2015051901

Paciente de sexo masculino, que tiene 73 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña A), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Jubilado. Natural de Titiribí y residente en Medellín. Con historia de glaucma. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por B con diagnóstico de Carcinoma nasofaríngeo, evaluado por vez primera por mí en 19/05/2015.

Paciente de 72 años de edad remitido por el Dr. C con la siguiente historia “En 17/04/2015 Tac de senos paranasales o cara simple (D) Se demuestra una lesión con densidad de tejido blando expansiva, que se inicia a nivel de los senos esfenoidales, se extiende hacia las fosas, de aspecto lobulado, con unos diámetros AP y transverso de 39 x 30mm. Hay compromiso erosivo de esfenoides en la pared lateral izquierda y en la pared anterior del seno esfenoidal. Ocupación de la nasofaringe prácticamente ocluyéndola, hallazgo que muy probablemente se relaciona con la presencia de una lesión de tipo neoplásico, maligno, posiblemente un ca de tipo escamocelular. Se requiere de estudios de extensión. RM contrastada o tomografía contrastada para mejor caracterización de la lesión. Hay cambios inflamatorios de ambos senos maxilares de predominio izquierdo. Cambios inflamatorios de las celdillas etmoidales izquierdas. En 24/04/2015 le realizan biopsia de nasofaringe por el Dr. E En 30/04/2015 reporte de patología (F). NASOFARINGE – BIOPSIA: Los cortes muestran fragmentos de una neoplasia maligna compuesta por células pleomórficas con numerosas figuras mitóticas atípicas acompañadas por áreas de fibrosis y de material hemorrágico. NEOPLASIA MALIGNA MAL DIFERENCIADA A CLASIFICAR POR INMUNOHISTOQUIMICA. En 05/05/2015 reporte de marcadores (G) ACL: NEGATIVO. S-100: NEGATIVO. CROMOGRANINA: NEGATIVO: KI-67: POSITIVO EN 50% DE LAS CÉLULAS TUMORALES. CKC: POSITIVO FOCAL. P16: POSITIVO. P63: NEGATIVO. SINAPTOFISINA: NEGATIVO. DESMINA: NEGATIVO. MIOGENINA: NEGATIVO: CK 5/6: NEGATIVO. Los hallazgos de inmunohistoquimica confirman un CARCINOMA INDIFERENCIADO. La positividad para P16 es muy sugestiva de origen orofaríngeo. Se sugiere correlacionar con la clínica. Se descarta un linfoma, un carcinoma neuroendocrino, un carcinoma escamocelular, tumor neural y muscular. En 06/05/2015 Angiotac Cerebral (H) Lesión tumoral de aspecto maligno comprometiendo la cavidad nasal en forma bilateral, con extensión a ambos senos esfenoidales y las celdillas etmoidales posteriores en forma bilateral, con erosión de las paredes óseas de los senos esfenoidales, del clivus y del cuerpo y el ala mayor del esfenoides en el lado izquierdo, además con erosión del canal para el nervio vidiano izquierdo. No s observo infiltración carotidea. Ateromas calcificados en ambas arterias carótidas internas en su porción cervical y cavernosa. Engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares de predominio derecho.


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ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 90 kg. Talla: 173 cm.BSA: 2,04 m2. BMI: 30,1 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 67kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

OPINIÓN:
Varón que a sus 73 años se le practica biopsia de nasofaringe por un carcinoma indiferenciado nasofaríngeo p16+. Fecha de procedimiento en 24/04/2015. Se clasifica como un cT3 cN0 cM0 - Estadío III:

Se discute en extenso. Se recomienda quimiorradioterapia con cisplatino radiosensibilizante, seguido por adyuvancia con cisplatino + FU (Al-Sarraf)

Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Quimioterapia Cisplatino radiosensibilizante Cada 3 semanas. ----> quimioterapia radiosensibiizante.

Se le explica: Su médico le ha explicado que la forma de tratamiento principal para su enfermedad es la combinación de quimioterapia con radioterapia. En forma similar, la mayoría de los médicos consideramos que la radioterapia es insuficiente como forma de tratamiento único para su enfermedad. Los estudios científicos han demostrado que el uso de quimioterapia combinada con la radioterapia es la estrategia con más chances de curación para su enfermedad. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunos pacientes tienen enfermedades graves o están demasiado debilitados para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estos pacientes son prohibitivos. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda.Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías, una o más veces en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 3-4 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de unos 2-3 meses. La quimioterapia es uno de los componentes del tratamiento. El otro compornente es la radioterapia. La coordinación de ambos tratamientos es esencial para el control exitoso de la enfermedad. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: reacciones durante la administración de los medicamentos, náuseas, vómito, caida del cabello (rara vez), úlceras (llagas) en la boca, diarrea acuosa o con sangre, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, alteraciones menstruales, infertilidad transitoria o permanente - aunque es raro con el cisplatino, daños en el riñón, pérdida del potasio y otros electrolitos, problemas con la audición y otras toxicidades neurológicas, entre otras. A veces la toxicidad del tratamiento obliga a una hospitalización. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/1000 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarle a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada al paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte del paciente.

Se le explica: EFECTOS ADVERSOS CON EL REGIMEN
GASTROINTESTINAL: Nausea y vomito >90%.
Deshidratación, disminución del potasio
y del magnesio
Malestar estomacal, gastritis.
EN LA SANGRE: Leucopenia (Disminución de las defensas),
trombocitopenia (Propensión a sangrado) y
anemia (Fatiga, fatiga, debilidad y palidez)
Más severos a los 7-14 días después de la infusión.
RIÑÓN: Disminución de la función renal (Daño renal)
CABELLO: Caída del cabello en algunos (reversible).
NERVIOS: Neuropatía periférica: Hormigueo en manos y pies
Toxicidad auditiva,
REPRODUCTIVAS: Infertilidad transitoria o permanente (muy rara).
Anormalidades en la menstruación en las mujeres.
METABÓLICAS: Pérdida o ganancia de peso.

Se ordena el primer ciclo para ser iniciado junto con radioterapia, cita en 3 semanas con hemograma con diferencial y plaquetas, creatinina.

Va a ser evaluado por radioterapia mañana.