2015040102

Paciente de sexo femenino, que tiene 55 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don A), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: B. Natural de Medellín y residente en C. Con historia de historia de trombosis venosa profunda en 2005. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por D con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 01/04/2015.

Paciente de 53 años de edad, remitida por la Dra. E con la siguiente historia “En 06/03/2015 mamografía (F) Se observaron dos imágenes nodulares oscurecidas por el tejido glandular adyacente en la mama izquierda, las cuales al examen ecográfico presentaron características sospechosas. Se recomienda biopsia. En 12/03/2015 RM de mama (F) En la mama izquierda en las secuencias efectuadas en fase simple y en el estudio dinámico contrastado se observó la aparición de cinco lesiones nodulares hiperintensas, hipercaptantes de bordes irregulares y espiculados con características morfológicas altamente sospechosas de malignidad, una región retroareolar mide 12mms por 10mms y se acompaña de retracción del pezón y engrosamiento de la piel en la areola y la región periareolar, dos nódulos en región retroareolar hacia el tercio medio de la mama que miden 6mms y 6mms, un nódulo en el cuadrante inferoexterno que mide 11mms por 10mms y un nódulo en el cuadrante inferointerno que mide 8mms por 9mms. Al revisar las curvas de captación del contraste, se observaron curvas de captación tipo III altamente sospechosas de malignidad en los nódulos ubicados en región retroareolar superficial y los dos ubicados en el tercio medio de la mama. Los nódulos de mayor tamaño ubicados en el cuadrante inferointerno e inferoexterno de la mama izquierda presentan curvas de captación tipo IB. Sin embargo la característica morfológica con especulación de los bordes, predomina para su clasificación como lesiones BIRADS V. CA multicentrico? BIRADS V. En 20/03/2015 biopsia de mama (G) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 20/03/2015 ecografía de hígado y vías biliares (G) Leve infiltración grasa hepática. No hay evidencia de lesiones metastásicas parenquimatosas hepáticas ni pancreáticas o retroperitoneales. En 21/03/2015 gamagrafía ósea (H) No hay evidencia de patología ósea metastasica con aumento de la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. En 21/03/2015 rx de tórax (I) Normal. En 24/03/2015 reporte de patología (J) Posición y lateralidad de la muestra: Mama izquierda C.I.E. Tipo histológico: carcinoma ductal invasivo sin tipo especial. Tamaño máximo del tumor: 6mm. Grado histológico de nottingham: Formación de túbulos: 2. Pleomorfismo nuclear: 2. Tasa mitótica: 2. Grado histológico 2/3. (INTERMEDIO) Puntaje de 6/9. Carcinoma ductal In-Situ: no evidente. Necrosis: no evidente. Microcalcificaciones: no evidentes. Invasión linfo-vascular: presente. Adenopatía axilar izquierda: positiva para metástasis de carcinoma ductal. Caso analizado con el Dr. L. En 27/03/2015 reporte de inmunohistoquimica (K) MAMA IZQUIERDA: HER 2 : NEGATIVO, 0 (+). RECEPTORES DE ESTROGENOS Y PROGESTERONA: POSITIVOS EN 90% PARA CÉLULAS TUMORALES. KI67: INDICE DE PROLIFERACIÓN CELULAR DEL 4%.

En resumen:
Mujer que a sus 55 años se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, grado 2, luminal A, pT1c(m) pN1(f) cM0 - IIB. Fecha diagnóstico en 24/03/2015.