Paciente de sexo masculino, que tiene 41 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casado, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empleado. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. (Aproximadamente 73000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de neoplasia de células pequeñas redondas y azules en el abdomen, evaluado por vez primera por mí en 09/10/2007.
Paciente remitido por el Dr. X. El paciente consultó por dolor abdominal. En 14/08/2007 Ecografía abdominal total: Imágenes nodulares en el flanco izquierdo, hacia la fosa ilíaca del mismo lado, descartar conglomerado de adenopatías (X). En 06/09/2007 TAC de abdomen contrastado: Múltiples adenopatías de distribución mesentérica, región pericava, interaortocava, paraaórticas izquierdas, algunas con centro necrótico, compresión de la vena cava, hepatomegalia leve, con hígado de 18 cm. Bazo no aumentado de tamaño (X). En 20/09/2007 Biopsia guiada por TAC por acceso paralumbar derecho (X). En 02/10/2007 Patología: Neoplasia de células pequeñas, redondas, azules (X). Se recomiendan estudios de inmunohistoquímica con antígeno común leucocitario, citoqueratinas, actina sarcomérica, proteina S100, y enolasa neuronal específica. El paciente tiene un desempeño de la ECOG de 1 (dolor abdominal y tos seca). No síntomas B. Regresa en 08/11/2007: Se estableció el diagnóstico de linfoma No Hodgkin difuso de células grandes (X). Estadío IV-A. La biopsia de médula ósea fue NEGATIVA Se le inició quimioterapia con CHOP en 20/10/2007 en forma intrahospitalaria, con buena respuesta, desaparición del dolor y de las adenopatías en el cuello derecho. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 698. Regresa en 28/11/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 09/11/2007. Toleró mejor la quimioterapia. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 503. Regresa en 19/12/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 30/11/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.9k/mm3. Hematocrito: 42%. Plaquetas: 509k/mm3. Regresa en 10/01/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 21/12/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5k/mm3. Hematocrito: 42%. Plaquetas: 431k/mm3. Regresa en 31/01/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 11/01/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.8k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 421k/mm3. Regresa en 20/02/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 01/02/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.1k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 455k/mm3. En 11/02/2008 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: Lesión residual supraclavicular izquierda de 3 cm; adenopatías mesentéricas y paraaórticas de hasta 15 mm (C. Medellín, Luisa Fernanda García Rúa). Regresa en 12/03/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 22/02/2008. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 403. Regresa en 10/04/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 14/03/2008. En 28/03/2008 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: Adenopatía con cambios necróticos posterior al músculo ECM izquierdo de 25 mm; lesiones paraaórticas izquierdas de 14 mm, interaortocavas de 16 mm, ganglios que siguen los vasos cólicos izquierdos de hasta 29 mm (X). Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 580. Regresa en 16/05/2008. Con disnea de pequeños esfuerzos, disnea paroxística nocturna. Regresa en 06/06/2008. En 14/05/2008 PET CT Corporal: NEGATIVO, derrame pleural bilateral (X). En 20/05/2008 Ecocardiografía: disfunción sistodiastólica biventricular, hipertensión leve a moderada (Dinámica IPS, Manuel Coronado Hoyos). Leucocitos (k/mm3): 8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 364. Regresa en 03/09/2008. Se siente muy bien. Con buena tolerancia al ejercicio. En 28/08/2008 Rayos X de tórax: NEGATIVO (Luz Estela Zapata). En 27/08/2008 Ecografía abdominal total: Peueño quiste simple cortical renal izquierdo (Dora Inés Holguín). Leucocitos (k/mm3): 7.8. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 374. LDH (U/L): 318. Regresa en 03/12/2008. Leucocitos (k/mm3): 7.2. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 364. LDH (U/L): 311. En 25/11/2008 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: Adenopatía supraclavicular izquierda de 14 mm, imágenes nodulares en la raíz mesentérica correspondientes a adenopatías, con diámetros variables, la de mayor tamaño midiendo 24 mm, y las otras de 8-10 mm. Adenopatía adyacente al origen de la mesentérica superior en el lado izquierdo, con dimensiones de 12 x16 mm, e interaortocava de 10 mm (X). Regresa en 04/05/2009. Sigue bien del corazón. En 23/04/2009 TAC de cuello, tórax, y abdomen contrastado: Sin cambios en la lesión quística de la fosa supraclavicular izquierda, adenomegalia mesentérica de 2 cm, que ha disminuido de tamaña (Margarita Rodríguez). Regresa en 30/11/2009. Leucocitos (k/mm3): 7.9. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 336. Creatinina (mg/dL); 0.95. LDH (U/L): 327. En 07/11/2009 TAC de cuello contrastado: Imagen quística supraclavicular lateral a la carótida común y vena yugula izquierda de 17 mm, sin variación. No evidencia de neoplasia. Adenopatía estable en el mesenterio - de 20 mm (X). Ecocardiografía: fracción de eyección del 55%. Regresa en 23/07/2010. Leucocitos (k/mm3): 8.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 331. Creatinina (mg/dL); 0.85. En 09/06/2010 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: Sin cambios en las lesiones en hemicuello izquierdo de 14 mm y en la raíz del mesenterio de 1.7 cm. (IN, Maurizio Massaro). Leucocitos (k/mm3): 8.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 331. Creatinina (mg/dL); 0.85. LDH (U/L): 320. Regresa en 14/01/2011. Regresa en 14/01/2011. En 04/01/2011 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO (X). Leucocitos (k/mm3): 7.6. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 365. Creatinina (mg/dL); 0.9. LDH (U/L): 349. Regresa en 17/06/2011. En 07/06/2011 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad (SOMA, Jorge Andrés Delgado). Regresa en 16/12/2011. Leucocitos (k/mm3): 9.7. Hematocrito (%): 49. Plaquetas (k/mm3): 384. Creatinina (mg/dL); 0.86. LDH (U/L): 342. En 02/12/2011 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad, sin cambios en la adenopatía residual. Regresa en 23/07/2012. Leucocitos (k/mm3): 8.2. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 333. En 05/07/2012 Ecografía de hígado: NEGATIVO para malignidad (Leonard Pacheco). En 21/06/2012 Rayos X de tórax: NEGATIVA para malignidad (HUMANITAS). Regresa en 28/01/2013. En 03/01/2013 Ecocardiografía que muestra una fracción de eyección del 45%, con disfunción diastólica tipo II (Carlos Alberto Cubides). En 22/01/2012 Ecografía abdominal y Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (Jorge Mario Vélez, Luz Estela Zapata W). Leucocitos (k/mm3): 8.7. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 342. Creatinina (mg/dL); 0.81. LDH (U/L): 173. Regresa en 29/07/2013. Se siente bien. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 364. Creatinina (mg/dL); 0.76. TSH (U/L): 2.21. En 17/07/2013 TAC de cuello: negativo para malignidad. TAC de tórax y abdomen contrastado: Adenopatía en el hilio pulmonar derecho de 17 x 9 mm, que ha crecido de tamaño. Adenopatías en el mesenterio que han mostrado ligero incremento de tamaño (X). Regresa en 10/03/2014. En 21/02/2014 TAC de tórax y abdomen: ganglos de 10 x 16 mm submaxilar derecho y 10 x 8 mm en el lado izquierdo, ganglio revascular de 10 x 6 mm. Imagen ganglionar ubicada en el segmento posterior a la vena cava y adyacente a la crura diafragmática en el lado derecho de 13 x 8 mm, otros gangloios de 10 x 8 mm en retroperitoneo. No hay evidencia de reactivación de la enfermedad. Quiste simple tipo I - riñón izquierdo (X). Leucocitos (k/mm3): 7.9. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 352. Creatinina (mg/dL); 0.89. LDH (U/L): 148.
lunes, 30 de marzo de 2015
miércoles, 25 de marzo de 2015
2013032501
Paciente de sexo femenino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don A), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Hipertensión arterial, Dislipidemia, Artritis reumatoidea (Y). Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Z con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 25/03/2015.
