2015050602

Paciente de sexo masculino, que tiene 69 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con la Dra. X), con 5 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Administrador de empresas . Natural de  y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Ex-tabaquista pesado. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de vejiga, evaluado por vez primera por mí en 06/05/2015.

Paciente de 66 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Padece un carcinoma de alto grado urotelial de vejiga (X) estadio clínico no precisado, pero a juicios de los urólogos había compromiso profundo de la muscular . Se propuso cistectomía radical, que rechazó, por lo que se recurrió a quimioterapia concomitante con radioterapia según el esquema del RTOG 97-06, que recibió hasta el 23.06.2009 , sin complicaciones urinaria . Posteriormente se han presentado sintomas de neuropatía periférica . La electromiografía de finalización registraba polineuropatía de predominio sensitivo, axonal y dependiente de la longitud de los nervios y el control 22.10.2009 mostró conducción motora del peroneo normales, la respuesta de los surales estaban retardada . Había denervación en los surales. Comparado con el estudio de julio 2009 ha mejorado la conducción motora, pero las respuestas sensitivas surales están practicamente iguales. Depuración de creatinina normal 70,7cc/min. La citoscopia mostró gran mejoría del eritema vesical en toda su extensión . La biopsia registró inflamación crónica (Dra X) . Continuó plan de seguimiento en los primeros dos años con citoscopia cada tres meses, luego cada 6 meses por otros dos años y por últimamente venía realizándose cada cada año. Por hematuria recurrente se practicaron varias cistoscopia y estudios imagenológicos sin hallarse recurrencia. El 09.Nov.2013 se procedió a RTU de próstata informándose carcinoma urotelial papilar invasor de alto grado con necrosis tumoral presente, compromiso vascular, del estroma prostático y de la glándula. En resonancia pélvica contrastada solicitada documenta engrosamiento vesical con formación de masa hacia el piso vesical en la pared posterior. No hay signos de compromiso extravesical ni a distancia. La creatinina basal normal (1,12 mg/dl) con depuración de 127,07 cc/min. Urocultivo negativo. LDH normal (146,2 U/L), Hemoleucograma sin anemia (13,2 g/dl) con recuento leucocitario (7.500) y plaquetario (250.000) adecuado. Calco sérico no se halla elevado (9,5 mg/dl) . Serología virus hepatotropos y HIV negativos.En 12/02/2015 tac de tórax y abdomen contrastado (X.) Aparición de adenopatías retroperitoneales asociadas a aumento en la densidad de la grasa retroperitoneal con cambios inflamatorios de la grasa perirrenal y de las paredes de la pelvis renal y del uréter en el lado izquierdo, se debe descartar la posibilidad de recidiva vs proceso para lo cual se recomienda una estricta correlación clínica. Hidronefrosis en el riñón izquierdo con retardo en la eliminación y captación del medio de contraste a pesar de la derivación con catéter doble J el cual se encuentra en adecuada localización. Enfisema pulmonar. Pequeños nódulos pulmonares de alta densidad que ya se encontraban en el estudio previo y probablemente de origen residual. Ateroesclerosis aórtica y coronaria. Ausencia quirúrgica de la próstata y la vejiga sin lesiones ó masas pélvicas. Cambios inflamatorios en la grasa subcutánea a nivel de la herida abdominal mediana. En 10/03/2015 Urotomografía (X): riñón izquierdo de tamaño normal con retraso en la captación y eliminación del medio de contraste con pérdida en su densidad y la diferenciación cortico medular con áreas de nefronía especialmente hacia el polo inferior asociado a una hidroureteronefrosis y estriación de la grasa periureteral hasta su unión en la bolsa ileal con captación del medio de contraste de manera periférica sugiriendo cambios inflamatorios-infecciosos. No hay absceso en la actualidad ni urinoma. Cambios inflamatorios también de la bolsa ileal en la fosa iliaca derecha. Clips vasculares adyacentes a la iliaca común izquierda y cistectomía radical. Cambios postquirúrgicos a nivel del piso pélvico. Extensa enfermedad diverticular del colon signos de diverticulitis. Hernia umbilical y pequeña hernia parostal con contenido de grasa sin evidencia de complicación. En 22/04/2015 PET-CT (X) Mediastino posterior, en relación con una adenopatía localizada en la región retroesofágica, anterior y medial a la aorta descendente, que mide 11 x 7 mm. Ambos hilios pulmonares, de carácter leve, en relación con adenopatías. Retroperitoneo, en relación con múltiples adenopatías y conglomerados ganglionares localizados en la región retrocrural, inter-aortocava, precaval y paraaórtico izquierdo, donde se encuentra el de mayor tamaño que mide 26 x 16mm para aortica. Ambas cadenas iliacas, en relación con adenopatías, la de mayor tamaño en la cadena iliaca común derecha de 17 x 17m. Estudio PET-CT que muestra múltiples adenopatías hipermetabólicas en mediastino posterior, retroperitoneo y cadenas iliacas, compatibles con diseminación metastasica por vía linfática. Adenopatías ligeramente hipermetabólicas en ambos hilios pulmonares, de carácter reactivo.

En resumen: carcinoma urotelial músculo invasor en 06/2009, tratado con quimiorradiación con cisplatino + gemcitabina. Recidiva en próstata tratada con prostatectomía transuretral en 11/2013. Cistoprostatectomía en 01/2014 por recidiva. Ahora con recaída retroperitoneal y mediastinal por PET-CT (22/04/2015), con excelente desempeño.

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El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 82 kg. Talla: 180 cm.BSA: 2,02 m2. BMI: 25,3 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 72kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Con urostomía. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


En resumen: carcinoma urotelial músculo invasor en 06/2009, tratado con quimiorradiación con cisplatino + gemcitabina. Recidiva en próstata tratada con prostatectomía transuretral en 11/2013. Cistoprostatectomía en 01/2014 por recidiva. Ahora con recaída retroperitoneal y mediastinal por PET-CT (22/04/2015), con excelente desempeño.

Se discute en extenso. Hay consenso en todos los puntos siguientes: 1. No necesitamos biopsia, hay preponderancia de evidencia suficiente para que tengamos claridad que se trata de un tumor urotelial recidivante.
2. La intención de tratamiento es paliativa.
3. Hay indicación de tratamiento con quimioterapia, y se recomienda quimioterapia con Cisplatino + Gemcitabina.
4. Al terminar el curso de 4 ciclos, se considerará la posiblidad de consolidación de lesiones residuales con cirugía o radiocirugía, siempre y cuando haya respuesta al tratamiento administrado.
5. Si bien es cierto que no está disponible en Colombia, existen estudios preliminares que muestran que inhibidores PD1 y PDL1 son extraordinariamente activos en esta enfermedad, y se les explica de su existencia en otras latitudes.
6. Hay neuropatía periférica residual del primer curso de tratamiento y esta se puede empeorar con la quimioterapia. En caso de que se vuelva muy tóxica, se considerará carboplatino que es menos eficaz.
7. Lo mismo pasa con la función renal.
8. En caso de hospitalización, el paciente prefiere que sea en el HPTU donde tiene acceso, historia clínica y nexos previos. No hay objeciones.
9. El paciente es claro en afirmar que desea calidad de vida por encima de cantidad de vida.
10. Se aclaran dudas.
11. Se requiere de fosaprepitant.