2015050402

Paciente de sexo masculino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de X y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Sarcoma pulmonar, evaluada por vez primera por mí en 10/04/2015.

Paciente de 50 años de edad, remitido por la Dra. X, con la siguiente historia “En 26/01/2015 RM de plexo braquial S Y C (Cedimed - Dr. X) Complejo discoosteofitario con protrusión subarticular – foraminal derecha en C6- C7 y efecto compresivo sobre la raíz C 7 derecha. Masa de 27mmen el lóbulo superior del pulmón derecho para evaluación complementaria. En 27/01/2015 ecocardiografía (Cedimed – Dr. X) Normal. FE: 71%. En 30/01/2015 tac de tórax (Clínica Bolivariana – Dr. X) De localización precarinal, adyacente al origen del bronquio fuente derecho se observa ganglio de 19 x 9.6mm conservando su hilio graso. Hay otro pequeño ganglio en el hilio pulmonar derecho de 11 x 6mm también conservando el hilio graso. Ganglio en el mediastino superior anterior al origen de la vena cava superior de 8 x 6mm. Múltiples ganglios calcificados subcarinales y en el hilio pulmonar izquierdo, de aspecto residual. En el lóbulo superior derecho contactando ampliamente la pleura mediastinal se observa masa sólida con atenuación de tejidos blandos, de contornos lobulados con unas dimensiones de 30mmT x 34mmAP x 28 .5mmL. Contacta ramas de la vena pulmonar superior derecha y del origen de ramas segmentarias apicales para el lóbulo superior de la arteria pulmonar derecha. Debe descartarse un ca broncogenico. Es susceptible de biopsia percutánea guiada por tomografía. En 30/01/2015 tac de abdomen (Clínica Bolivariana – Dr. X) Masa en el pulmón derecho descrita en tórax.