Paciente de 52 años de edad, remitida por el Dr. B, con la siguiente historia “En 13/03/2015 Mamografía (C) Se comparó con los estudios mamográficos y ecográficos previos en el año integras. Se correlacionó con la ecografía mamaria. Hallazgos mamográficos: llama la atención la presencia de un nódulo localizado en cuadrante externo posterior del seno izquierdo, con calcificaciones de baja densidad en su interior, el cual no se observaba en los estudios mamográficos previos, persiste con la compresión focalizada. Hallazgos ecográficos: coincidiendo con el hallazgo por mamografía a la 1-2 del reloj hacia el aspecto posterior y adyacente al borde externo de la prótesis existe un nódulo sólido, lobulados, con algunas calcificaciones en el interior de 23 x 10 x 14mms, de reciente aparición palpable. A las 11 del reloj quiste simple de 4.1 x 3.9mms. Prótesis mamaria integra. En 13/03/2015 se realiza biopsia (D) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 11/03/2015 reporte de patología (E) SENO IZQUIERDO – BIOPSIA: en los cortes se identifica una lesión neoplásica maligna de estirpe e epitelial cuyas células ductales presentan leve a moderado pleomorfismo y formaciones canaliculares que invaden el estroma, en medio de abundantes lagos de mucina. ADENOCARCINOMA MUCINOSO INFILTRANTE. Los estudios de inmunohistoquimica muestran: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: fuerte y difusamente positivos (allred 8). RECEPTORES DE PROGESTERONA: fuerte y difusamente positivos. Ki 67: 8%. HER2/NEU: negativo. Dolor en parrilla costal posterior a gripe. En 19/03/2015 Tac de tórax y abdomen contrastado (F) Se identifica nódulo de densidad de partes blandas de 4mm de localización en el hemitórax izquierdo segmento superior del lóbulo inferior izquierdo, otro pequeño nódulo menor de 2mm en la topografía de língula observado. En el hemitórax derecho se identifica otra pequeña lesión nodular hacia la base pulmonar menor de 3mm. Las estructuras óseas se observa lesión lítica expansiva del séptimo arco costal lateral izquierdo. Este hallazgo dado el antecedente clínico de la paciente debe correlacionarse con una lesión secundaria. En 21/03/2015 gamagrafía ósea (G) Se observa un deposito hipercaptante de morfología alargada que parece insuflar al séptimo arco costal lateral izquierdo. Procesos inflamatorios u osteodegenerativos incipientes en hombros, caderas y rodillas. Correlacionar con clínica. En el resto del estudio no hay otras áreas con aumento de la captación que sugieran patología ósea. Proceso hipercaptante, con características gamagráficas que no permiten descartar compromiso secundario en el séptimo arco costal izquierdo. Correlacionar con clínica y estudio morfológico. No hay evidencia de otros depósitos del radiofármaco que sugieran patología ósea maligna. Regresa en 06/04/2015. Fue evaluada por el Dr. X quien conceptúa que la lesión es altamente sugestiva de metástasis. Trae PET-CT que muestra lesión en 7ma costilla y en la mama (Imagen).
OPINIÓN:
Mujer que a sus 53 años se le establece un diagnóstico de un adenocarcinoma mucinoso de mama izquierda, con 2 lesiones subcentímetro en pulmón de significancia incierta, y lesión gammagráficamente positiva en costilla izquierda de significancia incierta. Receptores hormonales positivo para estrógeno y progesterona, Ki67: 8%, Her2 negativo. Se clasifica como pT2 (2.5 cm) cN0 posiblemente, descartar, cM1. Fecha diagnóstica 13/03/2015.
Con el concepto del Dr. X, Dr. X y el PET-CT se concluye que lo más probable es que se trate de enfermedad metastásica. Se recomienda quimioterapia con antraciclinas (x6) y taxanos. Se discute en extenso. Se explican los efectos secundarios. Se debe administrar fosaprepitant para prevenir la emesis asociada a quimioterapia, y pegfilgastrim para evitar la neutropenia febril. Se ordena ecocardiografía.
Paciente de 52 años de edad, remitida por el Dr. B, con la siguiente historia “En 13/03/2015 Mamografía (C) Se comparó con los estudios mamográficos y ecográficos previos en el año integras. Se correlacionó con la ecografía mamaria. Hallazgos mamográficos: llama la atención la presencia de un nódulo localizado en cuadrante externo posterior del seno izquierdo, con calcificaciones de baja densidad en su interior, el cual no se observaba en los estudios mamográficos previos, persiste con la compresión focalizada. Hallazgos ecográficos: coincidiendo con el hallazgo por mamografía a la 1-2 del reloj hacia el aspecto posterior y adyacente al borde externo de la prótesis existe un nódulo sólido, lobulados, con algunas calcificaciones en el interior de 23 x 10 x 14mms, de reciente aparición palpable. A las 11 del reloj quiste simple de 4.1 x 3.9mms. Prótesis mamaria integra. En 13/03/2015 se realiza biopsia (D) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 11/03/2015 reporte de patología (E) SENO IZQUIERDO – BIOPSIA: en los cortes se identifica una lesión neoplásica maligna de estirpe e epitelial cuyas células ductales presentan leve a moderado pleomorfismo y formaciones canaliculares que invaden el estroma, en medio de abundantes lagos de mucina. ADENOCARCINOMA MUCINOSO INFILTRANTE. Los estudios de inmunohistoquimica muestran: RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: fuerte y difusamente positivos (allred 8). RECEPTORES DE PROGESTERONA: fuerte y difusamente positivos. Ki 67: 8%. HER2/NEU: negativo. Dolor en parrilla costal posterior a gripe. En 19/03/2015 Tac de tórax y abdomen contrastado (F) Se identifica nódulo de densidad de partes blandas de 4mm de localización en el hemitórax izquierdo segmento superior del lóbulo inferior izquierdo, otro pequeño nódulo menor de 2mm en la topografía de língula observado. En el hemitórax derecho se identifica otra pequeña lesión nodular hacia la base pulmonar menor de 3mm. Las estructuras óseas se observa lesión lítica expansiva del séptimo arco costal lateral izquierdo. Este hallazgo dado el antecedente clínico de la paciente debe correlacionarse con una lesión secundaria. En 21/03/2015 gamagrafía ósea (G) Se observa un deposito hipercaptante de morfología alargada que parece insuflar al séptimo arco costal lateral izquierdo. Procesos inflamatorios u osteodegenerativos incipientes en hombros, caderas y rodillas. Correlacionar con clínica. En el resto del estudio no hay otras áreas con aumento de la captación que sugieran patología ósea. Proceso hipercaptante, con características gamagráficas que no permiten descartar compromiso secundario en el séptimo arco costal izquierdo. Correlacionar con clínica y estudio morfológico. No hay evidencia de otros depósitos del radiofármaco que sugieran patología ósea maligna. Regresa en 06/04/2015. Fue evaluada por el Dr. X quien conceptúa que la lesión es altamente sugestiva de metástasis. Trae PET-CT que muestra lesión en 7ma costilla y en la mama (Imagen).
Mujer que a sus 53 años se le establece un diagnóstico de un adenocarcinoma mucinoso de mama izquierda, con 2 lesiones subcentímetro en pulmón de significancia incierta, y lesión gammagráficamente positiva en costilla izquierda de significancia incierta. Receptores hormonales positivo para estrógeno y progesterona, Ki67: 8%, Her2 negativo. Se clasifica como pT2 (2.5 cm) cN0 posiblemente, descartar, cM1. Fecha diagnóstica 13/03/2015.
Con el concepto del Dr. X, Dr. X y el PET-CT se concluye que lo más probable es que se trate de enfermedad metastásica. Se recomienda quimioterapia con antraciclinas (x6) y taxanos. Se discute en extenso. Se explican los efectos secundarios. Se debe administrar fosaprepitant para prevenir la emesis asociada a quimioterapia, y pegfilgastrim para evitar la neutropenia febril. Se ordena ecocardiografía.
lunes, 23 de marzo de 2015
2015032305
Paciente de sexo femenino, que tiene 48 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con A), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 23/03/2015.
Paciente de 47 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Inició con náuseas y vómito luego de las comidas, dolor intenso en epigastrio luego sensación importante de agrieras y salivación profusa, también dolor retroesternal que acompañaba la salivación. En 11/03/2015 endoscopia digestiva (B): GASTROCOSPIA: Luz: normal. Contenido: jugo gástrico claro. Pared: elasticidad normal. Peristaltismo: normal. Mucosa: zona antral comprometida. Pliegues gástricos: amputados. Ulcera: en incisura, don fondo de fibrina, que ocasiona retracción y amputación de los pliegues y estenosis de la luz en 50%, mucosa friable, al paso del instrumento. Se toman biopsias. En 11/03/2015 ecografía de hígado y vías biliares (C) Normal. En 12/03/2015 reporte de patología (D) Lesión ulcerada con reemplazo o infiltración de la mucosa y las glándulas por proliferación difusa de células de citoplasma impreciso y variables con núcleos burdos, lobulados o retraídos densos que migran atraves del epitelio y avanzan entre la muscular de la mucosa y alrededor de nódulos o centros linfoides. Compartido con la Dra. X se recomienda clasificar por inmunohistoquimica. LESIÓN LINFOPROLIFERATIVA EN CLASIFICACIÓN. En 19/03/2015 reporte de IH (F) La inmunohistoquimica con queratinas negativas, CD20 positivo en células linfoides de citoplasma impreciso y núcleos irregulares con cromatinas finas con apetencia y migración en grupos atraves del epitelio, reemplazo de la lámina propia y desaparición o pérdida parcial de los folículos linfoides profundos (poblaciones linfocitos B) CD3 y CD43 negativas en células tumorales transepiteliales. Bcl2 positivo y Ki67 de menos de 30 o bajo. Con H. pylori POSITIVO. Los anteriores hallazgos apoyan el diagnóstico de LINFOMA MARGINAL DE TIPO MALT DE TIPO BAJO GRADO. En 21/03/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastada: engrosamiento concéntrico de la pared de la región antropilórica del estómago, de 15 mm, con adenopatías regionales de aspecto normal. Se le recomendó tratamiento con Esomeprazol, Amoxicilina, Doxiciclina y Levofloxacina.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Hernia de L4-5, cesárea, histerectomía, mamoplastia
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: SI.
