2015050403

Paciente de sexo femenino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Rionegro. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Sanitas con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 30/07/2010.

Paciente remitida por Sanitas EPS con la siguiente historia clínca: "Paciente de 65 años, trae reporte de mamografía (X) Se identifica masa hacia planos profundos de la unión de los cuadrantes inferiores de la mama derecha, de contornos lobulados con especulaciones hacia el contorno posterointerno asociada a microcalcificaciones sospechosas la cual se recomienda biopsia guiada por ecografía. Birads 4. 22/04/2010 biopsia de mama (X) se realiza procedimiento sin complicaciones. 29/04/2010 reporte de patología (X) Se observan fragmentos de parénquima mamario con múltiples ductos quísticos revestidos por un epitelio sin atipia, acompañados por focos de adenosis glandular y esclerosis. No hay malignidad. Mastopatía benigna no proliferativa con condición fibroquística y adenosis glandular. No hay malignidad. Es valorada el 03/05 por ginecología para revisión de la biopsia quien ordena resección de biopsia ampliada de la lesión. 27/05/2010 se realiza procedimiento en la Clínica X. 04/06/2010 reporte de patología (X.) Tipo histológico: carcinoma ductal infiltrante. Grado histológico según Nottingham. Grado II (moderadamente diferenciado). Formación tubular menor del 10% (3 puntos), atipia nuclear marcada (3 puntos), actividad mitótica: hasta 4 mitosis en 10CGA (1 punto). Total 7 puntos. Tamaño del tumor: 17mm de longitud mayor. Compromiso tumoral del tejido: aproximadamente del 80% del tejido estudiado. Invasión linfovascular: no se identifica. Invasión perineural: no se identifica. Compromiso intraductal extenso: ausente. Respuesta estromal: esclerosis. Reacción inflamatoria mononuclear: leve. Necrosis tumoral: presente, extensa. Calcificaciones: ausente. Invasión del tejido adiposo: presente. Compromiso de Piel: ausente. Carcinoma ductal infiltrante. 28/06/2010 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para compromiso óseo metástasico. Compatible con cambios degenerativos en L5 y poliarticular. 02/07/2010 ecocardiografía (X) Fracción de eyección: 63% sin disfunción diastólica. 07/07/2010 mamografía digital (X) Vuelve a identificarse masa macrolobulada con contornos ligeramente especulados hacia planos posteriores, asociada a microcalcificaciones, las cuales al parecer tienen ya diagnostico de malignidad. Ha presentado un ligero aumento de tamaño al compararla con el estudio previo de marzo de 2010. Birads 6. 12/07/2010 reporte de inmunohistoquímica (X) Receptores de estrógenos y progesterona: negativos. KI- 67: índice de 40%". No se le practicó resección de la lesión, pues se encontró tumor grande de aspecto infiltrativo y agresivo. En 23/06/2010 Rayos X de tórax: Lesión de 4 cm en el diámetro posterobasal con aparente base pleural derecha (X). En 16/07/2010 Ecografía abdominal total: NEGATIVA para malignidad (X). En 02/07/2010 Ecocardiografía: Fracción de eyección 63%, normal (X). En 28/06/2010 Gammagrafía ósea: NEGATIVA para malignidad (X). Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 41.6. Plaquetas (k/mm3): 249. AST (U/L): 12. ALT (U/L): 11. Fosfatasas alcalinas (U/L): 50. En 28/07/2010 HER2: 0 (PA-302213).  Regresa en 27/08/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 06/08/2010. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 359. Creatinina (mg/dL); 0.88. En 03/08/2010 TAC de tórax contrastado: Se observan dos nódulos en las bases pulmonares, de 3.2 y 22 cm en el lado derecho e izquierdo. Igualmente se observa la lesión en la mama derecha de 5.4 cm (Gonzalo Hernández Polanco).  Regresa en 08/10/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 17/09/2010. Leucocitos (k/mm3): 4.9. Hematocrito (%): 37.8. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 0.9.  Regresa en 17/11/2010 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Inicia en fecha: 29/10/2010. Leucocitos (k/mm3): 1.6. Hematocrito (%): 34. Plaquetas (k/mm3): 180. Creatinina (mg/dL); 0.84. Trae HER2 negativo (X). Regresa en 07/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con FAC. Regresa en 07/01/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 16/12/2010. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 2.5k/mm3. Hematocrito: 35%. Plaquetas: 274k/mm3. Granulocitos: 65%. Regresa en 11/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 28/01/2011.
 Regresa en 14/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel semanal. Inicia en fecha: 18/02/2011. En 18/03/2011 TAC de tórax: Desaparición de las lesiones pulmonares. Quedan dos nódulos posterobasales bilaterales de naturaleza incierta (X). En 01/04/2011 Mastectomía radical modificada: Respuesta patológica completa, con 0 de 14 ganglios compromoteidos (X). Estadificación post cirugía: ypT0 ypN0 cM0 - Estadío 0.  Regresa en 15/07/2011. En 08/06/2011 Terminó radioterapia a parrilla costal derecha, con dosis total de 5000 cGy, en fracciones de 200 cGy, que inició en 04/05/2011 (X).  Regresa en 21/11/2011. En 27/10/2011 Mamografía: Densidad en cuadrantes superoexternos de mama derecha, se sugiere ecografía mamaria - Bi-Rads 0 (Alba Garzón de Carvajal).  Regresa en 21/03/2012. En 02/03/2012 Ecografía de mama izquierda: negativo para malignidad (X).  Regresa en 06/08/2012. En 19/07/2012 TAC de tórax y abdomen contrastado: con lesión de 4 mm en la base izquierda. Quistes renales. No evidencia de metástasis (X). Regresa en 10/12/2012. En 09/11/2012 Mamografía izquierda: calcificaciones benignas, Bi-Rads 2 (X).  Regresa en 08/03/2013. En 22/02/2013 TAC de tórax que muestra sólo lesión en región posterobasal izquierda de 7 x 6 mm, sin calcificaciones (C. SOMER).  Regresa en 10/05/2013. En 18/04/2013 Rayos X PA y lateral de tórax: NEGATIVO (SOMER, Miriam Echeverri).  Regresa en 26/07/2013. En 08/07/2013 TAC de tórax simple: NEGATIVO para malignidad. Engrosamiento pleuroparietal posterobasal izquierdo. Ateromatosis aórtica (X).  Regresa en 28/10/2013. En 15/10/2013 Rayos X de tórax: NEGATIVO.  Regresa en 27/01/2014. En 15/01/2014 TAC de tórax que muestra lesión de 14 x 10 mm en región posterobasal izquierda,m en contacto con la pleura (X).   Regresa en 05/05/2014. En 02/04/2014: TAC de tórax que muestra lesión de 14 x 10 mm en región posterobasal izquierda,m en contacto con la pleura (X).  Regresa en 29/08/2014. En 08/08/2014 TAC de tórax simple: lesión postero-basal izquierda de 17 x 11 mm, semioval (X).

