2015042703

Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Vendedora. Natural de Pereira y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: ceftriaxona (anafilactoide).  Remitida por Comfama con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 27/04/2015.

Paciente femenina de 56 años, viuda, 2 hijos, residente en Medellín, con cuadro clínico de 4 meses de evolución de dolor pélvico izquierdo, astenia, adinamia, fiebre subjetiva anorexia y pérdida de peso subjetiva, consultó el 15/01/14 al Hospital la María donde realizan paraclínicos con Hb 9.3, Hto 26.9, Leucocitos: 16390 N: 87 %, TAC de abdomen (31/03/15): El hígado es de tamaño, forma y posición normales con contornos regulares y definidos sin observarse lesiones sólidas ni quísticas en su parénquima. La vesícula biliar esta distendida, sin engrosamiento de paredes ni lesiones en su luz. No hay dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. El páncreas es de aspecto normal, sin lesiones focales ni dilatación del ducto pancreático. Bazo de tamaño normal. la vena porta y las venas suprahepáticas están permeables. Las glándulas suprarrenales sin alteraciones. Ambos riñones son de forma, tamaño y posición normales. Vejiga parcialmente distendida, no se identifican cálculos en la topografía de los uréteres. útero en anteversión con presencia de DIU, se identifica lesión en la topografía anexial izquierda, quística con realce periférico del contraste, observándose aire en su interior con presencia de septos, con dimensiones de 115 x 89 x 97 mm, se asocia a cambios inflamatorios y estriación de la grasa en pelvis, con ligera ingurgitación de vasos del mesenterio y engrosamiento mural en asas del colon sigmoides por compromiso inflamatorio por extensión. Conclusión: Lesión en topografía anexial izquierda sugestiva de absceso tubo-ovárico. Ingresó a clínica SOMA el 04/04/2015, fue evaluada por ginecología, solicitó marcadores tumorales con AFP en 0.605 (0-7) y ca125:23.81 (0-35), antígeno carcinoembrionario 425.6, por lo tanto ordenó colonoscopia. Colonoscopia (06/04/2015 SOMA Dr Darío Sierra) a nivel del sigmoides a 20 cm del esfínter anal, se observa tumoración que ocupa toda la circunferencia con estenosis marcada que impide el paso del equipo, no observan divertículos, no se observa sangrado durante el examen, a nivel del recto se observa cordón hemorroidal interno a las 5 del reloj. Hb: 9.3, Hro: 26.9, Leucos: 8900 N: 77%, albúmina: 2.3, creatinina: 0.88. Reporte de patología (07/04/2015 SOMA Dr Germán Osorio) Colón sigmoides: Los fragmentos enviados están constituidos por mucosa colónica con infiltrado inflamatorio mononuclear en la lámina propia. En uno de los fragmentos se reconoce una estructura cribiforme conformada por glándulas adosadas íntimamente revestidas por epitelio cilíndrico estratificado con núcleos hipercromáticos. Se observan mitosis atípicas. El estroma interpuesto es laxo con infiltrado mixto. No se puede evaluar profundidad de infiltración. Conclusión: Colón sigmoides con adenocarcinoma bien diferenciado. Se llevó a colectomía parcial con colostomía el 09/04/2015 a cargo del Dr Jean Pierre Vergnaud, donde encontró gran lesión abscedada pélvica, adherida a vejiga, útero que envolvía uréter izquierdo, colon sigmoide, parte del recto superior, sin poderse identificar ovario izquierdo. Buena recuperación postquirúrgica, ACE postquirúrgico del 10/04/2015 en 166.32. Radfiografía de tórax (10/04/2015 SOMA con parénquima pulmonar sin lesiones, sin opacidades, sin evidencia de metástasis, presencia de neumoperitoneo residual postquirúrgico. Patología quirúrgica (X SOMA Dr Germán Osorio) Colon sigmoides: La arquitectura esta distorsionada por una neoplasia de estirpe epitelial que forma estructuras tubulares de variable forma y tamaño las cuales ulceran la mucosa e infiltran todo el espsor de la pared llegando a la serosa y grasa adyacente. Se reconocen múltiples siembras tumorales. Hay invasión perineural y vascular. Los márgenes de resección no presentan compromiso neoplásico. Sobre la serosa hay fibrina, detritus celulares y polimorfonucleares. En la grasa mesocólica se aíslan nueve ganglios, cinco de los cuales están comprometidos por la neoplasia. Utero / cérvix: Revestido por epitelio plano hiperplásico, endocérvix revestido por epitelio cilíndrico mucosecretor. Endometrio: De espesor delgado con escasas glándulas rectas revestidas por epitelio cilíndrico pseudoestratificado separadas por estroma fusocelular denso. Miometrio: Islotes de glándulas rodeadas por estroma endometrial. El anexo derecho con trompa uterina disminuida en su luz por fibrosis. Ovario: Con múltiples quistes de inclusión epitelial, hay calcificaciones Anexo izquierdo: Trompa uterina con fibrosis, ovario con quistes de inclusión epitelial. No hay compromiso neoplásico en este órgano. DIAGNÓSTICO: Colon sigmoides: Adenocarcinoma bien diferenciado grado 1, profundidad de la invasión: Todo el espsor de la pared hasta la grasa pericólica: Invasión vascular y perineural identificadas, bordes de resección distal y proximal sin compromiso. Ganglios peritumorales (9), compromiso por adenocarcinoma (5/9) otros hallazgos: peritonitis. Útero Cérvis: Inflamación crónica. Endometrio: Atrofia. Trompas uterinas: Fibrosis. Anexos: Quistes de inclusión epitelial.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 69 kg. Talla: 167 cm.BSA: 1,78 m2.