Tuvo H. pylori hace unos años, y fue tratada.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Con dolor abdominal.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 66 kg. Talla: 175 cm.BSA: 1,8 m2. BMI: 21,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 63kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer de 48 años a quien se le establece el diagnóstico de linfoma gástrico de la zona marginal, bajo grado, estadío IE2, asociado a H. pylori. El diagnóstico se establece en 19/03/2015:
Se discute en extenso:
1. Tiene un excelente pronóstico.
2. Se analizan las opciones de tratamiento, que incluyen antibioticoterapia anti H. pylori; terapia local (radioterapia o cirugía); quimioterapia con rituximab
3. En vista de que se trata la primera instancia, se recomienda tratamiento contra H. pylori. Con seguimiento estricto (endoscopia y TAC de abdomen) a las 6 semanas, y cada 3 meses.
4. En caso de no respuesta completa o recurrencia, se procedería con Radioterapia de campo comprometido, seguido por Rituximab de mantenimiento.
Paciente de 47 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Inició con náuseas y vómito luego de las comidas, dolor intenso en epigastrio luego sensación importante de agrieras y salivación profusa, también dolor retroesternal que acompañaba la salivación. En 11/03/2015 endoscopia digestiva (B): GASTROCOSPIA: Luz: normal. Contenido: jugo gástrico claro. Pared: elasticidad normal. Peristaltismo: normal. Mucosa: zona antral comprometida. Pliegues gástricos: amputados. Ulcera: en incisura, don fondo de fibrina, que ocasiona retracción y amputación de los pliegues y estenosis de la luz en 50%, mucosa friable, al paso del instrumento. Se toman biopsias. En 11/03/2015 ecografía de hígado y vías biliares (C) Normal. En 12/03/2015 reporte de patología (D) Lesión ulcerada con reemplazo o infiltración de la mucosa y las glándulas por proliferación difusa de células de citoplasma impreciso y variables con núcleos burdos, lobulados o retraídos densos que migran atraves del epitelio y avanzan entre la muscular de la mucosa y alrededor de nódulos o centros linfoides. Compartido con la Dra. X se recomienda clasificar por inmunohistoquimica. LESIÓN LINFOPROLIFERATIVA EN CLASIFICACIÓN. En 19/03/2015 reporte de IH (F) La inmunohistoquimica con queratinas negativas, CD20 positivo en células linfoides de citoplasma impreciso y núcleos irregulares con cromatinas finas con apetencia y migración en grupos atraves del epitelio, reemplazo de la lámina propia y desaparición o pérdida parcial de los folículos linfoides profundos (poblaciones linfocitos B) CD3 y CD43 negativas en células tumorales transepiteliales. Bcl2 positivo y Ki67 de menos de 30 o bajo. Con H. pylori POSITIVO. Los anteriores hallazgos apoyan el diagnóstico de LINFOMA MARGINAL DE TIPO MALT DE TIPO BAJO GRADO. En 21/03/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastada: engrosamiento concéntrico de la pared de la región antropilórica del estómago, de 15 mm, con adenopatías regionales de aspecto normal. Se le recomendó tratamiento con Esomeprazol, Amoxicilina, Doxiciclina y Levofloxacina.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Hernia de L4-5, cesárea, histerectomía, mamoplastia
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 4. Cesáreas: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: SI.
Tuvo H. pylori hace unos años, y fue tratada.
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Con dolor abdominal.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 66 kg. Talla: 175 cm.BSA: 1,8 m2. BMI: 21,6 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 63kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer de 48 años a quien se le establece el diagnóstico de linfoma gástrico de la zona marginal, bajo grado, estadío IE2, asociado a H. pylori. El diagnóstico se establece en 19/03/2015:
Se discute en extenso:
1. Tiene un excelente pronóstico.
2. Se analizan las opciones de tratamiento, que incluyen antibioticoterapia anti H. pylori; terapia local (radioterapia o cirugía); quimioterapia con rituximab
3. En vista de que se trata la primera instancia, se recomienda tratamiento contra H. pylori. Con seguimiento estricto (endoscopia y TAC de abdomen) a las 6 semanas, y cada 3 meses.
4. En caso de no respuesta completa o recurrencia, se procedería con Radioterapia de campo comprometido, seguido por Rituximab de mantenimiento.
2015032304
Paciente de sexo femenino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casada (con don A), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia excepto por enfermedad cerebrovascular con hemiparesia espástica izquerda, enfermedad vascular periférica. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 50 años. (Aproximadamente 365000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 23/03/2015.
Paciente de 65 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia - AP: ECV hace 24 años, embolectomía de MID hace 20 años. Remitida a urgencias de la Clínica X de la consulta externa por el Dr. B por hallazgo de masa parahiliar izquierda de aproximadamente 50x38mm y otra imagen nodular en LI izquierda que no se puede definir si se trata de superposición de imagen o lesión satélite en Rx de tórax además con cuadro de disnea intermitente y dolor torácico, ECOTT que reportó trombo apical. FE: 45% y Tx segmentario por lo que requiere primero estudio de masa pulmonar para definir por cardiología el paso a seguir para enfermedad coronaria, tabaquismo activo pendiente descarta EPOC. Ordenan eco dopler y tac de tórax contrastado. En 09/02/2015 tac de tórax contrastado (C) Se observa masa en el lóbulo superior izquierdo con compromiso del hilio pulmonar, de contornos mal definidos, la cual engloba el bronquio para el lóbulo superior ipsolateral. Mide 6 x 4.7 x 3.8 cm. Engloba y disminuye el calibre de las venas pulmonares superiores izquierdas y de la rama lobar superior de la arteria pulmonar izquierda. Se encuentra en íntimo contacto con la pleura mediastinal. La lesión presenta realce en su periferia con áreas de necrosis en su interior. Se observa vidrio esmerilado y engrosamientos septales en la periferia de la lesión. Se identifica adenopatías mediastinales localizadas en la ventana pulmonar y pretraqueales, la de mayor tamaño mide 24 x 17mm. Se observan también adenopatías en el hilio pulmonar izquierdo. En el lóbulo superior derecho se identifica lesión nodular de contornos espiculados con vidrio esmerilado, que mide 14.5mm. En el segmento anterior del lóbulo superior derecho se aprecia otro pequeño nódulo subsólido de contornos bien definidos que mide 4.5mm. En 10/02/2015 le realizan biopsia. En 11/02/2015 reporte de patología (D) ORGANO: PULMÓN. BIOPSIA