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Regresa en 15/12/2014. Biopsia pulmonar: tejido pulmonar benigno. (X), En 18/11/2014 TAC de tórax simple: Lesión de 2 x 1.6 cm en el lóbulo inferior izquierdo. Mamografìa: negativa para malignidad.  Regresa en 04/05/2015. En 12/03/2015 Se le practica lobectomía segmentaria y linfadenectomía: adenocarcinoma moderadamente diferenciado (CK7-, CK19+ focal, Her2-, CK20-, TTF1-, CDX2-, mamoglobina-, proteína líquida quística-, R. Estrógeno-, R. Progesterona-, surfactante-, nafcina- (X).


Se siente bien.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 73 kg. Talla: 148 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Sin masas en parrilla costal derecha.


OPINIÓN:
EDAD AL DIAGNÓSTICO (AÑOS): 65. TUMOR MALIGNO DE LA MAMA , INVASOR , CARCINOMA DUCTAL , GRADO 2 , T4 , N0 , M1 (LESIÓN PLEUROPULMONAR INDETERMINADA DE 4 CM) , INVASIÓN  LINFOVASCULAR: X , INVASIÓN  PERINEURAL: X , ESTADÍO 4 , RECEPTORES DE ESTRÓGENOS NEGATIVOS, RECEPTORES DE PROGESTERONA NEGATIVOS, HER2 NEGATIVO,KI67 (%): 040, FECHA DIAGNÓSTICO (DÍA/MES/AÑO): 04/06/2010. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON FAC EN 06/08/2010. LUEGO DE 6 CICLOS, RECIBE PACLITAXEL SEMANAL X12 QUE INICIÓ EN 16/12/2010, CON RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA. EN 01/04/2011 MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA: RESPUESTA PATOLÓGICA COMPLETA, CON 0 DE 14 GANGLIOS COMPROMETIDOS (PAT11-2336, MARÍA DEL PILAR RAMÍREZ). ESTADIFICACIÓN POST CIRUGÍA: ypT0 ypN0 cM0 - ESTADÍO 0:. TERMINÓ RADIOTERAPIA EN 08/06/2011. CON RECIDIVA TRIPLE NEGATIVA RESECADA EN 12/03/2015:

Se discute en extenso. Como tuvo un intervalo de tiempo largo entre la quimioterapia adyuvante y la recidiva fueron de 4 años, se recomienda proceder con quimioterapia con paclitaxel semanal. Se vuelven a discutir los efectos secundarios, y la paciente acepta. A los 4 meses de tratamiento se evaluará estado para definir conducta ulterior.