2015052702

Varón de 77 años con revascularización coronaria en 09/2013 y stent coronariano en 11/2014. También con historia de carcinoma de recto estadío I tratado con cirugía (resección anterior baja) en 05/05/2006. Viene en  27/05/2015. En 12/05/2015 RM de pelvis contrastada: lesión de apariencia tumoral enla glándula central, lado derecho, de la próstata, de 22 x 23 x 24 mm. No se observan adenopatías. Fue evaluado por urología con biopsia en 09/06/2015. Fosfatasas alcalinas (U/L): 122. PSA (Normal: <4): 5.63.

Historia clínica de su problema de recto:
"Paciente de sexo masculino, que tiene 68 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casado, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Asesor de calidad. Natural de Santa Fe de Antioquia y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia excepto por hipertensión al momento de mi primera evaluación manejada sin medicamentos. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 17/07/2006. Paciente remitido por el Dr. X con historia de resección anterior baja por adenocarcinoma invasor bien diferenciado a 10 cm del ano en 05/05/2006. La patología mostró extensión hasta la muscular propia y sin compromiso de ninguno de los 18 ganglios resecados (X). La cirugía fue complicada por filtración de la anastomosis con peritonitis secundaria que obligó a varias intervenciones adicionales incluyendo colostomía temporal y malla de pared abdominal seguida por cierre con un total de 2 meses de hospitalización. El paciente mejoró sustancialmente y está esencialmente asintomático, excepto por dolor lumbar que está en tratamiento bajo ortopedia. Se le practicó TAC de abdomen contrastado antes de la cirugía que no mostraba evidencia de enfermedad metastásica. El paciente es remitido para quimioterapia adyuvante. Se opta por no ofrecerla pues no está indicada. Regresa en 12/10/2006. Leucocitos (k/mm3): 7.85. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 244. Creatinina (mg/dL); 0.8. CEA (Normal <4): 1.05. En 30/09/2006 Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (X). En 30/09/2006 Ecografía abdominal total: NORMAL (X).  Regresa en 06/06/2007. Tuvo dilatación del recto en 08/05/2007 con el Dr. Rodrigo Castaño con excelente resultado. En 04/06/2007 TAC de abdomen contrastado: Engrosamiento de la región rectosigmoidea con incremento en la densidad de la grasa adyacente, adenopatías de hasta 10 mm de diámetro. Ambos hallazgos son sugestivos de malignidad. Se demuestran adenopatías peripancreáticas de hasta 15 mm, cambiios degerativas en columna lumbar y dorsal baja (X). En 31/05/2007 Rayos X de tórax: NEGATIVO (X). Leucocitos (k/mm3): 7.5. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 279. Creatinina (mg/dL); 0.92. CEA (Normal <4): 0.56.  Regresa en 06/08/2007. En 27/07/2007 TAC de abdomen contrastado: Sin cambios con respecto al practicado en 02/06/2007. Los cambios perirrectales son posiblemente relacionados con la cirugía y no hay imágenes sugestivas de recidiva tumoral (Gilberto Rosas Michaelis).  Regresa en 29/11/2007. Leucocitos (k/mm3): 6.69. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 249. Creatinina (mg/dL); 0.81.  Regresa en 09/04/2008. Leucocitos (k/mm3): 8.9. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 227. Creatinina (mg/dL); 0.87. CEA (Normal <4): 1.3. En 08/03/2008 Colonoscopia: Estenosis crítica del recto, a los 7 cm, no avanza el colonoscopio. Biopsia: Inflamación crónica (IG). En 13/03/2008 TAC de pelvis contrastado: Engrosamiento de la mucosa rectal, hasta el sigmoides. Presencia de adenopatía inguinal  izquierda (X). Se ordena biopsia dirigida por TAC.  Regresa en 09/05/2008. No se le practicó la biopsia porque correspondía a la vena ilíaca izquierda.  Regresa en 29/08/2008. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 212. CEA (Normal <4): 1.07.  Regresa en 23/02/2009. Regresa en 23/02/2009. En 04/02/2009 Colonoscopia: Estenosis no franqueable a los 8 cm del ano, sin evidencia de neoplasia (X). En 27/01/2009 Rayos X de tórax: NORMAL (Arturo Córdoba Cardona). En 27/01/2009 Ecografia abdominaltotal: Sombra en la vesícula. No hay evidencia de neoplasia (ColSanitas). Leucocitos (k/mm3): 7.34. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 246. CEA (Normal <4): 1.39.  Regresa en 20/05/2009. En 21/04/2009 Colonoscopia virtual: Estenosis rectal ya conocida, engrosamiento focal en la unión del colon transverso con el ángulo hepático, y del sigmoides con el descendente, quistes renales simples, colecistopatía crónic, hernias inguinales bilaterales, osteocondrosis lumbar, aterosclerosis coronaria (X). Se discute con el Dr. X quien considera que los cambios encontrados en la colonoscopia virtual son postquirúrgicos (en los ángulos derecho e izquierdo del colon). Se recomienda colonoscopia con el Dr. Xo que lo conoce.  Regresa en 26/10/2009. En 20/08/2009 Colonoscopia: Estenosis de anastomosis colorrectal. No hay recidiva tumoral (Rodrigo Castaño). Leucocitos (k/mm3): 6.71. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 226. CEA (Normal <4): 1.22.  Regresa en 11/06/2010. Leucocitos (k/mm3): 7.22. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 205. CEA (Normal <4): 1.2.  Regresa en 24/01/2011. En 15/01/2011 Polipectomía del colon ascendente - adenoma tubular con displasia de bajo grado. Biopsia de la mucosa: dentro de límites normales (X). En 14/01/2011 Colonoscopia total: inflamación en el sitio de cierre de colostomía. Pólipos en ascendente y ciego resecados (Rodrigo Castaño Llano). Leucocitos (k/mm3): 6.54. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 254. CEA (Normal <4): 1.4.  Regresa en 31/08/2011. En 26/08/2011 Colonoscopia total: Anastomosis colorrectal amplia (X). En 26/08/2011 Endoscopia digestiva superior: Esofagitis grado 2, gastritis crónica del antro (X). Leucocitos (k/mm3): 6.15. Hematocrito (%): 44.9. Plaquetas (k/mm3): 219. Creatinina (mg/dL); 0.86. TSH (U/L): 2.84. CEA (Normal <4): <0.5. PSA (Normal: <4): 3.62. Albúmina (gr/dL): 4.2. Colesterol total (mg/dL:) 205. Triglicéridos (mg/dL): 167. HDL Colesterol (mg/dL): 39. Glicemia (mg/dL): 92. Ecografía TR de próstata: 33 cc, sin lesiones sospechosas (X).  Regresa en 26/03/2012. Leucocitos (k/mm3): 6.3. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 260. Creatinina (mg/dL); 0.9. TSH (U/L): 3.1. CEA (Normal <4): 1.09. PSA (Normal: <4): 3.58. Colesterol total (mg/dL:) 230. Triglicéridos (mg/dL): 171. Glicemia (mg/dL): 99.  Regresa en 26/09/2012. En 16/08/2012 Colonoscopia total: anastomosis colorrectal estrecha, granulomas en cierre de colostomía (X). En 16/08/2012 Endoscopia digestiva superior: Esofagitis péptica grado B, esbozo de hernia hiatal, gastritis crónica del antro, duodenitis bulbar (X). En 18/08/2012 Patología: estómago normal y colon: inflamación crónica leve (X). CEA (Normal <4): 1.26.  Regresa en 24/04/2013. En 05/04/2013 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: negativo para malignidad. Engrosamiento nodulares de la cisura menor de 3 mm para los que se sugiere seguimiento imagenológico (X). Leucocitos (k/mm3): 7.1. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 245. Creatinina (mg/dL); 0.l7. CEA (Normal <4): 1.66.  Regresa en 27/06/2014. Leucocitos (k/mm3): 7.7. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 214. Creatinina (mg/dL); 0.98. CEA (Normal <4): 1.1. PSA (Normal: <4): 5.4. Glicemia (mg/dL): 91. En 19/06/2014 Colonoscopia total: negativo para malignidad (X).

