2015051301

Paciente de sexo femenino, que tiene 80 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Viuda, con 9 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural de Betulia y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 30 años. (Aproximadamente 219000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 05/1985. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Ninguna.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de cabeza y cuello, evaluada por vez primera por mí en 13/05/2015.

Paciente  de 79  años de edad residente en Medellín con antecedente personal de hipertensión arterial en manejo con verapamilo. Consultó a la clínica SOMA el 09/03/2015 con cuadro clínico de 7 meses de duración consistente en crecimiento de masa en  hemicara derecha, refiere que fue resecada y no recibió tratamiento adicional, posteriormente presentó recidiva  submaxiliar con rápido crecimiento, fue valorada por cirugía quien realiza resección en 02/2015 y toma biopsia con (05/02/2015  X) que reporta carcinoma escamocelular invasor bien diferenciado. Ingresa a urgencias con gran masa cervical ulcerada y dolorosa. Paraclínicos con Hb: 12.3 Hto: 36.9 Leucos: 23.300 N: 81% Plaq: 345.000, creatinina: 0.91, BUN: 14.47, albúmina: 3.1, na: 138, K: 4.58, Ca: 1.32, GOT: 19  GPT: 20, LDH:  371. Se solicitaron TAC de cuello, tórax y abdomen (10/03/2015 SOMA) con gran masa del cuello anterior a nivel inframandibular, la cual tiene centro necrótico y captación periférica, esta lesión mide 9 cm de diámetro transverso y no causa erosión de las estructuras óseas adyacentes, pero tiene un aspecto de neoplasia primaria de tipo escamocelular, no hay invasión del piso de la órbita de las glándulas salivares, hioides rechazado sin compromiso del cartílago tiroides o de la laringe, cadenas ganglionartes del cuello con algunas adenopatías reactivas sin compromiso necrótico, en la región de la preaurícula derecha se observa un nódulo anormal, captante, de bordes irregulares, infiltrate el cual mide aroximadamente 2.2 cm, no se descarta otra neoplasia. No hay metástasis en el mediastino, circulación pulmonar sin alteraciones, en el parénquima pulmonar no hay nódulos ni signos de enfermedad metastásica, tampoco derrames pleurales o consolidaciones, la pared torácica es de características normales, sin lesiones axilares, no se detecta patología en lo visualizado del abdomen superior. Ecografía de abdomen total (10/04/2015 SOMA Dr X) con hígado de tamaño, forma y ecogenicidad normal, sin lesión focal o parenquimatosa, no hay dilatación de las vías biliares, el páncreas es normal, ambos riñones de tamaño, forma y posición normal. Se iniciaron curaciones diarias por masa de rápido crecimiento, ulceración, sangrado e incluso caída espontánea de porciones de la masa tumoral durante las curaciones con riesgo de compresión de vía aérea. Se solicitó valoración por radioterapia que tuvo muchos inconvenientes (Valoración por cirugía en vez de radioterapia en Clínica Las Américas, pérdida de nueva cita porque la ambulancia la llevó donde no era) finalmente pudo ser valorada en CLINAC (Dra X) el 01/04/2015. Se realizó gastrostomía percutánea endoscópica el 07/04/2015 (Dr X SOMA) sin complicaciones. Se pudo iniciar quimiorradioterapia concomitante con cisplatino semanal (30 mg/m2) y radioterapia 70 Gy el 13/04/2015 con buena tolerancia. Se dio de alta el 18/04/2015 para hogar conseguido por su familia con soporte de enfermería, con oxígeno domiciliario y evaluación por oncología ambulatoria con paraclínicos de control. Paraclínicos previos al alta con Hb: 10.2 Hto: 31.4 Leucocitos: 23100, neutrófilos 93%, linfopcitos 4%, plaquetas 378.000, creatinina 0.8, BUN 10.27, Na: 132, K: 3.5. Regresa em 13/05/2015. Viene en silla de ruedas. Trae hemograma que muestra anemia (3.9/21/64), Creatinina: 0.71.

Tolerando bien el tratamiento.
Nota reducción del tumor con el tratamiento.
Sólo tolera el complemento nutricional.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 12. Vivos: 9. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Hermana con cáncer de estómago


Peso 55 kg. Talla: 155 cm. Cardiopulmonar: bien. En silla de ruedas. Con cuello cubierto por gasas. La paciente ha mejorado de su herida según evidencia fotográfica que suministró la hija. Con equimosis en piel. Se le quita el bendaje y se encuentra una lesión indurada en cuello que compromete ambos lados, con una ulceración de unos 5 cm de diámetro, sin evidencia de infección.
MUJER DE 79 AÑOS DE EDAD, A QUIEN SE LE DIAGNOSTICA CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE CABEZA Y CUELLO DERECHO, INVASOR BIEN DIFERENCIADO EN 05/02/2015 - TX N3 M0 - ESTADÍO IVA. DIAGNOSTICADO EN 05/02/2015. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CISPLATINO SEMANAL CONCOMITANTE CON RADIOTERAPIA EN 13/04/2015.

Se discute en extenso. Se explica la naturaleza del tratamiento, y el pronóstico reservado. La paciente y acompañantes aceptan.
Con respuesta al tratamiento.
También lo ha tolerado bien.
Se debe continuar con nuevo ciclo de cisplatino semanal (junto con radioterapia).
Control en 4 semanas.
Se remite a la clínica de heridas.