2015052201

Paciente de sexo masculino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Dermatólogo. Natural y residente de: Medellín. Con historia de enfermedad coronariana (infarto al miocardio, 2008), hiperplasia prostática benigna. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 80 años. (Aproximadamente 584000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 05/2015. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de colon, evaluado por vez primera por mí en 22/05/2015.

Paciente de 63 años de edad, remitido por el Dr. X con la siguiente historia “ AP: enfermedad coronaria. SCA en 2008. Revascularizado con 2 stent. Dislipidemia. HTA. HPB. Exfumador. Cuadro de 3 meses de evolución consistente en dolor abdominal tipo cólico, localizado en marco izquierdo , asociado a síntomas de constipación, sin sangrado, no melenas, no diarrea, se notó algo pálido por lo cual consulta a su médico y solicita colonoscopia por antecedentes familiares de ca de colon. En 30/03/2015 colonoscopia (X) Se avanza el ciego, el cual presenta lesión inflamatoria, con ulceración, edema, necrosis. Se toma biopsia. La mucosa del colon ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto es normal. No hay compresiones extrínsecas ni áreas de estenosis. La distensibilidad y el peritaltismo son normales. En todo el colon se aprecian múltiples divertículos con predominio del colon izquierdo sin estigmas inflamatorios ni signos de sangrado reciente. No hay lesiones elevadas o ulceradas. Se toman biopsias seriadas de colon. Descartar enfermedad de Crohn vs neoplasia. Diverticulosis pancolonica leve. Hemorroides internas grado I. En 09/04/2015 reporte de patología (X) CIEGO: en los fragmentos enviados queda representado una ulcera cubierta en la superficie por tejido necrótico y células inflamatorias. El fondo de la ulcera constituida por tejido fibroso dermoplasico en medio del cual hay estructuras glandulares bien diferenciadas revestidas por epitelio cilíndrico estratificado. En algunos focos la neoplasia forma pequeños cordones. La mucosa adyacente con edema e infiltrado mononuclear en la lámina propia. ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO. SERIADO: los fragmentos corresponden a mucosa colónica con espesor conservado. Criptas con células calciformes en número usual. Lámina propia con edema e infiltrado inflamatorio Mn escaso. No hay compromiso neoplásico en éstos fragmentos. INFLAMACIÓN CRÓNICA INESPECÍFICA. Es hospitalizado en la Ips Universitaria por indicación de cirugía general para iniciar estudios de extensión y definir manejo. Se solicita tac de abdomen y toráx contrastado, junto con paraclínicos, encuentran hgb: 6.2, por lo cual requiere de transfusión. En 14/04/2015 tac de abdomen contrastada (X) Se identifica engrosamiento de las paredes del colon ascendente con masa de crecimiento exofitico originándose de la pared medial, de contornos lobulados, con realce periférico, que mide aproximadamente 52 x 53 x 68mm, de aspecto neoplásico, con estriación de la grasa mesentérica adyacente que puede sugerir extensión transmural y con algunos ganglios rengionales, uno de ellos localizado a nivel del ángulo hepático, adyacente al segmento VI del hígado en rango de adenopatía y con diámetro en el eje corto de 12mm. No hay obstrucción. La masa contacta la 2ª porción del duodeno sin producir invasión de esta. Enfermedad diverticular sin signos de diverticulitis. Quiste hepático en lóbulo izquierdo. En 14/04/2015 tac de tórax contrastado (X) Se identifican 4 nódulos en cada pulmón, el de mayor tamaño en el pulmón derecho se localiza en segmento anterior del lóbulo superior, mide 5.6mm, con densidad de tejidos blandos, otro de los nódulos se localiza en segmento medial del lóbulo medio de 3.7mm y los otros 2 en el lóbulo inferior, menores de 2mm. En el pulmón izquierdo el nódulo de mayor tamaño es de localización su pleural en la base pulmonar mide 3.6mm, presenta un pequeño nódulo de 2.5mm adyacente y las otras dos imágenes nodulares están localizadas en el lóbulo superior, son de etiología inespecífica, sin embargo teniendo en cuenta el antecedente de neoplasia es probable que se trate de compromiso secundario, se sugiere seguimiento topográfico en 4 a 6 meses. Cambios por enfisema. En 15/04/2015 es valorado por el Dr. X quien opina que en el momento no tiene ninguna indicación de estudio hasta que se encuentre controlado el primario de colon y después del tratamiento con quimio