ADENOCARCINOMA DE RECTO TRATADO CON RESECCIÓN ANTERIOR BAJA EN 05/05/2006 - T2N0M0 - ESTADÍO I: Sin evidencia de recidiva desde entonces (hasta 27/05/2015)."

CON LESIÓN SUGESTIVA DE CARCINOMA DE PRÓSTATA EN 12/05/2015. cT2a cN0 cMX - PSA: <10, GLEASON DESCONOCIDO:

Se discute en extenso. Está pendiente la evaluación histológica que es crítica para la decisión terapéutica. Se recomienda proceder con una gammagrafía ósea, rayos X de tórax para terminar estadificación. Se analizan las posibilidades terapéuticas que incluyen: observación atenta, cirugía (prostatectomía radical), radioterapia, braquiterapia y radiocirugía robótica. En caso de que la histología sea agresiva se recomienda tratamiento también agresivo. Considero que el paciente es pobre candidato para radioterapia externa por el antecedente de su resección anterior baja y el riesgo de daño de un esfínter anal que ha tenido una recuperación muy precaria. De igual forma, la cirugía puede ser riesgosa en un paciente con enfermedad coronariana activa, pues tuvo revascularización hace menos de 3 años y un stent hace unos 6 meses. No creo que sea buen candidato para los implantes radiactivos (porque necesitaría suspender los agregantes plaquetarios, y porque el PSA está levemente por encima de lo normal). Me inclino por radiocirugía robótica o prostatectomía radical. Se evaluará con toda la data.