2015051302

Paciente de sexo femenino, que tiene 49 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (X), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Proc. Alimentos. Natural de Ituango y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 5 años. (Aproximadamente 36500 cigarrillos fumados). Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Oxicodona (opresión, angustia).  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 13/05/2015.

Paciente femenina de 48 años de edad, residente en Medellín, sin antecedentes personales de importancia, fumadora de alrededor de 2 cigarrillos al día. Consultó el 06/04/2015 a urgencias de la clínica SOMA por cuadro clínico de 8 días de dolor torácico de predominio izquierdo tipo punzada que ha ido aumentando desde su aparición, asociado a edema de hemicara, hemitórax y miembro superior izquierdo, se solicitan paraclínicos con hemoglobina 10.8, hematocrito 33.2, leucocitos 7.200, neutrófilos 68%, plaquetas 362.000, creatinina 0.63, LDH 629, se solicitó TAC de tórax contrastado (06/04/2015 - SOMA) que reportó estructuras óseas sin metástasis, una masa pulmonar y mediastinal izquierda en lóbulo superior y en el mediastino para-aórtico la cual invade el mediastino. Esta lesión hipercaptante mide 8 x 7cms, compromete la ventana aortopulmonar, engloba la arteria pulmonar izquierda y se extiende hacia la región subcarinal y precarinal. También hay adenopatías que comprometen la cava superior, causando estenosis severa de la misma. Derrame pericárdico y derrame pleural izquierdo. El derrame pericárdico es importante. Adenopatías múltiples en la axila izquierda, mayores de 30 x 40mm, las cuales podrían corresponder a neoplasia metastásica. No se descarta neoplasia de la mama, entre otras posibilidades. Adenopatías múltiples en la axila derecha de 30 x 40mm, también anormales con colaterales en la pared torácica, debido a la estenosis de la cava superior. La posibilidad de linfoma debido a la presencia de adenopatias bilaterales no se descarta. En el abdomen superior una masa de la suprarrenal izquierda con áreas quísticas, la masa mide 6cms y puede ser compatible con una metástasis a suprarrenal. La suprarrenal derecha sin alteraciones. Evaluación histológica requerida. Se solicita biopsia guiada por TAC, realizan biopsai de la lesión suprarrenal izquierda el 08/04/2015, reporte de patología (X 10/04/2015 SOMA Dr X) Adrenal: Estroma fibroso desmoplásico en medio del cual se identifican múltiples nidos, cordones y estructuras tubulares de células epiteliales neoplásicas. Las células poseen citoplasma claro vacuolado, algunas con núcleo excéntrico dando aspecto en "anillo de sello". En zonas las células neoplásicas se organizan en patrón cribiforme. Hay discreto pleomorfismo nuclear y escasas mitosis. Conclusión: Compromiso por adenocarcinoma bien difrenciado, se solcita inmunohistoquímica con TTF1, CK7, CK20. Se implanta stent de vena cava superior el 13/04/2015, debe continuar con antiagregación con aspirina 100 mg/día indefinidamente. Inciia quimioterapia con carboplatino paclitaxel bevacizumab el 15/04/2015. Reporte de inmunohistoquímica (QR2015-2136 15/04/2015 SOMA Dr Germán Osorio) con CK7 Positividad difusa, CK20: Negativa, CDX2: Positividad focal, TTF1: Negativo. Lo anterior plantea como primera positividad una lesión metastásica originada en estómago proximal o vías biliares o pancreáticas. La negatividad del TTF1 es rara en adenocarcinomas de pulmón. Se solicita revisar el reporte de IHQ (17/04/2015 X) Es de tner en cuenta que los adenocarcinomas bronquioloalveolares de tipo clásico presentan una positividad superior al 85%, solo los de tipo mucinoso presenta ua positividad del TTF1 entre el 20 y el 30% de lso casos. El aspecto histológico de la lesión metastásica o reune las características histológicas de un mucinoso. Por lo atnto la negatividad dl TTF1 no descarta origen en pulmón. La positividad focald el CDX2 úede ser dado por tumores originados en tracto gastrointestinal o estructiras derivadas del entestino anterior. Es valorada por el Dr Rubén Darío Salazar quien solicita ACE, endoscopia y colonoscopia. ACE 160, endoscopia (20/04/2015 SOMA Dr X) con esófago, estómago y duodeno de características normales, con cambiso d gastritis crónica, sin evidencia de lesiones. Colonoscopia (20/04/2015 SOMA Dr X) Con ampolla rectal sana, avance del colonoscopio hasta el colon ascendente y ciego con mucosa de características normales, colonoscopia normal. Se da de alta el 21/04/2015 con oxígeno domiciliario, debe continuar ASA 100 mg/día de forma indefinida por el stent de vena cava superior.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Fumador ocasional (< 5 paquetes-año)
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 6. Vivos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Nota mejoría.
Menos disnea. Con sialorrea.
Perdió 10 kg en 2 meses.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 39 kg. Talla: 152 cm.BSA: 1,3 m2. BMI: 16,9 kg/m2. (Desnutrición proteico calórica moderada). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 48kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Con lesión supraclavicular derecha. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

MUJER QUE A SUS 48 AÑOS DE EDAD, SE LE DIAGNOSTICA ADENOCARCINOMA DE PULMÒN EN 13/04/2015. SE CLASIFICA COMO UN cT4 cN3 cM1b - DEBUTA CON COMPROMISO SUPRARRENAL Y SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR (SE INSERTA STENT). INICIA QUIMIOTERAPIA EN 15/04/2015 HOSPITALIZADA CON CARBOPLATINO + BEVACIZUMAB + PACLITAXEL:

Se le informa de su diagnóstico, que su enfermedad es incurable, y que el objetivo del tratamiento es el control de la enfermedad, y mejoría de los síntomas por un tiempo. Se le explican los opciones terapéuticas que incluyen quimioterapia o cuidado paliativo. Se le propone quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab, con plataforma ECOG 4599 (Enlace). Se discuten los efectos secundarios que incluyen náuseas, vómito, astenia, mielosupresión, neuropatía periférica, infecciones, hipertensión arterial, proteinuria, sangrado, perforación intestinal. Se le explica que el riesgo de muerte por la quimioterapia es de aproximadamente 2%. El paciente y su acompañante aceptan. La paciente debe continuar incapacitada por término indefinido. Se remite a la clínica del dolor.