Análisis: Paciente femenina de 56 años con adenocarcinoma de colon sigmoides grado I T4a N2a M0 estadío IIIC, se le practicó hemicolectomía izquierda con anexo-histerectomía el 09/04/2015, ACE preoperatorio en 425, postoperatorio en 166:

Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia adyuvante. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia FOLFOX por 6 meses (12 infusiones cada 15 días).

Se recomienda proceder con quimioterapia adyuvante con FOLFOX. Se recomienda tratamiento con: OXALIPLATINO. Este medicamento(s) no está(n) incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS) pero su uso es esencial para la vida y la salud del paciente pues ha(n) demostrado aumentar la cantidad de vida y la calidad de vida en pacientes con esta enfermedad. Los medicamentos del POS no se pueden utilizar porque: No existen alternativas en el POS. Los medicamentos que están en el POS también hay que utilizarlos en esta estrategia de manejo (Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al; Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC) Investigators. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med. 2004 Jun 3;350(23):2343-51)

Se le explica: "Los estudios han demostrado en forma incontrovertible que el riesgo de que la enfermedad regrese disminuye si se hace tratamiento con quimioterapia después de la cirugía. Este beneficio se ha observado hasta en aquellos pacientes que tienen una enfermedad que ha sido extirpada en toda la extensión visible por el cirujano. En algunos pacientes, la enfermedad se ha diseminado más allá del área de la cirugía. Dicha diseminación puede no ser detectada por ningún examen antes de la cirugía. El tratamiento con quimioterapia después de la cirugía busca erradicar estos focos no visibles que no son extirpables con la cirugía y aumentar los chances de curar la enfermedad. Muchos estudios han mostrado un incremento de aproximadamente el 20% en la probabilidad de curación de su enfermedad cuando se adiciona quimioterapia después de la cirugía. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunos pacientes tienen enfermedades graves o son demasiado ancianos para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estos pacientes pueden ser mayores que los beneficios potenciales. En otros pacientes no se recomienda la quimioterapia porque la enfermedad es tan pequeña que los chances de que regrese son muy bajos. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías una o más veces (usualmente en 5 días consecutivos) en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 4-5 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de unos 6 meses. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: diarrea, úlceras (llagas) en la boca, disminución de las defensas (neutropenia), náuseas, lagrimeo, enrojecimiento y dolor de las palmas y plantas (sindrome mano-pie). Otros efectos más raros son reacciones durante la administración de los medicamentos, vómito, caida del cabello (temporal), diarrea con sangre, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, entre otras. Algunas de las toxicidades más serias incluyen infecciones y toxicidad grande al intestino que obliguen a la hospitalización, toxicidad al sistema nervioso central, isquemia al corazón. Estas son raras. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/500 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarle a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada al paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte del paciente."

La toxicidad del Folfox es: Neuropatía periférica 92% (Grado 3: 12.4%), Neutropenia 78.9% (Grado 3 o 4: 40%), trombocitopenia 77.4% (Grado 3: 1.5%), Anemia 75% (Grado 3 o 4: 0.8%), Náuseas 73% (Grado 3 o 4: 5%), Diarrea 56.3% (Grado 3 o 4: 11%), Vómito 47% (Grado 3 o 4: 5.8%), Estomatitis 41% (Grado 3: 2.7%), Alopecia 30%, Reacciones alérgicas 10% (Grado 3 o 4: 2.9%), Trombosis o flebitis 5.7% (Grado 3 o 4: 1.2%), Neutropenia febril 1.8%. La mortalidad por el esquema de tratamiento, se estima en menor del 1%.