2015051101

Paciente de sexo masculino, que tiene 18 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Independiente. Natural y residente de: Rionegro. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por Comfama con diagnóstico de Osteosarcoma, evaluado por vez primera por mí en 11/05/2015.

Paciente de 17 años, residente en Rionegro sin antecedentes personales de importancia, remiten a la clínica X el 09/04/2015, refirió cuadro de 5 meses de evolución de crecimiento progresivo de lesión a nivel de tercio proximal medial de tibia derecha, inicialmente indolora pero desde hace 3 meses dolor de características punzantes, progresiva, en los 3 últimos días muy dolorosa, se empeora al apoyar la extremidad. Tiene Rx miembro inferior derecho (09/03/2015) en la que describen lesiones líticas en tercio proximal de tibia derecha, con "apolillamiento", reacción perióstica hacia su porción anterior. Niega compromiso de superficie articular. es evaluado por ortopedia oncológica (X), se solicitan paraclínicos con Hb: 16.2, Hto: 47.1%, WBC: 9.600, N: 70%, Lin: 25%, Plaq: 228.000, creatinina: 0.99, BUN: 14.47, na: 140, K: 3.97, Ca ionizado 1.21, Mg: 1.98, AST 18, ALT: 14, BT: 0.51, BD: 0.22, BI: 0.29, LDH: 378. TAC de tórax contrastado (10/04/2015 X) No hay masas en el mediastino. Las estructuras vasculares tienen características normales. La silueta cardíaca tiene apariencia normal. Las imágenes obtenidas de los hilios pulmonares no demuestran lesiones ocupando espacio ni ganglios linfáticos aumentados de tamaño. La visualización de los pulmones demuestra distribución de la vasculatura normal. No hay áreas de aumento en la atenuación del parénquima que sugieran compromiso bronconeumónico, vidrio esmerilado o mosaico. No hay signos de fibrosis pulmonar. No se identificaron masas ni signos de diseminación linfangítica por compromiso tumoral. No se observaron alteraciones de la pared torácica ni en las estructuras óseas. Pequeño nódulo basal derecho tiene una calcificación central y por lo tanto corresponde a un granuloma, este mide menos de 5 mm. Se solicitó RMN contrastada de miembro inferior derecho (13/04/2015 X) Se observa una lesion ósea primaria con reacción perióstica extensa, masa de tejido blando extrósea, esclerosis y reacción osteoblástica de la epífisis, metáfisis y diáfisis proximal de la tibia derecha la cual tiene una longitud craneocaudal intraósea de aproximadamente 16cm sin extension a la articulacion pero con compromiso de los tejidos blandos de la cara medial anterior de la pierna proximal lo cual fue marcado con una cápsula de vitamina E. No hay lesiones secundarias en la tibia distal. Después de la aplicación de contraste se observa realce heterogéneo con necrosis central en esta lesión ósea primaria la cual tiene extensión parosteal significativa tanto anterior como medial y posterior. En los cortes con contraste el paquete neurovascular de la region interósea esta rechazado en el plano posterior. La región de la arteria tibial anterior comprometida. No hay fracturas patológicas. No observo derrame articular. En algunas de las imágenes coronales se puede observa como comparación la extremidad opuesta. CONCLUSION: Los hallazgos son compatibles con osteosarcoma de la tibia derecha con extenso compromiso subperióstico, parosteal y de los tejidos blandos. Realce heterogáneo con areas de necrosis central. Longitud craneocaudal aproximada de 16cm por diámetro anteroposterior de 6.5cm por diámetro transverso de 6.5cm. Es llevado a biopsia por ortopedia oncológica el 15/04/2015 donde se encuentra compromiso de tejidos blandos perióseos, de los cuales se toma muestra y se envía a patología, realización de osteotomía tibial controlada y toma de 3 muestras en dirección cefálica, transversa y caudal , mirando siempre bajo guia fluoroscópica. Resultado de patología (X) con Tejidos blandos, periostio tibia derecha: Proliferación neoplásica de aspecto mesenquimal conformados por células fusocelulares y redondas, núcleos bizarros gigantes con mitosis atítpicas, células de aspecto osteoblástico, formación osteíde en hueso tibial, tejido óseo noformado con osificación central, en la periferia similares características favoreciendo el diagnóstico de osteosarcoma convencional. Diagnóstico: sarcoma compatible con osteosaacroma de tipo convencional. Es evaluado nuvamente con resultados por ortopedia oncológica quien considera inicio urgente de neoadyuvanciapara levar posteriormente a cirugía de salvamento con aloprótesis de tibia. Pendiente depuración de creatinina y ecocardiografía. Inició quimioterapia con cisplatino doxorrubicina el 23/04/2015 con buena tolerancia, se dio de alta el 26/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.5. Hematocrito (%): 37.2. Plaquetas (k/mm3): 274. Creatinina (mg/dL); 0.84.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Se siente bien.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 62 kg. Talla: 173 cm.BSA: 1,74 m2. BMI: 20,7 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 67kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Con reducción de la masa en tibia proximal anteromedial derecha, que ahora mide unos 12 cm.

Neurológico: Normal, sin focalización.
Análisis: Paciente de 17 años ECOG 1 con osteosarcoma convencional en tibia derecha grado IIB por la MSTS (alto grado, extraompartimental), sin metástasis pulmonares. Candidato a quimioterapia neoadyuvante previa a salvamento de extremidad con aloprótesis de tibia. Inició quimioterapia con cisplatino doxorrubicina el 23/04/2015 con buena tolerancia, se dio de alta el 26/04/2015. Protocolo de la Mayo Clinic (Cisplatino + Doxorrubicina semanas 1 y 6, Metotrexate altas dosis semanas 4 y 5, 9 y 10), seguido por cirugía.

Se procede ahora con Metotrexate de altas dosis, con rescate con folinato de calcio (x2).

Se explica la naturaleza de la enfermedad, los alcances y limitaciones del tratamiento, el objetivo del tratamiento, y el pronóstico. Se explica que se debe hacer un tratamiento muy intenso para controlar la neoplasia y preservar la intensidad. En caso de que se establezca metástasis el pronóstico sería muy pobre. Se explican los efectos secundarios del tratamiento, incluyendo el riesgo de lesión de riñón, corazón, infección y muerte. Tanto el paciente como su mamá los aceptan. Se aclaran dudas.