2015050201

Paciente de sexo femenino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de enfermedad coronariana con varios infartos, stents y revascularización, histerctomía (por carcinoma de cuello uterino), hipertensa, dislipidemia, ansiedad-depresión, osteoporosis. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Beta bloqueadores y opiáceos.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 02/05/2015.

Paciente de 64 años de edad, remitida por la Dra. X con la siguiente historia “AP: enfermedad coronaria revascularización qx, percutánea, HTA, dislipidemia. En 28/01/2015 ecografía mamaria (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. X) En la mama izquierda en hora 2 a 2cm del pezón se observa una masa sólida, irregular, espiculada, no vascularizada, que mide 12.9 x 13.8 x 12mms para un volumen de 1.12 cc. Se observa un quiste simple en la mama derecha en hora de 3 de 4.9 x 2.4mms. BIRADS 4. Hallazgo probablemente sospechoso. En 03/02/2015 ecografía de abdomen total (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. X) Útero ausente por antecedente quirúrgico, el resto de lo visualizado se encuentra dentro de límites normales. En 17/02/2015 biopsia trucut ecodirigida de seno izquierdo (Mamografía e Imágenes Diagnósticas – Dra. X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 26/02/2015 gamagrafía ósea (Cedimed – X) No existe evidencia de patología ósea metastásica en el momento de la exploración. Procesos inflamatorios u osteodegenerativos en los sitios descritos. En 26/02/2015 rx de tórax (Cedimed – X) Normal. En 02/03/2015 ecografía de hígado y vía biliar (Cedimed – Dr. X) Normal. En 05/03/2015 ecocardiografía (Ces Cardiología – Dr. X) Normal. FE: 60%. En 11/03/2015 gamagrafía de ganglios linfáticos (Cedimed – X) Se identifica y se marca sobre la piel en anterior y lateral dos ganglios centinelas en región axilar izquierda. En 12/03/2015 realizan cuadrantectomía de mama izquierda por la Dra. X. En 26/03/2015 reporte de patología (REF PA15-2981 – Clínica Medellín – Dr. X) CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. GRADO HISTOLÓGICO DE NOTTINGHAM: GRADO 2/3 (GRADO NUCLEAR 3, FORMACIÓN DE DUCTOS 2 PUNTOS, SE RECONOCEN HASTA SEIS MITOSIS POR 10 CAMPOS DE ALTO PODER 1 PUNTO, SOCORE 6/9). FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. TAMAÑO DEL TUMOR: 2.0 X 1.5CM. LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN: MAMA IZQUIERDA, CUADRANTE NO ESPECIFICADO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN DE RESECCIÓN CEFÁLICO: NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA A ÁS DE 1.0CM. MARGEN DE RESECCIÓN CAUDAL: NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA A 0.7CM. MARGEN DE RESECCIÓN PROFUNDO: NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA A 0.5CM. MARGEN DE RESECCIÓN LATERAL: NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA A MÁS DE 1.0CM. MAGEN DE RESECCIÓN MEDIAL: NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA A MÁS DE 1.0CM. MARGEN DE RESECCIÓN SUPERFICIAL: NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA A MÁS DE 1.0CM. EXTENSIÓN DEL TUMOR: NO HAY INVASIÓN DE LA DERMIS NI LA EPIDERMIS. NO HAY REPRESENTACIÓN DE PEZÓN NI MÚSCULO ESQUELÉTICO EN ESTA MUESTRA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN LINFÁTICA DÉRMICA: NO SE IDENTIFICA. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INSITU: PATRÓN ARQUITECTURAL: SÓLIDO Y TIPO COMEDO. GRADO NUCLEAR: GRADO TRES. NECROSIS. PRESENTE CENTRAL. TAMAÑO: EL TAMAÑO Y LA EXTENSIÓN DEL COMPONENTE IN SITU DEBE SER DETERMINADOS MEDIANTE ESTUDIOS DE IHQ. LOCALIZACIÓN: MAMA IZQUIERDA CUADRANTE NO ESPECIFICADO. OTROS HALLAZGOS: CALCIFICACIONES INTRALUMINALES BASÓFILAS ASOCIADAS A TEJIDO MAMARIO BENIGNO Y A CARCINOMA. METAPLASIA APOCRINA QUISTICA. CAMBIOS DE CÉLULAS COLUMNARES. FOCOS DE ADENOSIS SIMPLE. GANGLIOS LINFÁTICOS: NÚMERO DE GANGLIOS CENTINELAS EVALUADOS: 2. NÚMERO DE GANGLIOS CON METÁSTASIS: 0. ESTADÍAJE PATOLÓGICO: pT1c, pN0. En 07/04/2015 reporte de inmunohistoquimica (REF C015-272 – Laboratorio de patología Dr. X) RECEPTORES DE PROGESTERONA: positivos, intensidad fuerte en el 100% de las células neoplásicas. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: positivos, intensidad fuerte en el 100% de las células neoplásicas. Ki67: índice de proliferación del 16%. MIOSINA DE CADENA PESADA: negativo, no se reconoce la presencia de carcinoma ductal in situ. P63: negativo, no se reconoce la presencia de carcinoma ductal in situ. Los hallazgos de inmunohistoquimica descartan la presencia de un componente in situ en la muestra evaluada. En 16/04/2015 HER 2 neu:Negativo (0).


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de ovario
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 61 kg. Talla: 153 cm.BSA: 1,58 m2. BMI: 26,1 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 49kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

OPINIÓN:
Mujer que a sus 65 años de edad se le diagnostica un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, diagnosticado en 17/02/2015. Se le practica cuadrantectomía con ganglio centinela en 26/03/2015. Se clasifica como un pT1c (2 cm) pN0(sn) cM0 - Estadío IA. Con grado 3, RH+ (100%), Ki67 en 16%. La paciente tiene enfermedad coronariana:

Se discute en extenso. Considero que hay riesgo de recidiva tumoral (alto grado, alto Ki67), y también riesgo de efectos secundarios por la quimioterapia (enfermedad coronariana). Por lo anterior, considero que es esencial establecer cuál es el riesgo de recurrencia por la biología tumoral. Se ordena Oncotype Dx para clarificarlo. En caso de que el RSS sea alto, se requiere antraciclinas + taxanos. En caso de riesgo intermedio, se recomienda TC. En caso de bajo riesgo, se consideraría manejo hormonal exclusivo.

Se continúa con radioterapia.