2015041502

Paciente de sexo femenino, que tiene 69 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Pensionada. Natural de Entrerríos y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por SuraEPS con diagnóstico de Carcinoma de recto (vs canal anal), evaluada por vez primera por mí en 15/04/2015.

Paciente de 68 años de edad remitida por el Dr. X, con la siguiente historia:

Con sensación de masa pélvica y constipación desde 12/2014.

En 30/01/2015 Tac de abdomen contrastado (X) En topografía del colon sigmoides, aspecto distal, se observa masa sólida de realce heterogéneo, la cual mide aproximadamente 5 x 5cm, con alteración de la grasa mesentérica adyacente y adenomegalia única heterogénea, la cual mide 13 x 15.7mm, no se identifican signos obstructivos proximales. En 14/02/2015 colonoscopia (X) COLONOSCOPIA: se avanza equipo hasta la válvula ileocecal encontrando esta normal al igual que: ciego, colon ascendente, transverso, descendente y sigmoides. A nivel de unión rectosigmoidea se encuentra lesión compromiso expansivo extraluminal sin horadar mucosa de consistencia pétrea y de unos 5cms de longitud. En 25/02/2015 realizan procedimiento. En 03/03/2015 Tac pélvico (X) Hay una masa sólida, de menor coeficiente de atenuación central por necrosis que mide 60 x 40mm, localizada aproximadamente a 13cm de la unión ano-rectal y aproximadamente a 20mm del promontorio sacro. Parece originarse en la pared del sigmoides y tiene vascularización en su interior. Tiene franco aspecto neoplásico. Pudiera realizarse biopsia percutánea con guía tomográfica o vía colonoscopia. En 04/03/2015 reporte de patología (X) Canal anal, resección transanal de espesor completo: carcinoma escamocelular bien diferenciado. Tamaño de la lesión: aproximadamente 3 x 2.5cms. Extensión del tumor: el tumor se extiende hasta el tejido graso subseroso. Márgenes de resección: Margen de resección lateral derecho, lateral izquierdo, anal y profundo: positivos. Margen proximal: negativo a 0.5cms. Invasión linfovascular: no se observa. Invasión perineural: no se observa. En 10/03/2015 le realizan cirugía por el Dr. X. En 24/03/2015 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN: COLON SIGMOIDES. PROCEDIMIENTO: SIGMOIDECTOMÍA. LOCALIZACIÓN DEL TUMOR: COLON SIGMOIDES. TAMAÑO DEL TUMOR: 5 X 3CMS. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. PERFORACIÓN MACROSCÓPICA: SE RECONOCE PERFORACIÓN MACROSCÓPICA DE BORDES NITIDOS, NO SE IDENTIFICAN PERFORACIONES DE ASPECTO TUMORAL. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA ESCAMOCELULAR QUERATINIZANTE (BIEN DIFERENCIADO). EXTENSIÓN MICROSCÓPICA DEL TUMOR: EL TUMOR ATRAVIESA LA MUSCULAR PROPIA Y SE EXTIENDE AL TEJIDO ADIPOSO SUBSEROSO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN PROXIMAL: NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA, A MÁS DE 3CMS. MARGEN DISTAL: NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA A MÁS DE 3CMS. MARGEN RADIAL: POSITIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. DEPÓSITOS TUMORALES (EXTENSIÓN EXTRAMURAL DISCONTINUA): NO SE IDENTIFICA. GANGLIOS LINFÁTICOS: 0/12 (BENIGNOS). OTROS HALLAZGOS: DONA DISTAL: FRAGMENTOS DE MUCOSA COLÓNICA DENTRO DE LÍMITES HISTOLÓGICOS NORMALES. ESTADÍAJE PATOLÓGIGO: pT3, pN0.

Me explica el Dr. X que se trata de una carcinoma de canal anal con diseminación mesorrectal que explica la masa extrínseca que comprime el recto. Durante la resección quirúrgica se encontró que había extensión locorregional hasta la pared del sacro. Se le deja ileostomía protectiva. Fue evaluada por X en Clinac y está programada para la simulación en 2 días. El plan es administrar el tratamiento postoperatorio, y considerar cierre de ileostomía posteriormente.



ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Amigdalectomía y tubectomía

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de mama y cáncer de próstata
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 45 kg. Talla: 156 cm.BSA: 1,41 m2. BMI: 18,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 51kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Con ileostomía. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Mujer que a sus 69 años se le establece un carcinoma escamocelular de recto y ano (con diseminación mesorrectal) a quien se le practicó una proctectomía ultrabaja con ileostomía en 10/03/2015, con resección R1. Se clasificó como un pT3 cN0 cM0 - Estadío II:

Se discute en extenso con el paciente y su acompañante.

Se considera que el/la paciente es candidato(a) a quimiorradioterapia con la intención curativa.

Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimiorradioterapia con Mitomicina y Capecitabina.

La mitomicina se debe utilizar pese a que no está en el POS porque su uso ha aumentado la supervivencia en pacientes con carcinoma escamocelular de ano. La capecitabina oral se debe utilizar en vez del fluoruracilo del POS porque con ésta se obtiene el mismo beneficio antitumoral, y se evita la inserción del catheter tipo PICC con los riesgos de trombosis, sangrado, e infección asociados al mismo.

Su médico le ha explicado que la forma de tratamiento principal para su enfermedad es la combinación de quimioterapia con radioterapia. La cirugía no se recomienda como forma principal de tratamiento porque la extirpación de toda la enfermedad causaría unos efectos indeseables toda vez que se perdería la función del esfínter anal. Por ello no se recomienda. En forma similar, la mayoría de los médicos consideramos que la radioterapia es insuficiente como forma de tratamiento único para su enfermedad pues el control de la enfermedad es menor que la obtenida con la terapia combinada. Los estudios científicos han demostrado que el uso de quimioterapia combinada con la radioterapia es la estrategia con más chances de curación para su enfermedad. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunos pacientes tienen enfermedades graves o están demasiado debilitados para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estos pacientes son prohibitivos. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda.Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías, una o más veces en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite a las 4 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, y varía según su respuesta y tolerancia. La quimioterapia es uno de los componentes del tratamiento. El otro compornente es la radioterapia. La coordinación de ambos tratamientos es esencial para el control exitoso de la enfermedad. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: reacciones durante la administración de los medicamentos, náuseas, vómito, caida del cabello (temporal), úlceras (llagas) en la boca, diarrea acuosa o con sangre, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, alteraciones menstruales, infertilidad transitoria o permanente, daños en el riñón, pérdida del potasio y otros electrolitos, problemas con la audición y otras toxicidades neurológicas, entre otras. A veces la toxicidad del tratamiento obliga a una hospitalización. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 2 de 100 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarle a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada al paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte del paciente.

Se le explican las complicaciones agudas del tratamiento que incluyen diarrea, úlceras en la boca y ano, enrojecimiento y descamación, mielosupresión. Hay complicaciones raras como el sindrome hemolítico - urémico. La muerte como resultado del tratamiento está en el orden del 1-2 por 1000.

Cita en 4 semanas con hemograma, con diferencial y plaquetas, creatinina.