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Esteatosis hepática. Enfermedad didiverticular comprometiendo el sigmoides sin hallazgos que sugieran compromiso inflamatorio asociado. Hernia umbilical e inguinal izquierda sin signos de complicaciones. Cambios degenerativos descritos de la columna lumbar y las articulaciones sacroiliacas. En 02/02/2015 le realizan biopsia de masa pulmonar. En 04/02/2015 reporte de patología (X) MASA PULMONAR LÓBULO SUPERIOR DERECHO (BIOPSIA): Se identifica lesión constituida por células fusiformes u ovoides con discreta a moderada atipia, de citoplasma eosinofilico en variable cantidad que se disponen formando haces, ocasionalmente sueltas en medio de bandas de colágeno. No se observa necrosis. No hay formación clara de túbulos ni presencia de queratina. Se solicitan marcadores de inmunohistoquimica. Neoplasia a clasificar. En 12/02/2015 Las células neoplásicas sólo son positivas para la CK. El TTF1, P63, WT-1, CD34, CK5/6, H- Caldesmon y S100 son negativas. Sólo se tiene hasta el momento una neoplasia CK (+). Se deben ampliar marcadores de inmunohistoquimica. En 24/02/2015 reporte adicional: Las células tumorales son negativas para CK7, CK20, Calretinina, PSA, CDX2. Es de anotar que en la biopsia no se observa parénquima pulmonar, se surge la duda si corresponde a pleura. Por ahora lo único que se tiene es una positividad para la CK. Por esta razón se plantea como una posibilidad un compromiso por un carcinoma de origen gástrico (¿?) Se debe seguir insistiendo en reconocer la naturaleza de la lesión para lo cual se ordenan más marcadores. En 25/02/2015 doppler venoso de miembros inferiores (Cedimed – Dr. X) Insuficiencia venosa superficial y de vasos perforantes en ambos miembros inferiores. No hay evidencia de trombosis venosa superficial o profunda. En 27/02/2015 le realizan endoscopia: ESTÓMAGO, ANTRO, BIOPSIA: fragmentos de mucosa antral con gastritis crónica no atrófica con actividad. No hay evidencia de displasia ó malignidad. Helicobacter pylori: positivo. En 05/03/2015 reporte de inmunohistoquimica: las células neoplásicas son positivas para GATA-3 y focalmente para BER-EP4 Y CK19. Hay negatividad para CD31, GFAP, MESOTELINA, CAM5.2. Los hallazgos no permiten determinar el primario, además la muestra se agotó por completo en este segundo set de inmuno. La reactividad para GATA3, puede verse en varios carcinomas, como el de origen urotelial y mama, entre otros. No es un marcador órgano-específico, por lo que se debe correlacionar con la clínica, las imágenes y estudios histopatológicos adicionales. En 11/03/2015 tac de cráneo (Cedimed – Dr. X) Normal. En 11/03/2015 gamagrafía ósea (Cedimed – Dr. X) No existe evidencia de patología ósea metastásica con aumento en la actividad osteoblástica en el momento de la exploración. Es hospitalizado en 24/03/2015 en Clínica Bolivariana para realizar lobectomía segmentaria en pulmón derecho con vaciamiento ganglionar por el Dr. Larry Posada. En 07/04/2015 reporte de patología (X.) Se realizan marcadores de inmunohsitoquimica, se hizo el siguiente panel, es de anotar que el paciente ya tiene otros marcadores realizados en el X:. CD34: NEGATIVO. BCL-2: NEGATIVO. SINAPTOFISINA: NEGATIVO. CK 5/6: POSITIVO FOCAL. H-CALDERMON: NEGATIVO. CK20: NEGATIVO. CK7: NEGATIVO. CD31: NEGATIVO. CD56: NEGATIVO. S-100: NEGATIVO. C-KIT: NEGATIVO. DESMINA: NEGATIVO. CD99: NEGATIVO. COCTEL DE CITOQUERATINAS: POSITIVO. TLE-1: POSITIVO. EMA: POSITIVO. La morfología y los marcadores plantea las posibilidades de un sarcoma sinovial monofásico de bajo grado esclerosante. Por la positividad del TLE-1 el cual está presente cerca del 95% de estos tumores. El diagnóstico diferencial desde el punto de vista morfológico y de marcadores de inmunohistoquimica es de fibrosarcoma epitelioide esclerosante el cual no es una lesión poco frecuente. Para hacer el diagnóstico definitivo de estas neoplasias se requieren estudios de citogenética ya que en el sarcoma sinovial es frecuente la traslocación X:18, por lo cual se recomienda complementar con éste estudio. No hay criterios histológicos ni de inmunohistoquimica de adenocarcinoma primario de pulmón, carcinoma escamocelular broncogenico ó carcinoma de células pequeñas, se descartan tumores de origen neuroendocrino, músculo liso, metástasis de tracto gastrointestinal o prostático. COMPATIBLE CON SARCOMA SINOVIAL MONOFASICO. Leucocitos (k/mm3): 6.9. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 377. Creatinina (mg/dL); 0.99. Colesterol total (mg/dL:) 168. Triglicéridos (mg/dL): 309. LDL Colesterol (mg/dL): 83. HDL Colesterol (mg/dL): 23.  Regresa en 04/05/2015. En 24/04/2015 PET-CT: negativo para metástasis (incremento de captación postquirúrgica, captación en estómago por su gastritis y captación entre 1y2 artejo izquierdo).

Ya trabajando.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 83 kg. Talla: 173 cm.BSA: 1,97 m2. BMI: 27,7 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 67kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente con resección de sarcoma sinovial pulmonar en lóbulo inferior derecho en 24/03/2014. El tumor mide 3.4 cm - pT1b cN0 cM0 GX. PET-CT negativo (24/04/2015):

Considero que el tratamiento esté terminado. No se recomienda quimioterapia adyuvante. Fue presentado en staff multidisciplinario en Astorga (luego de la cita anterior) y se acordó la conducta prescrita. Se recomienda seguimiento con TAC en 3 meses.