BRONQUIAL: se observan fragmentos sueltos de epitelio con células columnares ciliadas y mucosecretoras normales. Hay otros fragmentos compuestos de estroma fibromuscular igualmente sin lesiones. En esta muestra no hay signos de malignidad. MUESTRA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD. LAVADO BRONQUIAL: extendido hemorrágico con macrófagos alveolares, algunos con pigmento antracótico en sus citoplasmas y células columnares ciliadas sueltas normales del epitelio bronquial. En ésta muestra no hay células malignas. MUESTRA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD. EXTENDIDO HEMORRÁGICO. CEPILLADO BRONQUIAL: extendido hemorrágico con escasa celularidad. Hay macrófagos alveolares y células columnares ciliadas normales del epitelio bronquial sueltas y dispuestas en pequeñas láminas. En ésta muestra no hay células malignas. MUESTRA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD. EXTENDIO HEMORRÁGICO. En 13/02/2015 reporte de patología (E) BIOPSIA BRONQUIAL: la muestra está formada por fragmentos parcialmente revestidos por epitelio columnar ciliado con metaplasia escamosa con alteraciones como agrandamiento y discreto hupercromatismo nuclear. En otras zonas son prominentes los nucléolos. No se observa invasión ni compromiso neoplásico de la lámina propia, en la cual hay glándulas representadas, músculo liso y cartílago. MUESTRA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD. METAPLASIA ESCAMOSA ATIPICA FOCAL. LAVADO BRONCOALVEOLAR: la muestra está formada por predominantemente por eritrocitos y células formes de la sangre entre los que hay dispersos macrófagos y hemosiderófagos. En el bloque celular hay también epitelio bronquial con cambios inflamatorios y reparativos asociados a exocitosis de pmns neutrófilos. En la muestra enviada no hay malignidad. PATRÓN CITOLÓGICO INFLAMATORIO. CEPILLADO BRONQUIAL: la muestra está formada por sangre. Hay dispersos ocasionales fragmentos de epitelio superpuesto que no permiten caracterizar detalle citológico. No hay adecuada representatividad de elementos epiteliales ni de otro tipo que permitan diagnóstico. MUESTRA HEMORRÁGICA NO DIAGNOSTICA. En 26/02/2015 PET-CT (F) El pulmón izquierdo en relación con la lesión conocida parahiliar superior, con áreas centrales de hipodensidad, localizada por encima del bronquio fuente izquierdo, en contacto directo siempre con la arteria pulmonar. La lesión mide 32 x 47 x 30mm en los ejes Tr, Ap y L. De manera adyacente a ésta lesión, existe un conglomerado ganglionar prevascular en el mediastino, con SUV máximo de hasta 7, que mide 34 x 24mm. El mediastino, en relación con un conglomerado ganglionar que ocupa la ventana aortopulmonar y con adenopatías que se extienden hacia la región pretraqueal a la izquierda, adenopatías de hasta 13 x 17mm. El hilio pulmonar izquierdo, en relación con un conglomerado de adenopatías que incluso hacen contacto con las adenopatías previamente descritas en la región de la ventana aortopulmonar y que mide 22 x 18mm. El ápice pulmonar derecho, en relación con una lesión subsólida, multiespiculada, mal definida, que alcanza a medir 8 x 10mm, con extensión de éstas espiculas a la cisura mayor. El segmento apicoposterior izquierdo, en relación con nódulo que mide 4mm. LA LESIÓN CONOCIDA EN LA REGIÓN HILIAR PULMONAR IZQUIERDA, CON AUMENTO EN EL METABOLISMO, EN RELACIÓN CON MALIGNIDAD, EN CONTACTO DIRECTO CON LA PLEURA MEDIASTINAL, COMPROMETE POR CONTINUIDAD LA ARTERIA PULMONAR, SE HA EXTENDIDO A TRAVÉS DE ADENOPATÍAS AL HILIO PULMONAR DERECHO Y AL MEDIASTINO, SOBRETODO A LAS REGIONES PREVASCULAR Y DE LA VENTANA AORTOPULMONAR. CON RESPECTO A LA MEJOR ÁREA PARA TOMA DE BIOPSIA, PUEDEN ESTAR INDICADAS LAS ADENOPATÍAS DESCRITAS EN LA REGIÓN DE LA VENTANA AORTOPULMONAR A TRAVÉS DE MEDIASTINOSCOPIA O BIEN BIOPSIA TRANSBRONQUIAL AL CONGLOMERADO GANGLIONAR HILIAR PULMONAR IZQUIERDO, QUE SE ENCUENTRA A 3.3. CM DE LA CARINA EN SU ASPECTO SUPERIOR Y POSTERIOR. LAS LESIONES NODULARES PULMONARES DESCRITRAS A NIVEL DE AMBOS ÁPICES PULMONARES, CON AUMENTO ANORMAL EN LA ACTIVIDAD METABÓLICA, POR EXTENSIÓN DEL PRIMARIO. NO HAY OTRA EVIDENCIA DE ACTIVIDAD TUMORAL EN OTRA LOCALIZACIÓN. EL RESTO DE LOS HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS COMO SE DESCRIBIERON. En 10/03/2015 le realizan biopsia. En 12/03/2015 reporte de patología (G) MASA PULMONAR HILIAR IZQUIERDA, BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA Y BLOQUE CELULAR: en las placas se identifican grupos de células epiteliales malignas. Las cuales son grandes, tienen nucléolo prominente y abundante citoplasma claro. Los hallazgos citológicos son de un carcinoma de células no pequeñas. Basados únicamente en las características citológicas es difícil diferenciar si se trata de un adenocarcinoma ó carcinoma escamocelular. En el bloque celular no hay clara representación tumoral. COMPROMISO POR CARCINOMA DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS.
Acompañada por el esposo y hermana.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer en la garganta, carcinoma de próstata, cáncer de piel
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0. Esencialmente, asintomática.
Creatinina: 1.09mg/dl.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 54 kg. Talla: 161 cm.BSA: 1,56 m2. BMI: 20,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Con hemiparesia espástica izquierda residual.
Mujer que a sus 64 años se le establece el diagnóstico de carcinoma broncogénica de células no pequeñas (no establecible si es adenocarcinoma, o escamocelular por agotamiento de la muestra). El diagnóstico se estableció en 12/03/2015. Se clasifica como un cT2b cN3 cM1a - estadío IV:
Se discute en extenso.
1. Se explica la naturaleza incurable de la enfermedad.
2. Se le explican las opciones de tratamiento que incluyen: A. Quimoterapia (Carboplatino + Paclitaxel) o B. Observación seguida por quimioterapia en caso de síntomas qué paliar, o C. Cuidado paliativo exclusivo.
3. Se le explica que la quimioterapia en este momento puede incrementar su supervivencia, pero a expensas de toxicidad. Que el manejo expectante es una opción que le mantiene su calidad de vida actual, pero existe el riesgo de que cuando la enfermedad progrese no se pueda realizar tratamiento.
4. Se explican los efectos secundarios de la quimioterapia en forma clara (alopecia, mielosupresión, astenia, náuseas y vómito, neuropatía periférica). La muerte por la quimioterapia es rara, aproximadamente 1/200. Se aclaran dudas al respecto.
5. Su hermana manifiesta que la quimioterapia genera muchos síntomas. El esposo está de acuerdo con la decisión que tome la paciente. La paciente está dudosa entre proceder con quimioterapia ahora, o después.
