2015042702

Paciente de sexo masculino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: unión libre (X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: O. Varios. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraEPS con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 27/04/2015.

Paciente de 63 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Evolución de dos meses de dolor rectal, constipación, sangrado anal, acompañado en la defecación, sin estreñimiento. En 13/11/2014 rectosigmoidoscopia (Dinámica – Dr. X) ANOSCOPIA: luego del esfínter anal se aprecia lesión nodular ulcerada que compromete el 30% de la circunferencia anal. Se toman biopsias para histología. No hay presencia de paquetes hemorroidales internos. Papilas anales normales. RECTOSIGMOIDOSCOPIA: se avanza el rectosigmoidoscopio hasta los 30cms, encontrando a 4 cms del reborde anal pólipo de 3mm el cual se reseca para histología. No se observan divertículos en el trayecto examinado. PÓLIPO RECTAL – RESECCIÓN. DESCARTAR CANCER ANAL. En 14/11/2014 reporte de patología (REF X – Laboratorio Echavarría – X) COLON: quedan representados fragmentos de mucosa colónica infiltrada por neoplasia maligna ulcerada de estirpe epitelial constituida por células con núcleos pleomorficos y citoplasma claro que forman túbulos o papilas rodeadas por lagos de mucina que infiltran hasta la muscular de la mucosa representada. MUCOSA DEL RECTO (BIOPSIA): ADENOCARCINOMA MUCINOSO. En 03/12/2014 tac de abdomen contrastado (Cedimed – Dra. X) Hay engrosamiento de la pared posterolateral, izquierda en el recto la cual alcanza hasta 12mm demostrando algunos cambios de infiltración grasa de la pared que pueden sugerir cambios inflamatorios crónicos. La grasa perirrectal está bien definida sin signos de compromiso transmural y sin adenopatías adyacentes que sugieran compromiso local. No hay evidencia de obstrucción intestinal. No hay signos de compromiso metastasico en el abdomen. Infiltración grasa hepática. Hernia umbilical. Enfermedad degenerativa en la columna.


Con disquecia.
Sangrado rectal.
Ya fue evaluado por radioterapia, pendiente el TAC de simulación.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

OPINIÓN:
Varón que a sus 63 años se le establece el diagnóstico de adenocarcioma mucinoso de recto distal (4 cm del margen anal). La fecha del diagnóstico es 14/11/2014. Evaluado por vez primera por oncología en 27/04/2015, con lesión clínica T3N0M0 - Estadío IIA:

Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia adyuvante. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Radioterapia con quimioterapia con Capecitabina. Cada 4 semanas por 2 ciclos. Posterior a la radioterapia, se continuará con quimioterapia adyuvante.

Se recomienda tratamiento con: CAPECITABINA. Este medicamento(s) no está(n) incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS) pero su uso es esencial para la vida y la salud del paciente pues ha(n) demostrado aumentar la cantidad de vida y la calidad de vida en pacientes con esta enfermedad. Los medicamentos para esta indicación en el POS son: Fluoruracilo. Los medicamentos del POS no se pueden utilizar porque: Se evita la infusión continua de 28 días, con su correspondiente uso de catheter central, infusores, hospitalización de 4 semanas, riesgo de infección asociada a catheter, riesgo de trombosis asociado a catheter. Todas las anteriores las tendría con el fluoruracilo, en tanto que con la capecitabina se obtiene la misma eficacia (o mayor), sin estas toxicidades.

Se le explica: "Los estudios han demostrado en forma incontrovertible que el riesgo de que la enfermedad regrese disminuye si se hace tratamiento con quimioterapia junto con radioterapia después de la cirugía. Muchos estudios han mostrado un incremento de aproximadamente el 20% en la probabilidad de curación de su enfermedad cuando se adiciona quimioterapia después de la cirugía. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunos pacientes tienen enfermedades graves o son demasiado ancianos para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estos pacientes pueden ser mayores que los beneficios potenciales. En otros pacientes no se recomienda la quimioterapia porque la enfermedad es tan pequeña que los chances de que regrese son muy bajos. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías una o más veces (usualmente en 5 días consecutivos) en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 4-5 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de unos 2 meses, pues se administra junto con la radioterapia. La radioterapia es una forma de tratamiento dirigida por el RADIOTERAPEUTA quien debe informarle de los efectos adversos, riesgos y toxicidades propios de esa forma de tratamiento. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: diarrea, úlceras (llagas) en la boca, disminución de las defensas (neutropenia), náuseas, lagrimeo, enrojecimiento y dolor de las palmas y plantas (sindrome mano-pie). Otros efectos más raros son reacciones durante la administración de los medicamentos, vómito, caida del cabello (temporal), diarrea con sangre, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, entre otras. Algunas de las toxicidades más serias incluyen infecciones y toxicidad grande al intestino que obliguen a la hospitalización, toxicidad al sistema nervioso central, isquemia al corazón. Estas son raras. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/500 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarle a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada al paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte del paciente."

Se le explican los efectos adversos más comunes: EFECTOS ADVERSOS CON EL REGIMEN CAPECITABINA SON: GASTROINTESTINALES: Diarrea (frecuente), mucositis (úlceras en la boca). Náuseas, vómito, dolor estomacal y gastritis (No muy comunes). EN LA SANGRE: Leucopenia (Disminución de las defensas), trombocitopenia (Propensión a sangrado) y anemia (Fatiga, fatiga, debilidad y palidez). Son más severos a los 7-14 días después de la infusión. CABELLO: Rara vez hay caída del cabello (Reversible). METABÓLICAS: Pérdida o ganancia de peso. CORAZÓN: [ RARAS PERO DELICADAS ]: Dolor de pecho (en pacientes con enfermedad coronariana)

Se cita a inducción a la quimioterapia para discusión de los aspectos relacionados con la toxicidad con mi asistente clínica.

Se solicita evaluación por RADIOTERAPIA.

Se ordena el primer ciclo.

Cita en 4 semanas con hemograma completo, y antígeno carcinoembrionario.