2015050401

Paciente de sexo femenino, que tiene 57 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Comerciante. Natural de X y residente en X. Con historia de carcinoma de tiroides bien diferenciado intervenido + yodo reactivo en 2013, hipovitaminosis D. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Melanoma maligno, evaluada por vez primera por mí en 04/05/2015.

Paciente de 56 años de edad, remitida por el Dr. X con la siguiente historia “En 25/02/2015 le realizan biopsia incisional de nódulo en cuero cabelludo. En 02/03/2015 reporte de patología (X) NÓDULO NEGRO EN CUERO CABELLUDO – BIOPSIA INCISIONAL: MELANOMA INVASOR 2.3 MM, CLARK V, NO ULCERADO, SIN COMPONENTE EPIDÉRMICO. DOS MITOSIS EN 1.0MM, CUADRADO. NEGATIVO PARA COMPROMISO DE CANALES VASCULARES Y ESPACIOS PERINEURALES. En presencia de adecuados controles externos se realizaron estudios de inmunohistoquimica que mostraron positividad fuerte y difusa para MELAN A, ocupando todo el espesor de la muestra, sin evidencia de compromiso epidérmico. P16 fue positivo en núcleos de algunas células tumorales dérmicas. El índice de proliferación celular ki67 fue aproximadamente 3%. MELANOMA INVASOR SIN COMPONENTE EPIDÉRMICO. En 05/03/2015 tac de cuello (X.) A nivel sublingual, submaxilar y cervical posterior hay unos pequeños ganglios pero no los considero significativos, ya que no pasan de 5mm. En 19/03/2015 le realizan resección de melanoma en cuero cabelludo, área parieto temporal izquierda, parotidectomía y disección de cuello por el Dr. Carlos Simón Duque en Clínica Las Américas. En 01/04/2015 reporte de patología (X) PIEL CUERO CABELLUDO IZQUIERDO, RESECCIÓN: TAMAÑO DEL TUMOR: 1 CM DE DIÁMETRO MAYOR. SATELITOSIS MACROSCÓPICA: NO SE OBSERVA. PIGMENTACIÓN MACROSCÓPICA: PRESENTE. TIPO HISTOLÓGICO: MELANOMA MALIGNO. ESPESOR MÁXIMO DEL TUMOR: 5MM. NIVEL ANATÓMICO: EL TUMOR INVADE EL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO. ULCERACIÓN: NO SE OBSERVA. MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS. RATA MITÓTICA: 2 MITOSIS POR MM2. MICROSATELITOSIS: NO SE OBSERVA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE OBSERVA. INVASIÓN PERINEURAL: NO SE OBSERVA. LINFOCITOS INFILTRANTES AL TUMOR: ESCASOS. REGRESIÓN TUMORAL: NO SE OBSERVA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE OBSERVA. INVASIÓNPERINEURAL: NO SE OBSERVA. LINFOCITOS INFILTRANTES AL TUMOR: ESCASOS. REGRESIÓN TUMORAL: NO SE OBSERVA. FASE DE CRECIMIENTO: VERTICAL. PARÓTIDA IZQUIERDA, PAROTIDECTOMÍA: DENTRO DE LOS LÍMITES HISTOLÓGICOS NORMALES. VACIAMIENTO CERVICAL IZQUIERDO, NIVELES 2 Y 3 MÁS GANGLIO CENTINELA: CINCO GANGLIOS LINFÁTICOS SIN EVIDENCIA DE COMPROMISO METASTASICO POR MELANOMA CON LAS COLORACIONES DE HEMATOXILINA EOSINA.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 3. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Hija con cáncer de tiroides
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0. Se siente bien.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 63 kg. Talla: 160 cm.BSA: 1,66 m2. BMI: 24,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Mujer que a sus 57 años le resecan un melanoma maligno cutáneo de la región temporal izquierda, con parotidectomía y vaciamiento de cuello izquierdo en 18/03/2015. Se encuentra un melanoma, no ulcerado, sin invasión vascular, ni linfática, con 2 mitosis por mm2, y de 5 mm de profundidad. Se clasifica como un pT4 pN0 cM0 - estadío 2B:

Se discute en extenso. Considero que el tratamiento está terminado. Específicamente, no hay evidencia de que la adición de interferón adyuvante mejore la supervivencia global en este grupo de pacientes. Se recomienda seguimiento estricto (cada 3 meses, por 2 años; cada 6 meses hasta completar 5 años).