2015052701

Paciente de sexo masculino, que tiene 64 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado, con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Docente. Natural de X y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Cesó en (mes/año): 05/2007. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por Xi con diagnóstico de Carcinoma de vejiga, evaluado por vez primera por mí en 27/05/2015.

Paciente de 63 años de edad remitido por su aseguradora con la siguiente historia “En 20/04/2015 ecografía renal y vías urinarias (X) Quiste simple renal izquierdo (Bosniak I). Masas vegetantes en topografía vesical, sospechosa de lesión infiltrativa (Ca vesical?) Se recomienda valoración prioritaria por urología. Próstata aumentada de tamaño. En 23/04/2015 ecografía de vías urinarias y riñones (X) Aumento del volumen prostático aproximado de 62cc. Quiste simple parapiélico izquierdo. Vejiga con presencia de dos nódulos sólidos, ovalados definidos, dependientes de la pared postero lateral, la derecha de 9 x 8mm la izquierda 40 x 30mm. Lesiones vegetantes en la vejiga debe descartarse malignidad. En 23/04/2015 rx de tórax (X) Normal. En 30/04/2015 tac de abdomen y pelvis contrastado (X) Imagen con densidad de tejido blando lobulada alcanza 45mm de diámetro mayor, localizado en la pared lateral izquierda de la vejiga, hasta el tercio posterior, sugiere neoplasia, entre ellos carcinoma de células transicionales como primera posibilidad diagnóstica. Ganglios perivesicales adyacentes a los vasos iliacos externos bilaterales. Pequeños ganglios retroperitonelaes interaortocavos y para aórticos menores de 10mm de diámetro. En 24/04/2015 urodinamia (X) Flujo de ficción normal. En 12/05/2015 le realizan cirugía en Clínica Soma por el Dr. X. En 19/05/2015 reporte de patología X: VEJIGA URINARIA: en los cortes histológicos se aprecia una neoplasia constituida por células transicionales con pérdida de la relación núcleo citoplasma a expensa de los núcleos que son grandes, pleomorficos de cromatina densa o burda y con frecuentes mitosis. Las células se disponen formando múltiples capas tapizan estructuras papilares irregulares, pero también forman masas sólidas separadas por un estroma fibroblástico con vasos sanguíneos dilatados y que frecuentemente presentan áreas de necrosis y también cambios producidos por el paso de corriente eléctrica. No se identificó fibras musculares de la pared vesical, pero por el tipo de muestran enviada no es fácil determinar la profundidad de la invasión. CARCINOMA UROTELIAL DE ALTO GRADO. Se discute con urología quien me informa que la extensión de la lesión claramente hacía suponer compromiso en la muscular (y posiblemente, más). De igual forma, las imágenes son sugestivas de compromiso ganglionar locorregional. Se considera que la resección es R1, y requiere de terapia complementaria. Se discute con radioterapia quien sugiere que se realice una RM de vejiga y próstata antes de iniciar el tratamiento, y sugiere que se practique un protocolo RTOG 9706 de quimiorradioterapia definitiva.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Se siente bien.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 82 kg. Talla: 187 cm.BSA: 2,07 m2. BMI: 23,4 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 77kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

OPINIÓN:
Varón de 63 años a quien se le establece el diagnóstico de carcinoma urotelial de vejiga de alto grado. Se le practica una resección transuretral de tumor vesical en 12/05/2015. En la patología no se establece compromiso de la muscular, sin embargo el urólogo que lo interviene considera que la resección fue R1. Se clasifica como un cT2b cN1 cM0 - Estadío IV. Se discute en extenso. Se le ofrecen las opciones de tratamiento, incluyendo cistoprostatectomía radical y quimiorradioterapia. Se procederá con quimiorradioterapia con cisplatino radiosensibilizante. Se ordena una RM de vejiga y próstata. Se explican los efectos secundarios con la asistencia de los dos acompañantes - quienes ayudan para la traducción porque el paciente no es fluente en español. Todos están de acuerdo con proceder con el tratamiento. Posterior a la qumiorradioterapia, se procederá con quimioterapia adyuvante.