6. La paciednte va a tomar su decisión e informarme.
7. En caso de que opte por observación, se evaluará en 2 meses con TAC de tórax simple para valorar evolución clínica.
Paciente de 65 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia - AP: ECV hace 24 años, embolectomía de MID hace 20 años. Remitida a urgencias de la Clínica X de la consulta externa por el Dr. B por hallazgo de masa parahiliar izquierda de aproximadamente 50x38mm y otra imagen nodular en LI izquierda que no se puede definir si se trata de superposición de imagen o lesión satélite en Rx de tórax además con cuadro de disnea intermitente y dolor torácico, ECOTT que reportó trombo apical. FE: 45% y Tx segmentario por lo que requiere primero estudio de masa pulmonar para definir por cardiología el paso a seguir para enfermedad coronaria, tabaquismo activo pendiente descarta EPOC. Ordenan eco dopler y tac de tórax contrastado. En 09/02/2015 tac de tórax contrastado (C) Se observa masa en el lóbulo superior izquierdo con compromiso del hilio pulmonar, de contornos mal definidos, la cual engloba el bronquio para el lóbulo superior ipsolateral. Mide 6 x 4.7 x 3.8 cm. Engloba y disminuye el calibre de las venas pulmonares superiores izquierdas y de la rama lobar superior de la arteria pulmonar izquierda. Se encuentra en íntimo contacto con la pleura mediastinal. La lesión presenta realce en su periferia con áreas de necrosis en su interior. Se observa vidrio esmerilado y engrosamientos septales en la periferia de la lesión. Se identifica adenopatías mediastinales localizadas en la ventana pulmonar y pretraqueales, la de mayor tamaño mide 24 x 17mm. Se observan también adenopatías en el hilio pulmonar izquierdo. En el lóbulo superior derecho se identifica lesión nodular de contornos espiculados con vidrio esmerilado, que mide 14.5mm. En el segmento anterior del lóbulo superior derecho se aprecia otro pequeño nódulo subsólido de contornos bien definidos que mide 4.5mm. En 10/02/2015 le realizan biopsia. En 11/02/2015 reporte de patología (D) ORGANO: PULMÓN. BIOPSIA BRONQUIAL: se observan fragmentos sueltos de epitelio con células columnares ciliadas y mucosecretoras normales. Hay otros fragmentos compuestos de estroma fibromuscular igualmente sin lesiones. En esta muestra no hay signos de malignidad. MUESTRA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD. LAVADO BRONQUIAL: extendido hemorrágico con macrófagos alveolares, algunos con pigmento antracótico en sus citoplasmas y células columnares ciliadas sueltas normales del epitelio bronquial. En ésta muestra no hay células malignas. MUESTRA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD. EXTENDIDO HEMORRÁGICO. CEPILLADO BRONQUIAL: extendido hemorrágico con escasa celularidad. Hay macrófagos alveolares y células columnares ciliadas normales del epitelio bronquial sueltas y dispuestas en pequeñas láminas. En ésta muestra no hay células malignas. MUESTRA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD. EXTENDIO HEMORRÁGICO. En 13/02/2015 reporte de patología (E) BIOPSIA BRONQUIAL: la muestra está formada por fragmentos parcialmente revestidos por epitelio columnar ciliado con metaplasia escamosa con alteraciones como agrandamiento y discreto hupercromatismo nuclear. En otras zonas son prominentes los nucléolos. No se observa invasión ni compromiso neoplásico de la lámina propia, en la cual hay glándulas representadas, músculo liso y cartílago. MUESTRA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD. METAPLASIA ESCAMOSA ATIPICA FOCAL. LAVADO BRONCOALVEOLAR: la muestra está formada por predominantemente por eritrocitos y células formes de la sangre entre los que hay dispersos macrófagos y hemosiderófagos. En el bloque celular hay también epitelio bronquial con cambios inflamatorios y reparativos asociados a exocitosis de pmns neutrófilos. En la muestra enviada no hay malignidad. PATRÓN CITOLÓGICO INFLAMATORIO. CEPILLADO BRONQUIAL: la muestra está formada por sangre. Hay dispersos ocasionales fragmentos de epitelio superpuesto que no permiten caracterizar detalle citológico. No hay adecuada representatividad de elementos epiteliales ni de otro tipo que permitan diagnóstico. MUESTRA HEMORRÁGICA NO DIAGNOSTICA. En 26/02/2015 PET-CT (F) El pulmón izquierdo en relación con la lesión conocida parahiliar superior, con áreas centrales de hipodensidad, localizada por encima del bronquio fuente izquierdo, en contacto directo siempre con la arteria pulmonar. La lesión mide 32 x 47 x 30mm en los ejes Tr, Ap y L. De manera adyacente a ésta lesión, existe un conglomerado ganglionar prevascular en el mediastino, con SUV máximo de hasta 7, que mide 34 x 24mm. El mediastino, en relación con un conglomerado ganglionar que ocupa la ventana aortopulmonar y con adenopatías que se extienden hacia la región pretraqueal a la izquierda, adenopatías de hasta 13 x 17mm. El hilio pulmonar izquierdo, en relación con un conglomerado de adenopatías que incluso hacen contacto con las adenopatías previamente descritas en la región de la ventana aortopulmonar y que mide 22 x 18mm. El ápice pulmonar derecho, en relación con una lesión subsólida, multiespiculada, mal definida, que alcanza a medir 8 x 10mm, con extensión de éstas espiculas a la cisura mayor. El segmento apicoposterior izquierdo, en relación con nódulo que mide 4mm. LA LESIÓN CONOCIDA EN LA REGIÓN HILIAR PULMONAR IZQUIERDA, CON AUMENTO EN EL METABOLISMO, EN RELACIÓN CON MALIGNIDAD, EN CONTACTO DIRECTO CON LA PLEURA MEDIASTINAL, COMPROMETE POR CONTINUIDAD LA ARTERIA PULMONAR, SE HA EXTENDIDO A TRAVÉS DE ADENOPATÍAS AL HILIO PULMONAR DERECHO Y AL MEDIASTINO, SOBRETODO A LAS REGIONES PREVASCULAR Y DE LA VENTANA AORTOPULMONAR. CON RESPECTO A LA MEJOR ÁREA PARA TOMA DE BIOPSIA, PUEDEN ESTAR INDICADAS LAS ADENOPATÍAS DESCRITAS EN LA REGIÓN DE LA VENTANA AORTOPULMONAR A TRAVÉS DE MEDIASTINOSCOPIA O BIEN BIOPSIA TRANSBRONQUIAL AL CONGLOMERADO GANGLIONAR HILIAR PULMONAR IZQUIERDO, QUE SE ENCUENTRA A 3.3. CM DE LA CARINA EN SU ASPECTO SUPERIOR Y POSTERIOR. LAS LESIONES NODULARES PULMONARES DESCRITRAS A NIVEL DE AMBOS ÁPICES PULMONARES, CON AUMENTO ANORMAL EN LA ACTIVIDAD METABÓLICA, POR EXTENSIÓN DEL PRIMARIO. NO HAY OTRA EVIDENCIA DE ACTIVIDAD TUMORAL EN OTRA LOCALIZACIÓN. EL RESTO DE LOS HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS COMO SE DESCRIBIERON. En 10/03/2015 le realizan biopsia. En 12/03/2015 reporte de patología (G) MASA PULMONAR HILIAR IZQUIERDA, BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA Y BLOQUE CELULAR: en las placas se identifican grupos de células epiteliales malignas. Las cuales son grandes, tienen nucléolo prominente y abundante citoplasma claro. Los hallazgos citológicos son de un carcinoma de células no pequeñas. Basados únicamente en las características citológicas es difícil diferenciar si se trata de un adenocarcinoma ó carcinoma escamocelular. En el bloque celular no hay clara representación tumoral. COMPROMISO POR CARCINOMA DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS.
Acompañada por el esposo y hermana.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer en la garganta, carcinoma de próstata, cáncer de piel
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0. Esencialmente, asintomática.
Creatinina: 1.09mg/dl.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 54 kg. Talla: 161 cm.BSA: 1,56 m2. BMI: 20,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Con hemiparesia espástica izquierda residual.
Mujer que a sus 64 años se le establece el diagnóstico de carcinoma broncogénica de células no pequeñas (no establecible si es adenocarcinoma, o escamocelular por agotamiento de la muestra). El diagnóstico se estableció en 12/03/2015. Se clasifica como un cT2b cN3 cM1a - estadío IV:
Se discute en extenso.
1. Se explica la naturaleza incurable de la enfermedad.
2. Se le explican las opciones de tratamiento que incluyen: A. Quimoterapia (Carboplatino + Paclitaxel) o B. Observación seguida por quimioterapia en caso de síntomas qué paliar, o C. Cuidado paliativo exclusivo.
3. Se le explica que la quimioterapia en este momento puede incrementar su supervivencia, pero a expensas de toxicidad. Que el manejo expectante es una opción que le mantiene su calidad de vida actual, pero existe el riesgo de que cuando la enfermedad progrese no se pueda realizar tratamiento.
4. Se explican los efectos secundarios de la quimioterapia en forma clara (alopecia, mielosupresión, astenia, náuseas y vómito, neuropatía periférica). La muerte por la quimioterapia es rara, aproximadamente 1/200. Se aclaran dudas al respecto.
5. Su hermana manifiesta que la quimioterapia genera muchos síntomas. El esposo está de acuerdo con la decisión que tome la paciente. La paciente está dudosa entre proceder con quimioterapia ahora, o después.
6. La paciednte va a tomar su decisión e informarme.
7. En caso de que opte por observación, se evaluará en 2 meses con TAC de tórax simple para valorar evolución clínica.
2015032503
Paciente de sexo masculino, que tiene 56 años al momento de mi primera evaluación. Ocupación: Comerciante. Casado con G con 2 hijos. Natural de y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia excepto por cirrosis alcohólica, con hipertensión portal, hemorragias del tracto digestivo superior por várices esofágicas sangrantes, esplenectomizado por trauma antiguo, diabetes mellitus. Con unos 30 paquetes-año. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de laringe, evaluado por vez primera por mí en 23/03/2015.
Paciente de 56 años de edad, remitido por el Dr. A con la siguiente historia “Antecedente de cirrosis alcohólica hace 1 año. DM. Trauma cerrado de abdomen y cara, fractura de mandíbula, esplenectomía y trauma hepático, meningitis en la infancia, malaria en Chocó. Ahora con cuadro de 5 meses de evolución de sensación de cuerpo extraño en laringe y disfonía que ha aumentado. Se realizan estudios: En 12/11/2013 NFL: (B) Masa verrucosa en pliegue vocal derecho. En 21/11/2013 resección decorticación de lesión laríngea. En 24/11/2013 reporte de patología (C) Carcinoma escamocelular. En 09/12/2013 tac de cuello: sin evidencia de enfermedad. Fue evaluado por el Dr. D y ordena BACAF de adenopatía suprahiodea, la cual no se ha realizado, ya que estuvo hospitalizado por 10 días por sangrado digestivo de varices esofágicas y requirió transfusión y ligaduras. En esa hospitalización se establece el diagnóstico clínico de hepatocarcinoma multifocal (no estadificación formal disponible) tratado con quimioembolización transarterial, y se le prescribió sorafenib (por el Dr H). Estuvo considerado para trasplante hepático, pero no era candidato. Pobre cumplimiento con el Sorafenib.
