2015042802

Paciente de sexo femenino, que tiene 70 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de hipotiroidismo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluada por vez primera por mí en 16/04/2013.

Paciente de 69 años de edad, remitida por el Dr. X, con la siguiente historia: con 8 meses de sangrado, consultó a medicina interna, y se le hizo una colonoscopia que fue negativa - en 09/2012. Continuó con sangrado y escuchó un programa radial que habló de colonoscopias y cáncer de colon. Consultó al Dr. X quien ya la había intervenido en el pasado para su tiroides. En 21/03/2013 colonoscopia (X) A los 10cms de la línea pectínea se observa una lesión mamelonada que compromete más del 25% de la circunferencia rectal, exofitica de unos 5cms de longitud, ulcerada. Se toman biopsias. No hay hemorroides internas a la retrovisión de la región anal. Diverticulosis no complicada del colon descendente y colon sigmoides. 27/03/2013 tac de tórax y abdomen contrastada (X) Engrosamiento de la pared anterolateral del recto de aspecto neoplásico. Tiene ligero aumento de la densidad de la grasa adyacente que sugiere compromiso por contigüidad. También hay pequeños ganglios en el meso del sigmoides que sugiere un compromiso ganglionar local. Sin embargo no hay adenopatías en las fosas isquiorrectales, en las cadenas iliacas ni inguinales. No hay signos de obstrucción intestinal ni implantes neoplásicos en el mesenterio ni en el periotoneo. 03/04/2013 reporte de patología (X) Quedan representados fragmentos de mucosa infiltrada por neoplasia maligna de estirpe epitelial constituida por células grandes con núcleos hipercromáticos y citoplasma amplio eosinofilo. Las células se disponen formando estructuras tubulares moderadamente definidas y se encuentran dentro de un estroma desmoplásico. ADENOCARCINOMA INVASOR DE TIPO INTESTINAL MODERADAMENTE DIFERENCIADO. 22/03/3013 le realizan biopsia de tiroides. 03/04/2013 reporte de patología (X) Muestra con celularidad moderada. Predominio de microcalcificaciones sobre microfolículos. Coloide en cantidad moderada. Presencia de moderada cantidad de linfocitos maduros. Escasos macrófagos. Fondo hemorrágico. No se encuentran papilas ni inclusiones intranucleares. La muestra es compatible con nódulos de bocio. Se debe hacer correlación con la historia clínica. Se clasifica clínicamente como cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB. Regresa en 21/05/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Quimio - radioterapia (con Capecitabina). Inicia en fecha: 16/05/2013. Leucocitos (k/mm3): 5.82. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 214. Creatinina (mg/dL); 0.52. CEA (Normal <4): 2.39.  Regresa en 25/06/2013. Termina la quimiorradiación en 26/06/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.6. Hematocrito (%): 36.8. Plaquetas (k/mm3): 152. Regresa en 23/11/2013. En 23/09/2013 Resección anterior baja y anexohisterectomía con colostomía temporal (X). En 23/09/2013 Patología: NEGATIVA para malignidad en recto, ni en los ganglios linfáticos (X).  Regresa en 19/12/2013 luego de ciclo de quimioterapia con FULV (Quásar). Inicia en fecha: 27/11/2013.  Regresa en 07/01/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Fluoruracilo + Folinato. Inicia en fecha: 23/12/2013. Leucocitos (k/mm3): 2.8. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 225. Creatinina (mg/dL); 0.54. CEA (Normal <4): 1.51.  Regresa en 06/02/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 21/01/2014. Leucocitos (k/mm3): ´3.85. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 217. Creatinina (mg/dL); 0.56. CEA (Normal <4): 1.66.  Regresa en 13/03/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 20/02/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.76. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 199. Creatinina (mg/dL); 0.55. CEA (Normal <4): 1.71.   Regresa en 22/04/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 20/03/2014. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.7k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 284k/mm3. Creatinina: 0.53mg/dl. CEA (Normal <4): 2.1.  Regresa en 27/05/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FULV. Inicia en fecha: 22/04/2014. Último ciclo. Leucocitos (k/mm3): 3.85. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 182. Creatinina (mg/dL); 0.5. TSH (U/L): 2.32. CEA (Normal <4): 2.4. Glicemia (mg/dL): 91.  Regresa en 25/09/2014. En 25/08/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: imagen nodular en istmo tiroideo de 39 mm, se recomienda ecografía. No evidencia de metástasis. Leve infiltración grasa hepática. (Claudia Patricia Zuluaga). Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 37. Plaquetas (k/mm3): 212. Creatinina (mg/dL); 0.5. CEA (Normal <4): 5.1. En 29/05/2014 Colonoscopia: negativo para malignidad.  Regresa en 12/02/2015. CEA (Normal <4): 12.  Regresa en 03/03/2015. En 23/02/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: nódulo tiroideo de 27 mm, estable. Estabilidad de los nodulos apicales pulmonares de 3 mm. Lesión de 21 mm en el segmento II y III del hígado. Posible adenoma de 1 cm en suprarrenal izquierda. Lesiones osteolíticas de reciente aparición en L1 y T6. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 183. Creatinina (mg/dL); 0.55. CEA (Normal <4): 14.  Regresa en 28/04/2015. En 16/04/2015 Se le practicó metastasectomía hepática de segmento II y III por adenocarcinoma metastásico de 3.5 x 3 cm, con márgenes  (X). Con excelente recuperación del dolor. Leucocitos (k/mm3): 8. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 192. Creatinina (mg/dL); 0.58. CEA (Normal <4): 9. En 26/03/2015 KRAS extendido: NO mutado (X).

Se siente bien. Totalmente recuperada de la cirugía.

El examen físico: Presión arterial 160 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 46 kg. Talla: 161 cm.


MUJER QUE A SUS 69 AÑOS DE EDAD SE LE DIAGNOSTICA UN ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO DE RECTO - A 10 CM DEL ANO - EN 03/04/2013. SE ESTADIFICA CLÍNICAMENTE COMO cT4a cN1b cM0 - ESTADÍO IIIB. INICIÓ QUIMIORRADIOTERAPIA CON CAPECITABINE EN 16/05/2013. TERMINÓ QUIMIORRADIACIÓN EN 26/06/2013. RESECCIÓN ANTERIOR BAJA EN 23/09/2013 (CON COLOSTOMÍA TEMPORAL). CON RESPUESTA COMPLETA ypT0 ypN0 (0 DE 7) - ESTADÍO yp0. INICIÓ FLUORURACILO + FOLINATO DE CALCIO EN 27/11/2013. TERMINÓ TRATAMIENTO EN 06/05/2014. CON RECAÍDA EN HÍGADO, QUÍMICA Y, POSIBLEMENTE, EN COLUMNA DORSAL Y LUMBAR, EN 23/02/2015. CON METASTASECTOMÍA HEPÁTICA EN 16/04/2015, CON RESECCIÓN R0 (LESIÓN DE 3.5 CM). KRAS EXTENDIDO NO MUTADO:

Se discute en extenso. Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante con FULV por 6 meses. Tanto paciente como acompañantes aceptan. Se ordena el primer ciclo de tratamiento.