se volverá a evaluar con nuevo tac para definir opción de resección en caso de aumento de tamaño. En 15/04/2015 ecocardiograma de stress con prueba farmacológica (X) Ecografía de stress con dobutamina máximo negativo para isquemia miocárdica. Respuesta presora adecuada. Prueba sin complicaciones. Es valorado por la Dra. X (Oncóloga) quien opina que el paciente es candidato a manejo quirúrgico por cirugía oncológica y luego quimioterapia adyuvante, solicita PET- CT para aclarar estadificación de lesiones pulmonares. Es valorado por cardiología quien da visto bueno para proceder con la cirugía. En 20/04/2015 PET-CT (X) Severo incremento focal metabólico en el colon ascendente en zona de engrosamiento mural concéntrico, asimétrico con masa exofitica, en el borde antimesenterico, aumento de la atenuación de la grasa adyacente y diámetros de 14 x 9 x 4cm (L x T x AP) Esta masa tiene íntimo contacto con asas de yeyuno. Pequeñas adenopatías adyacentes a la masa con ligero aumento del metabolismo, menores de 5mm. Foco hipermetabólico en el mesenterio del hipocondrio derecho, en nódulo con densidad de tejidos blandos, en íntimo contacto con la cápsula hepática en el segmento VI, con diámetro de 10mm. Nódulo sólido de 4mm en el segmento anterior del lóbulo superior derecho. MASA HIPERMETABOLICA DEN COLON ASCENDENTE COMPATIBLE CON NEOPLASIA PRIMARIA CONOCIDA. SU ELEVADO NIVEL METABOLICO SUGIERE TRATARSE DE NEOPLASIA MAL DIFERENCIADA, DE ALTO GRADO. ADENOPATÍAS LOCORREGIONALES COMPATIBLES CON AFECTACIÓN METASTASICA GANGLIONAR. IMPLANTE MESENTERICO EN HIPOCONDRIO DERECHO POR COMPROMISO METASTASICO. NÓDULO PULMONAR INESPECIFICO. REQUIERE SEGUMIENTO IMAGENOLOGICO. En 24/04/2015 realizan cirugía por el Dr. X. En 30/04/2015 reporte de patología (X) COLON DERECHO: la masa tumoral descrita presenta extensa ulceración de la mucosa cubierta por fibrina, detritos celulares. En la zona superficial se reconocen escasas estructuras tubulares. El tumor se dispone de manera sólida formando grandes masas. La mayor parte de la masa tumoral presenta necrosis. Las células presentan pleomorfismo marcado y frecuentes mitosis atípicas. Algunas de las células rodean filetes nerviosos e invaden vasos. La lesión se extiende hasta la serosa rodeándose de infiltrado inflamatorio mononuclear. No hay compromiso del margen radial. Resección proximal en ileon y el borde distal en colon no presentan compromiso neoplásico. Ápendice cecal con fibrosis de la pared y disminución marcada del tejido linfoide. De los ganglios aislados en la zona peritumoral (3 de ellos presentan compromiso neoplásico) Las células en estos se disponen formando ocasionales estructuras tubulares, cordones, nidos y trabéculas. Hay necrosis tumoral. LISTA DE CHEQUEO: ESPÉCIMEN: COLON ASCENDENTE E ILEON TERMINAL. PROCEDIMIENTO: HEMICOLECTOMÍA. LONGITUD ESPECIMEN: COLON ASCENDENTE 13CM. SITIO DEL TUMOR: COLON ASCENDENTE. TAMAÑO TUMORAL: 6 X 5.5.CM. PERFORACIÓN MACROSCOPICA: NO IDENTIFICADA. TIPO HISTOLÓGICO: ADENOCARCINOMA. GRADO HISTOLÓGICO: ALTO GRADO (POBREMENTE DIFERENCIADO). EXTENSIÓN MICROSCOPICA: EL TUMOR PENETRA EL PERITONEO VISCERAL (SEROSA). MÁRGENES: PROXIMAL (ILEON): NO COMPROMETIDO. DISTAL (COLON): NO COMPROMETIDO. RADIAL: NO COMPROMETIDO. INVASIÓN LINFOVASCULAR: PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL: PRESENTE. ESTADÍO PATOLÓGICO: pT4a pN1b. 9 GANGLIOS LINFÁTICOS AISLADOS, 3 COMPROMETIDOS POR EL TUMOR. HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES. APÉNDICE CEAL CON FIBROSIS DE LA PARED Y DISMINUCIÓN DEL TEJIDO LINFOIDE. ADENOMA VELLOSO CON DISLASPIA DE BAJO GRADO. PARED DUODENAL: FIBROSIS INFLAMATORIA CRÓNICA. En 01/05/2015 consulta por urgencias por deshidratación severa, secundario a múltiples episodios de emesis y diarrea. Es hospitalizado en UCE. En 02/05/2015 tac de abdomen contrastado (X) El diagnóstico diferencial incluye íleo intestinal vs pseudoobstrucción. Es dado de alta en 09/05/2015n sin complicaciones del procedimiento quirúrgico pero con trastorno hidroelectrolítico por ilio POP produjo DHT severa con IRA prerrenal que se recuperó completamente, atelectasias pulmonares que han limitado la oxigenación pero ya resueltas, hgb: 7.8 que lo produce repercusión hemodinámica, coronaria ni cardiovascular y que no se decide transfundir ya que esta puede cambiar el pronostico oncológico. Se define salida con suplementos nutricionales, continuar preparación de nistatina oral, incentivos respiratorios estrictos.

