2015050901

Paciente de sexo masculino, que tiene 79 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empleado. Natural y residente de: Medellín. Sn antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluada por vez primera por mí en 10/06/2014.

Paciente de 78 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “Cuadro aproximadamente de 20 días de evolución, dolor abdominal, borborismo, distensión abdominal, pérdida de peso, no alteración en el hábito intestinal. Consulta a urgencias en el Hospital X, por presentar vómito bilioso, dolor fuerte y calambres en miembros inferiores. En 16/05/2014 tac de abdomen contrastado (X) distensión en asa en colon. Hacia el tercio medio del colon izquierdo hay disminución abrupta del calibre de las asas y se observa engrosamiento de las paredes que alcanza un espesor de 12mm. En 16/05/2014 endoscopia (X) Presbiesofago. Gastritis moderada pangástrica. Megaestomago. En reporte de patología (X) No hay malignidad. En 17/05/2014 le realizan cirugía. En 19/05/2014 reporte de patología (X) COLECTOMÍA PARCIAL Y BIOPSIA DE LESIÓN HEPÁTICA. TIPO TUMORAL: ADENOCARCINOMA TIPO USUAL SIN COMPONENTE MUCINOSO. GRADO HISTOLÓGICO: MODERADAMENTE DIFERENCIADO. LOCALIZACIÓN TUMORAL: COLON IZQUIERDO. CONFIGURACIÓN MACROSCOPICA: LESION INFILTRANTE Y ESTENOSANTE CIRCUNFERENCIAL. PÓLIPOS PRE-EXISTENTES: HAY MÚLTIPLES PÓLIPOS ADENOMATOSOS DE TIPO TUBULOVELLOSO CON DISPLASIA EPITELIAL DE BAJO GRADO. TAMAÑO TUMORAL: 6CM EN SENTIDO CIRCUNFERENCIAL Y 2.8 CM EN SENTIDO LONGITUDINAL. INVASIÓN LOCAL: EL TUMOR INVADE LA MUSCULAR DE LA PARED HASTA LA SUBSEROSA, RESPETANDO LA SUPERFICIE SEROSA LIBRE. PERFORACIÓN TUMORAL: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN PERINEURONAL: NO SE IDENTIFICA. MÁRGENES QUIRÚRGICOS: COMPLETAMENTE LIBRES LEJOS DE LA LESIÓN. COLON NO NEOPLASICO: LOS CORTES REALIZADOS EN OTRAS ZONAS DEL COLON SIN NEOPLASIA. DEMUESTRAN LOS PÓLIPOS ADENOMATOSOS. GANGLIOS LINFÁTICOS: HAY METÁSTASIS EN 4 DE LOS 16 GANGLIOS ENCONTRADOS. HÍGADO (BIOPSIA): HAY UNA ZONA DE FIBROSIS, SIN EVIDENCIA DE METÁSTASIS. En 22/0572014 ecocardiografía transtorácica (X.) Ventrículo izquierdo con diámetros y función sistólica normales. Insuficiencia valvular mitral trivial. Mala ventana acústica. FE: 60%. No fue posible estimar la psp en forma confiable. No se pudieron tomar imágenes por eje subcostal debido a herida quirúrgica.  Regresa en 24/07/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 25/06/2014. Tuvo trombosis venosa superficial asociada al catheter implantable de miembro superior derecho. Se inició Enoxaparina en 18/07/2014, sin mejoría. Leucocitos (k/mm3): 4.7. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 248. Creatinina (mg/dL); 1.03.  Regresa en 26/08/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 31/07/2014. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 161. Creatinina (mg/dL); 0.98. CEA (Normal <4): 1.3.   Regresa en 21/10/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 24/09/2014. Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 133.  Regresa en 15/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 23/10/2014. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 93.  Regresa en 27/12/2014 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 20/11/2014. (Terminó la quimioterapia). Regresa en 12/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.3. Hematocrito (%): 38. Plaquetas (k/mm3): 147. Creatinina (mg/dL); 0.84. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 31. Fosfatasas alcalinas (U/L): 105. TSH (U/L): 1.98. T4: 0.93. Colesterol total (mg/dL:) 153. Triglicéridos (mg/dL): 135. LDL Colesterol (mg/dL): 64. HDL Colesterol (mg/dL): 62. Glicemia (mg/dL): 102. En 15/01/2015 Prostatectomía por hiperplasia prostática.  Regresa en 09/05/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.6. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 173. Creatinina (mg/dL); 0.9. AST (U/L): 21. ALT (U/L): 31. TSH (U/L): 1.98. CEA (Normal <4): 2. PSA (Normal: <4): 0.42. En 17/04/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: Lesión altamente sugestiva de metástasis de 25 mm en el segmento VIII entre las venas suprehepáticas media y derecha y a 15 mm de la vena cava intrahepática. En 20/04/2015 Colonoscopia: múltiples lesiones polipoides en colon, se reseca una. Adenoma velloso con displasia de bajo grado.


Persiste su neuropatía periférica, sin mejoría.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 61 kg. Talla: 176 cm.

VARÓN QUE A SUS 78 AÑOS DE EDAD SE LE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA DE COLON. SE LE PRACTICA CIRUGÍA URGENTE POR OBSTRUCCION INTESTINAL EN 17/05/2014. SE LE ENCUENTRA UN ADENOCARCINOMA MODERAMENTE DIFERENCIADO DEL COLON IZQUIERDO, CLASIFICADO COMO U pT4a pN2a (4 DE 16 GANGLIOS) cM0 (BIOPSIA HEPÁTICA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD). EL PACIENTE TIENE UN EXCELENTE DESEMPEÑO. SE INICIA FOLFOX EN 25/06/2014. SE COMPLICA CON TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL ASOCIADA A CATHETER (DERECHO). TERMINÓ FOLFOX NÚMERO 12 EN 03/12/2014. CON METÁSTASIS (POR IMÁGENES) ÚNICA EN EL HÍGADO ESTABLECIDA EN 17/04/2015:

Se explica con claridad.
1. Considero que se trata de una metástasis al hígado por su cáncer de colon.
2. Considero que puede ser potencialmente resecable (aunque este concepto lo emitiría en forma oficial el cirujano hepatobiliar).
3. Requiere de manejo prioritario de este problema. Se remite al Dr. X (Cirujano de Higado y Vías Biliares).
4. Posterior a la cirugía de hígado, se debe practicar resección endoscópica de los pólipos.
5. No creo que se beneficie de quimioterapia neoadyuvnte. En especial, no es candidato a Oxaliplatino por su neuropatía periférica.
6. Se evaluará posterior a la cirugía.