2015051304

Paciente de sexo femenino, que tiene 75 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Diclofenac (angioneurótico).  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 13/05/2015.

Paciente de 75 años de edad, remitida por la Dra. X con la siguiente historia “Antecedente de hallazgo en mamografía, realizan biopsia de lesión. En 23/12/2014 reporte de patología (X) GLÁNDULA MAMARIA IZQUIERDA – BIOPSIA TRUCUT: CARCINOA DUCTAL INFILTRANTE MODERADAMENTE DIFERENCIADO EN 1 FRAGMENTO DE TRES EXAMINADOS. BLOOM RICHARDSON II/III (TUBULOS 3, MITOSIS 1, NUCLEOS 2, SCORE 6/9). INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO EVIDENTE. INVASIÓN PERINEURAL: NO EVIDENTE. DESMOPLASIA ESTROMAL: PRESENTE. ESTUDIO DE INMUNOHISTOQUIMICA: RECEPTORES DE ESTROGENO: POSITIVOS FUERTE Y DIFUSO EN EL 60% DE LOS NUCLEOS DE LAS CÉLULAS TUMORALES. ALRRED 7/8. RECEPTORES DE PROGESTAGENO: NEGATIVO ALLRED 0/8. INDICE DE PROLIFERACIÓN CELULAR (KI67) DEL 10%. HER 2NEU: NEGATIVO 1+. P63 Y MIOSINA: NEGATIVOS DEMOSTRANDO AUSENCIA DE CÉLULAS MIOEPITELIALES. En 15/01/2015 gamagrafía ósea (X.) Procesos hipercaptantes de baja intensidad que comprometen a cuerpos vertebrales L3 y L5. En el contexto de la paciente se sugiere correlacionar con estudio morfológico para mejor caracterización. En el resto del estudio no hay áreas con aumento de la actividad osteoblástica que sugieran patología maligna. En 17/01/2015 ecografía de abdomen total y ecografía de tejidos blandos axilar (X) Normal. En 21/01/2015 rx de tórax (SMSI – Dr. Juan Manuel Guevara Ll.) Normal. En 04/03/2015 le realizan cirugía en Clínica Soma por la Dra. Claudia Ramírez. En 10/03/2015 reporte de patología (X) CONGELACIÓNA: GANGLIO CENTINELA 1: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. GANGLIO CENTINELA 2: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. GANGLIO CENTINELA 3: NEGATIVO PARA MALIGNIDAD. En 10/03/2015 reporte de patología (X.) El nódulo descrito en el cuadrante supero interno está constituido por una proliferación neoplásica de estirpe epitelial conformada por células de tamaño intermedio de citoplasma claro y núcleos redondos con nucléolos visibles. Las células neoplásicas se disponen formando nidos, cordones y estructuras tubulares en menos del 30% de la neoplasia. La neoplasia está soportada en un estroma fibroso. El pleomorfismo en las células es leve. La actividad mitótica menor de 5 por 10 CAP. La lesión tumoral mide 1.2 cm en el estudio histológico. No compromete los márgenes de resección. No hay invasión vascular ni perineural. No hay necrosis. El pezón y la areola revestidas por una epidermis de aspecto histológico normal. Ninguno de los márgenes de resección está comprometido por la neoplasia. MAMA IZQUIERDA CUADRANTE SUPERO INTERNO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO I. CLASIFICACIÓN DE BLOOM RICHARDSON MODIFICADA. BORDES DE RESECCIÓN SIN COMPROMISO. INVASIÓN VASCULAR Y PERINEURAL: NO IDENTIFICADA. TAMAÑO TUMORAL: 1.2 CM. En 09/04/2015 RM DE COLUMNA LUMBOSACRA CONTRASTADA: Heterogeneidad de la medula ósea de los cuerpos verterbrales con aumento de la intensidad de señal T2 y STIR del cuerpo vertebral L3, capta intensamente con la administración de contraste endovenoso, hay compromiso de los pedículos en especial izquierdo. Compromiso neoplásico secundario del cuerpo vertebral L3. Fractura antigua del cuerpo vertebral T11, en base osteopénica. Disminución de la amplitud de los canales laterales L4-L5 en relación con las raíces emergentes L4. Osteocondrosis. Espondilosis. Osteoartrosis facetaria moderada. En 13/04/2015 densitometría ósea (X) Osteoporosis.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio
Sin dolor en la espalda.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 70 kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente que a sus 75 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma de mama, ductal, infiltrante, grado 1, con RH+, Her2-, Ki67 del 10%. Fecha del diagnóstico en 23/12/2014, y mastectomía con ganglio centinela en 04/03/2015. Se clasificó como un pT1c (1.2 cm), cN0(sn). En estudios de extensión se encontró captación anormal en L3 y L5. Se le practicó RM que muestra evidencia de proceso exppansivo en el cuerpo vertebral de L3 que no tiene diagnóstico histológico al momento de mi primera evaluación (13/05/2015):

Considero que hay marcada discordancia entre el estadío locoregional y la lesión en L3. Ello me hace suponer que PUEDE no ser metastásico (al menos, no de mama). No es conveniente suponer.

Se discute en extenso.
Considero que se debe obtener diagnóstico histológico de la lesión de L3 para poder definir adecuadamente conducta. La nieta pregunta todo lo que tiene que preguntar sobre riesgos y beneficios. Se le explica que el procedimiento tiene riegos, que el beneficio puede ser incierto, y que en caso de que se corrobore el diagnóstico de enfermedad metastásica de su cáncer de mama, se le ofrecería radioterapia. Hay inquietud por el impacto en la calidad de vida. Específicamente, que no tiene dolor en la columna. Otros profesionales han conceptuado que se puede repetir un RM de columna en unos meses. Considero que el riesgo de progresión en estos meses no es en el mejor interés de la paciente, pero es una opción siempre y cuando estén dispuestos a asumir los riesgos inherentes. Finalmente, sólo expreso mi opinión profesional, y la decisión final está en la paciente. Se remite a ortopedia oncológica.