoma ductal infiltrante de mama izquierdo T4dNxM1 estadìo IV (diagnóstico 26/02/2015) con metástasis hepáticas, óseas, compromiso en mama contralateral, derrame pleural bilateral de predominio izquierdo con colapso del lóbulo inferior, pendientes ER/PR/, Her2, Ki67, se inició quimioterapia con paclitaxel semanal + ibandronato el 07/03/2015 como medida de emergencia, con buena tolerancia. Se establece que el HER2+ (3+ por inmunohistoquímica), RH+, Ki67 30%:

Se discute en extenso. Se requiere de quimioterapia con DOCETAXEL + TRASTUZUMAB + PERTUZUMAB que ha demostrado los más espectaculares resultados en supervivencia libre de progresión y global en pacientes con cáncer de mama metastásico Her2+ como lo demuestra el estudio CLEOPATRA (URL CLEOPATRA).

Se explican los efectos secundarios que incluyen mielosupresión, cardiotoxicidad, astenia, diarrea, alopecia. El Pertuzumab no está en el POS, pero es esencial para el tratamiento. El Docetaxel es requerido para poder usar el Pertuzumab según estipula el registro del medicamento. La paciente y acompañante aceptan.