Se refiere para radioterapia para su carcinoma de laringe (sin estadificación formal disponible)
En 18/02/2014 RM de cuello: enfermedad localizada sin adenopatías, asimetría en senos piriformes de la región basal del lado derecho de la epiglotis sin masas, por laringoscopia no se documentó enfermedad a este nivel. En 29/04/2014 fracción 12-13 de radioterapia. En 03/06/2014 con cuadro de mucositis, odinofagia y radiodermitis. En 07/06/2014 terminó radioterapia con adecuada tolerancia. En 14/07/2014 5 semanas post radioterapia, mejoría de la disfonía y con persistencia de odinofagia. En 22/01/2015 RM abdomen contrastado (E) Nódulos en las bases pulmonares menores de 13mm sugiriendo metástasis. Hallazgos de hepatopatía crónica sin evidencia de hipertensión portal, con presencia de hepatocarcinoma multifocal en progresión en comparación con el estudio de resonancia magnética abdominal previa del año 2014. Pequeños ganglios en la raíz del mesenterio. Quiste simple Bosniak en el riñón izquierdo. No se evidencian al método hallazgos de proceso infiltrante neoplásico secundario en los cuerpos vertebrales. En 22/01/2015 RM de columna cervical (E) Fracturas patológicas sugiriendo metástasis óseas en los cuerpos vertebrales de C2 y C3. Cambios de espondilosis. Osteocondrosis. Pequeña protrusión disco- osteofitario posterocentral de C6-C7 sin evidencia de canal estrecho ni estenosis foraminal. En 22/01/2015 RM de cuello (E) Fracturas patológicas en los cuerpos vertebrales de C2 y C3 sugiriendo metástasis óseas por los antecedentes conocidos. Adenopatía paratraqueal y supraclavicular derecha midiendo cerca de 21 x 15mm. Hay también adenopatía supraclavicular derecha midiendo 16 x 13mm. Pequeños ganglios reaccionales inflamatorios en las regiones submandibulares, para carotídeos y supraclavicular izquierda. Nódulo pulmonar en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo. Se recomienda correlación con tomografía de tórax contrastado de alta resolución. No se evidencia engrosamiento nodular ni realce focal con el contraste en las cuerdas vocales que sugieran lesión residual o recidivante. En 02/02/2015 tac de tórax contrastado (F) Hay adenopatías mediastinales francamente metastasicas hasta de 45mm que predominan en la región pre y paratraqueal, en la región subcarinal, en la región paratraqueal alta en el lado derecho y en ambos hilios. También hay nódulos parenquimatosos pulmonares de aspecto metastasico, el mayor de ellos de 20mm en la región paracardíaca derecha. Francos signos cirróticos establecidos del hígado con nódulos hipervasculares de predominio en el lóbulo derecho. Los hallazgos tomográficos del tórax no son los esperados para un carcinoma hepatocelular por lo cual pudiera realizarse biopsia abierta de los nódulos parenquimatosos pulmonares o biopsia por mediastinoscopia de una adenopatía dominante mediastinal. Por detrás de la escápula en el lado derecho hay un nódulo sólido de 20mm de centro hipodenso que pudiera corresponder a una lesión metastasica. En 27/02/2015 termina radioterapia con adecuada tolerancia
Toma omeprazol, metoprolol, clonazepam, metadona.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Trauma del bazo. Cirrosis alcohólica, meningitis, malaria, fracturas
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cirrosis alcohólica y cáncer hepatocelular
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Sin tos, ni pérdida de peso.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 67 kg. Talla: 171 cm.BSA: 1,78 m2. BMI: 22,9 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 65kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 56 años, varón, con diagnóstico de carcinoma de laringe (no estadificación formal) diagnosticado en 24/11/2013. Se le practicó RADIOTERAPIA que terminó en 07/06/2014. Con metástasis en pulmones, tejidos blandos cervicales, mediastino y columna cervical diagnosticada en 02/2015 (sin diagnóstico histológico). Se le practicó radioterapia cervical en 27/02/2015 con buena respuesta clínica:
Se discute en extenso.
1. No me queda claro que tenga carcinoma hepatocelular porque la evolución clínica ha sido mucho mejor que lo esperado con esta enfermedad, considerando que el paciente no toma el sorafenib (menos del 3% de lo prescrito, según me informa). El PET-CT puede ayudarnos a dirimir algo esta situación.
2. El patrón de metástasis a hueso y mediastino no es característico ni del carcinoma escamocalular, ni el de laringe. En cambio, es altamente sugestivo de un adenocarcinoma broncogénico. Los esquemas de tratamiento son diferentes según la histología (y origen). Se recomienda practicar biopsia para esclarecerlo. Se remite a cirugía de tórax para tal efecto (con el X).
3. En caso de que se establezca una metástasis por caricnoma escamocelular, consideraría quimioterapia con protocolo EXTREME. En caso de que se establezca otro primario (pulmón), se consideraría quimioterapia con Cisplatino + Pemetrexed puesto que el bevacizumab está contraindicado por su hepatopatía.
4. No creo conveniente reiniciar el sorafenib en este momento.
5. Se remite a medicina interna para el manejo de su diabetes mellitus.
Paciente de 56 años de edad, remitido por el Dr. A con la siguiente historia “Antecedente de cirrosis alcohólica hace 1 año. DM. Trauma cerrado de abdomen y cara, fractura de mandíbula, esplenectomía y trauma hepático, meningitis en la infancia, malaria en Chocó. Ahora con cuadro de 5 meses de evolución de sensación de cuerpo extraño en laringe y disfonía que ha aumentado. Se realizan estudios: En 12/11/2013 NFL: (B) Masa verrucosa en pliegue vocal derecho. En 21/11/2013 resección decorticación de lesión laríngea. En 24/11/2013 reporte de patología (C) Carcinoma escamocelular. En 09/12/2013 tac de cuello: sin evidencia de enfermedad. Fue evaluado por el Dr. D y ordena BACAF de adenopatía suprahiodea, la cual no se ha realizado, ya que estuvo hospitalizado por 10 días por sangrado digestivo de varices esofágicas y requirió transfusión y ligaduras. En esa hospitalización se establece el diagnóstico clínico de hepatocarcinoma multifocal (no estadificación formal disponible) tratado con quimioembolización transarterial, y se le prescribió sorafenib (por el Dr H). Estuvo considerado para trasplante hepático, pero no era candidato. Pobre cumplimiento con el Sorafenib.
