2015052801

Paciente de sexo masculino, que tiene 71 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: A. Edificio. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Melanoma maligno, evaluado por vez primera por mí en 16/02/2015.

Paciente de 71 años de edad, remitido por el Dr. X. (Dermatólogo) AP: presentó melanoma en hombro izquierdo, que fue reportado como melanoma in situ Brelow de 0.36mm. Se le hizo resección quirúrgica amplia. En Diciembre de 2014 aparece lesión en cuero cabelludo pigmentada la cual se le hace biopsia excisional en 27/01/2015 y En 04/02/2015 reporte de patología (X) PIEL CUERO CABELLUDO – BIOPSIA INCISIONAL: biopsia de piel que muestra en la dermis reticular superficial y en el epitelio folicular una proliferación bien delimitada de melanocitos, en forma de agregado nodular en la dermis y dentro del epitelio folicular en todo su espesor. Los melanocitos son grandes epiteloides con citoplasma eosinófilo abundante y granulos de melanina en su interior dando un aspecto “pulverulento”. Núcleos atípicos con nucléolos evidentes. Se observan 3 mitosis por mm2. Se observa un infiltrado inflamatorio perivascular por linfocitos que rodea la neoformación. Adyacente a la lesión se observa un vaso sanguíneo capilar con melanocitos atípicos en su interior. En el nódulo de mayor tamaño se aprecia un espesor de 1.1.mm. Se solicitan estudios de inmunohistoquimica. PIEL CUERO CABELLUDO – BIOPSIA INCISIONAL: MELANOMA METASTÁSICO – METASTASIS FOLICULOTRÓPICA(pM1a) de 1.1. MM DE ESPESOR EN LA ESCALA DE BRESLOW. 3 MITOSIS POR MM3. INVASIÓN LINFOVASCULAR PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL AUSENTE. REGRESIÓN AUSENTE. ULCERACIÓN AUSENTE. En 04/02/2014 reporte de inmunohistoquimica (X) HMB45: muestra positividad intensa en melanocitos basales y en células tumorales. Melan A: muestra positividad intensa para melanocitos basales y en células tumorales. Podoplanina: muestra positividad en estructuras vasculares de la dermis superficial (vasos linfáticos), así como en células tumorales adyacentes al folículo piloso. CD34: muestra positividad en estructuras vasculares de la dermis y en células fusiformes de la dermis (fibroblastos). Muestra positividad en estructura vascular que muestra invasión neoplásica. P16: se observa positivo en algunas células tumorales. Ki67: se observa un índice de proliferación de aproximadamente 30%. PIEL DE CUERO CABELLUDO – INMUNOHISTOQUIMICA: MELANOMA METASTÁSICO – METÁSTASIS FOLICULOTRÓPICA (pM1a) de 1.1. MM DE ESPESOR EN LA ESCALA DE BRESLOW. 3 MITOSIS POR MM3. INVASIÓN LINFOVASCULAR PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL AUSENTE. REGRESIÓN AUSENTE. ULCERACIÓN AUSENTE. En 10/02/2015 tac de cráneo contrastado (X) Normal. En 10/02/2015 tac de cuello contrastado (X) Estudio de cuello dentro de límites normales, sin evidencia de compromiso metastásico. En 10/02/2015 tac de tórax y abdomen contrastado (X)Tac toracoabdominal contrastada sin evidencia de compromiso metastásico por melanoma conocido. Pequeños engrosamientos pleuroparenquimatososo pulmonares para los cuales se recomienda control. Ateroesclerosis aórtica y de las arterias coronarias. Hipertrofia prostática. Quistes renales simples bilaterales categoría I en la clasificación de Bosniak. Regresa en 19/03/2015. En 11/03/2015 PET-CT: Negativo para malignidad.  Regresa en 28/05/2015. Terminó radioterapia con electrones en 27/05/2015.

Se siente bien.
Con astenia por quimioterapia.

El examen físico: Presión arterial 130 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 90 kg. Talla: 171 cm. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.


Melanoma maligno cutáneo en hombro izquierdo, en 17/07/2012 (Breslow 0.36 mm, Clark III). Con recaída en cuero cabelludo biopsiada en 27/01/2015. Terminó radioterapia a cuero cabelludo con electrones en 27/05/2015: Se recomienda interferón adyuvante de altas dosis.