Regresa en 04/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 12/06/2015. Leucocitos (k/mm3): 8.1. Hematocrito (%): 32. Plaquetas (k/mm3): 358. CEA (Normal <4): 1.8. Regresa en 30/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 08/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 31. Plaquetas (k/mm3): 365. CEA (Normal <4): 4.01.  Regresa en 28/08/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 08/08/2015. Leucocitos (k/mm3): 8. Hematocrito (%): 30. Plaquetas (k/mm3): 336. CEA (Normal <4): 10.5.  Regresa en 11/09/2015 luego de ciclo de quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha: 07/09/201. En 04/09/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: con metástasis pumonares, hepáticas (de 6.2 cm), retroperitoneales y en el sitio de la anastomosis.

En resumen: Varón que a los 64 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma de colon (ciego) bien diferenciado. Fecha de diagnóstico 09/04/2015. Se le practica hemicolectomía derecha en 24/04/2015, y se clasifica como un pT4a pN1b (3 de 9 ganglios), cM0 (por PET-CT), CEA preoperatorio: normal. FOLFOX. Inicia en fecha: 12/06/2015. Con progresión documentada en pulmón, hígado, retroperitoneo y sitio de la anastomosis en 11/09/2015:

Se discute en extenso. El paciente considera suspender el tratamiento pues es paliativo. Se analiza, y se decide que se puede considerar tratamiento con FOLFIRI + Bevacizumab (con atenuación de dosis de Fluoruracilo por toxicidad gastrointestinal). El paciente va a considerarlo (o, recibir DeGramont + Bevacizumab como opción intermedia). La próxima infusión es en 24/09/2015.