Se refiere para radioterapia para su carcinoma de laringe (sin estadificación formal disponible)
En 18/02/2014 RM de cuello: enfermedad localizada sin adenopatías, asimetría en senos piriformes de la región basal del lado derecho de la epiglotis sin masas, por laringoscopia no se documentó enfermedad a este nivel. En 29/04/2014 fracción 12-13 de radioterapia. En 03/06/2014 con cuadro de mucositis, odinofagia y radiodermitis. En 07/06/2014 terminó radioterapia con adecuada tolerancia. En 14/07/2014 5 semanas post radioterapia, mejoría de la disfonía y con persistencia de odinofagia. En 22/01/2015 RM abdomen contrastado (E) Nódulos en las bases pulmonares menores de 13mm sugiriendo metástasis. Hallazgos de hepatopatía crónica sin evidencia de hipertensión portal, con presencia de hepatocarcinoma multifocal en progresión en comparación con el estudio de resonancia magnética abdominal previa del año 2014. Pequeños ganglios en la raíz del mesenterio. Quiste simple Bosniak en el riñón izquierdo. No se evidencian al método hallazgos de proceso infiltrante neoplásico secundario en los cuerpos vertebrales. En 22/01/2015 RM de columna cervical (E) Fracturas patológicas sugiriendo metástasis óseas en los cuerpos vertebrales de C2 y C3. Cambios de espondilosis. Osteocondrosis. Pequeña protrusión disco- osteofitario posterocentral de C6-C7 sin evidencia de canal estrecho ni estenosis foraminal. En 22/01/2015 RM de cuello (E) Fracturas patológicas en los cuerpos vertebrales de C2 y C3 sugiriendo metástasis óseas por los antecedentes conocidos. Adenopatía paratraqueal y supraclavicular derecha midiendo cerca de 21 x 15mm. Hay también adenopatía supraclavicular derecha midiendo 16 x 13mm. Pequeños ganglios reaccionales inflamatorios en las regiones submandibulares, para carotídeos y supraclavicular izquierda. Nódulo pulmonar en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo. Se recomienda correlación con tomografía de tórax contrastado de alta resolución. No se evidencia engrosamiento nodular ni realce focal con el contraste en las cuerdas vocales que sugieran lesión residual o recidivante. En 02/02/2015 tac de tórax contrastado (F) Hay adenopatías mediastinales francamente metastasicas hasta de 45mm que predominan en la región pre y paratraqueal, en la región subcarinal, en la región paratraqueal alta en el lado derecho y en ambos hilios. También hay nódulos parenquimatosos pulmonares de aspecto metastasico, el mayor de ellos de 20mm en la región paracardíaca derecha. Francos signos cirróticos establecidos del hígado con nódulos hipervasculares de predominio en el lóbulo derecho. Los hallazgos tomográficos del tórax no son los esperados para un carcinoma hepatocelular por lo cual pudiera realizarse biopsia abierta de los nódulos parenquimatosos pulmonares o biopsia por mediastinoscopia de una adenopatía dominante mediastinal. Por detrás de la escápula en el lado derecho hay un nódulo sólido de 20mm de centro hipodenso que pudiera corresponder a una lesión metastasica. En 27/02/2015 termina radioterapia con adecuada tolerancia
Toma omeprazol, metoprolol, clonazepam, metadona.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Trauma del bazo. Cirrosis alcohólica, meningitis, malaria, fracturas
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cirrosis alcohólica y cáncer hepatocelular
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Sin tos, ni pérdida de peso.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 67 kg. Talla: 171 cm.BSA: 1,78 m2. BMI: 22,9 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 65kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 56 años, varón, con diagnóstico de carcinoma de laringe (no estadificación formal) diagnosticado en 24/11/2013. Se le practicó RADIOTERAPIA que terminó en 07/06/2014. Con metástasis en pulmones, tejidos blandos cervicales, mediastino y columna cervical diagnosticada en 02/2015 (sin diagnóstico histológico). Se le practicó radioterapia cervical en 27/02/2015 con buena respuesta clínica:
Se discute en extenso.
1. No me queda claro que tenga carcinoma hepatocelular porque la evolución clínica ha sido mucho mejor que lo esperado con esta enfermedad, considerando que el paciente no toma el sorafenib (menos del 3% de lo prescrito, según me informa). El PET-CT puede ayudarnos a dirimir algo esta situación.
2. El patrón de metástasis a hueso y mediastino no es característico ni del carcinoma escamocalular, ni el de laringe. En cambio, es altamente sugestivo de un adenocarcinoma broncogénico. Los esquemas de tratamiento son diferentes según la histología (y origen). Se recomienda practicar biopsia para esclarecerlo. Se remite a cirugía de tórax para tal efecto (con el X).
3. En caso de que se establezca una metástasis por caricnoma escamocelular, consideraría quimioterapia con protocolo EXTREME. En caso de que se establezca otro primario (pulmón), se consideraría quimioterapia con Cisplatino + Pemetrexed puesto que el bevacizumab está contraindicado por su hepatopatía.
4. No creo conveniente reiniciar el sorafenib en este momento.
5. Se remite a medicina interna para el manejo de su diabetes mellitus.
2015032302
Paciente de sexo femenino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Compras. Natural de Yarumal y residente en Envigado. Con historia de migrañas. Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: Diclofenac le desencadena migraña. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 23/03/2015.
Paciente de 52 años de edad remitido por el Dr. A con la siguiente historia “En 11/12/2014 mamografía digital (B.) Imágenes seudonodulares bilaterales estables en un año para continuar en vigilancia. Calcificaciones agrupadas en el cuadrante supero externo izquierdo de reciente aparición, de diferentes formas, ocupan una extensión total de 6mm, ameritan estudio histológico mediante biopsia estereotáxica. BIRADS 4. En 29/12/2104 realizan biopsia (C) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 30/12/2014 reporte de patología (D) SENO IZQUIERDO CON MICROCALCIFICACIONES – BIOPSIA: ADENOCARCINOMA MUCINOSO INFILTRANTE DE BAJO GRADO. BLOOM RICHARDSON MODIFICADO GRADO 1. GRADO NUCLEAR 2. MICROCALCIFICACIONES PRESENTES. SENO IZQUIERDO SIN MICROCALCIFICACIONES – BIOPSIA: ADENOCARCINOMA MUCINOSO INFILTRANTE DE BAJO GRADO. BLOOM RICHARDSON MODIFICADO GRADO 1. GRADO NUCLEAR 2. NO HAY MICROCALCIFICACIONES. En 26/01/2015 le realizan cuadrantectomía en E: ESPÉCIMEN Y LATERALIDAD: CUADRANTE SUPERO EXTERNO MAMA IZQUIERDA Y AMPLIACIÓN DE MARGEN SUPERFICIAL. PROCEDIMIENTO: CUADRANTECTOMÍA GUIADA POR ARPON. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA MUCINOSO. GRADO NOTTINGHAM: 2/3 (GRADO NUCLEAR 2, SE IDENTIFICAN CINCO FIGURAS MITÓTICAS POR 10 CAMPOS DE ALTO PODER 1 PUNTO, MENOS DEL 10% DEL TUMOR FORMA DUCTOS 3 PUNTOS, SCORE 6/9) TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 1.3CM. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN SUPERFICIAL: NEGATIVO Y MIDE O.1CMS. (ESTE MARGEN SE AMPLIÓ Y ESTÁ REPORTADO DE MANERA SEPARADA) CEFÁLICO: NEGATIVO Y MIDE O.3CM. PROFUNDO: NEGATIVO Y MIDE 0.8CM. DEMÁS MÁRGENES DE RESECCIÓN MAYORES A 1CM. NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL, PEZÓN NI MUSCULO ESQUELÉTICO. INVASIÓN LINFOVASCULAR: AUSENTE. INVASIÓN LINFÁTICA DÉRMICA: AUSENTE. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL: MICROPAPILAR Y SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: 2. NECROSIS: AUSENTE. TAMAÑO: 0.6CM. COMPONENTE IN SITU EXTENSO: AUSENTE. LOCALIZACIÓN: ASOCIADO AL CARCINOMA INFILTRANTE. MÁRGENES DE RESECCIÓN PARA CARCINOMA IN SITU: CEFÁLICO: NEGATIVO Y MIDE 0.2CM. DEMÁS MÁRGENES DE RESECCIÓN MAYORES A 1CM. OTROS HALLAZGOS: PEQUEÑO FOCO DE HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA A MÁS DE 1CM DEL MARGEN DE RESECCIÓN. AMPLIACIÓN MARGEN SUPERFICIAL: NEGATIVO PARA EVALUADOS: 3. NÚMERO DE GANGLIOS CON METASTASIS: 0. En 04/0272015 HER2 (F) Equívoco (2+). En 13/02/2015 FISH (G) Negativo para ampliación del HER2. Adenocarcinoma mucinoso bajo grado, RE (+) y RP (+) Fuerte y difusamente positivos Allred 8. En radioterapia con el Dr. H, lleva 9 sesiones.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Histerectomía en 2005, 2 años de estrogel para terapia de reemplazo hormonal.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de estómago
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 75 kg. Talla: 161 cm.BSA: 1,79 m2. BMI: 28,9 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético.
OPINIÓN:
Mujer que a sus 53 años se le establece un carcinoma mucinoso invasor de mama izquierda, clasificado como un pT1c pN0(sn) cM0 - estadío IA, con receptores hormonales fuertemente positivos para estrógeno y progesterona, Her2 eqívoco por inmunohistoquímica y negativo por FISH. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 26/01/2015, seguida por radioterapia:
Se discute en extenso. Considero que se debe practicar una prueba de recurrencia tipo OncoType Dx para definir si es tributaria a quimoterapia adyuvante. En caso de un RSS alto, se procedería con quimioterapia con antraciclinas y taxanos; en caso de RSS bajo, se procedería con hormonoterapia; en caso de RSS intermedio, se procedería con taxanos. Luego de la quimioterapia, se debe proceder con hormonoterapia adyuvante. Los parámetros clínicos son insuficientes para predecir el comportamiento biológico de la enfermedad, por eso se requiere del Oncotype. Se explica.
Paciente de 52 años de edad remitido por el Dr. A con la siguiente historia “En 11/12/2014 mamografía digital (B.) Imágenes seudonodulares bilaterales estables en un año para continuar en vigilancia. Calcificaciones agrupadas en el cuadrante supero externo izquierdo de reciente aparición, de diferentes formas, ocupan una extensión total de 6mm, ameritan estudio histológico mediante biopsia estereotáxica. BIRADS 4. En 29/12/2104 realizan biopsia (C) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 30/12/2014 reporte de patología (D) SENO IZQUIERDO CON MICROCALCIFICACIONES – BIOPSIA: ADENOCARCINOMA MUCINOSO INFILTRANTE DE BAJO GRADO. BLOOM RICHARDSON MODIFICADO GRADO 1. GRADO NUCLEAR 2. MICROCALCIFICACIONES PRESENTES. SENO IZQUIERDO SIN MICROCALCIFICACIONES – BIOPSIA: ADENOCARCINOMA MUCINOSO INFILTRANTE DE BAJO GRADO. BLOOM RICHARDSON MODIFICADO GRADO 1. GRADO NUCLEAR 2. NO HAY MICROCALCIFICACIONES. En 26/01/2015 le realizan cuadrantectomía en E: ESPÉCIMEN Y LATERALIDAD: CUADRANTE SUPERO EXTERNO MAMA IZQUIERDA Y AMPLIACIÓN DE MARGEN SUPERFICIAL. PROCEDIMIENTO: CUADRANTECTOMÍA GUIADA POR ARPON. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA MUCINOSO. GRADO NOTTINGHAM: 2/3 (GRADO NUCLEAR 2, SE IDENTIFICAN CINCO FIGURAS MITÓTICAS POR 10 CAMPOS DE ALTO PODER 1 PUNTO, MENOS DEL 10% DEL TUMOR FORMA DUCTOS 3 PUNTOS, SCORE 6/9) TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 1.3CM. FOCALIDAD TUMORAL: UNIFOCAL. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO. MÁRGENES DE RESECCIÓN: MARGEN SUPERFICIAL: NEGATIVO Y MIDE O.1CMS. (ESTE MARGEN SE AMPLIÓ Y ESTÁ REPORTADO DE MANERA SEPARADA) CEFÁLICO: NEGATIVO Y MIDE O.3CM. PROFUNDO: NEGATIVO Y MIDE 0.8CM. DEMÁS MÁRGENES DE RESECCIÓN MAYORES A 1CM. NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL, PEZÓN NI MUSCULO ESQUELÉTICO. INVASIÓN LINFOVASCULAR: AUSENTE. INVASIÓN LINFÁTICA DÉRMICA: AUSENTE. CARACTERÍSTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: PATRÓN ARQUITECTURAL: MICROPAPILAR Y SÓLIDO. GRADO NUCLEAR: 2. NECROSIS: AUSENTE. TAMAÑO: 0.6CM. COMPONENTE IN SITU EXTENSO: AUSENTE. LOCALIZACIÓN: ASOCIADO AL CARCINOMA INFILTRANTE. MÁRGENES DE RESECCIÓN PARA CARCINOMA IN SITU: CEFÁLICO: NEGATIVO Y MIDE 0.2CM. DEMÁS MÁRGENES DE RESECCIÓN MAYORES A 1CM. OTROS HALLAZGOS: PEQUEÑO FOCO DE HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA A MÁS DE 1CM DEL MARGEN DE RESECCIÓN. AMPLIACIÓN MARGEN SUPERFICIAL: NEGATIVO PARA EVALUADOS: 3. NÚMERO DE GANGLIOS CON METASTASIS: 0. En 04/0272015 HER2 (F) Equívoco (2+). En 13/02/2015 FISH (G) Negativo para ampliación del HER2. Adenocarcinoma mucinoso bajo grado, RE (+) y RP (+) Fuerte y difusamente positivos Allred 8. En radioterapia con el Dr. H, lleva 9 sesiones.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Histerectomía en 2005, 2 años de estrogel para terapia de reemplazo hormonal.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de estómago
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 75 kg. Talla: 161 cm.BSA: 1,79 m2. BMI: 28,9 kg/m2. (Sobrepeso). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización. Con excelente resultado cosmético.
OPINIÓN:
Mujer que a sus 53 años se le establece un carcinoma mucinoso invasor de mama izquierda, clasificado como un pT1c pN0(sn) cM0 - estadío IA, con receptores hormonales fuertemente positivos para estrógeno y progesterona, Her2 eqívoco por inmunohistoquímica y negativo por FISH. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 26/01/2015, seguida por radioterapia:
Se discute en extenso. Considero que se debe practicar una prueba de recurrencia tipo OncoType Dx para definir si es tributaria a quimoterapia adyuvante. En caso de un RSS alto, se procedería con quimioterapia con antraciclinas y taxanos; en caso de RSS bajo, se procedería con hormonoterapia; en caso de RSS intermedio, se procedería con taxanos. Luego de la quimioterapia, se debe proceder con hormonoterapia adyuvante. Los parámetros clínicos son insuficientes para predecir el comportamiento biológico de la enfermedad, por eso se requiere del Oncotype. Se explica.
2015032301
Paciente de sexo masculino, que tiene 75 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural y residente de: Medellín. Con historia de insuficiencia renal crónica, falla cardíaca congestiva, intolerancia a la glucosa, cardiodesfibrilador automático implantable por Fibrilación Auricular + DAVD. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 20 años. (Aproximadamente 146000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 03/1973. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Melanoma maligno, evaluado por vez primera por mí en 23/03/2015.
Paciente de 75 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “. Lesión cutánea en pie derecho de 10 días de evolución, manejo con antibiótico oral, ciprofloxacino, ácido fusidico, sin mejoría. AP: HTA, posee cardiodesfibrilador, dlp, hipotiroidismo, al examen lesión de pie derecho de 1.5 ms de diámetro con tejido de granulación gris, bordes con eritema y coloración oscura. cr 2.32, glicemia 84, l 8400, hb 15.6, pcr. Solicitan valoración por ortopedia quien opina lesión de más de 4 meses de evolución sometido a intervenciones inapropiadas, manipulación personal indebida, eritema perilesional, leve calor y dolor, lesión crónica pie derecho, parásitos?, miasis?, lesión tumoral?, se hospitaliza, en valoración por medicina interna Dr. X ordena preparar para toma de bx, desbridamiento bajo anestesia general, con cardiodesfibrilador con respuesta ventricular rápida, no está anti coagulado, lesión de aspecto neoplásico en pie derecho. Se solicita ecocardiograma, valoración por cardio-eff, afebril, ekg en sinusal, pendiente ecocardio y definir cirugía, es valorado de nuevo por ortopedista: menos edema en pie, no secreción, solicitan valoración por cirugía plástica, Dr. X. Cardio-eff: cdi no ha presentado descargas, se reprogramara cuando vaya a ser llevado a cirugía, es valorado por cirugía plástica: lesión nódulo pigmentada, ulcerada en el centro, al parecer con satelitosis, lesión nodular de 1 x 0.8 cm, zona macular irregular más amplia de 3x3, tercio medio plantar externo, pie derecho, compatible con melanoma plantar, dos meses de evolución, leve dolor, solicita resección bx, reconstrucción con colgajo. FE: 35%, ht pulmonar. Se incrementa amiodarona se realiza bx por punch, alta sospecha de melanoma maligno, curación, solicita tac toracoabdominal simple y contrastado. Poco dolor en el sitio de la bx, cr 2.9, glicemia 106, no se pudo hacer tac contrastado por creatinina alta. Se solicita eco de vías urinarias. Reporte de biopsia plantar derecha con melanoma maligno, no se ha podido tomar tac, posiblemente pet-ct. Solicitan evaluación por cirugía oncológica, Dr. X (ganglio centinela?). En 07/02, eco renal con posible insuficiencia renal crónica, ekg sinusal, con control de función renal para definir exámenes y cirugía. Pendiente autorizar cirugía reconstructiva, cirugía oncológica y linfogamagrafia para ganglio centinela de miembro inferior derecho. En 08/02 mejora la creatinina 2.4, Solicitan definir si se le hace un pet-scan para definir manejo. Pendiente programar cirugía para esta semana. En 10/02 elevación significativa de la bnp, rx tórax con htp precapilar, ecocardio con fe 35%, se hara compensación de falla cardiaca para la cirugía. En 11/02 mejoría de la diuresis, programado para cirugía Dr. X: realiza resección de melanoma plantar ulcerado extenso hasta la fascia plantar, resección de ganglio inguinal y resección de ganglio poplíteo. Dr. X (cirujano plástico): toma injerto de piel de espesor parcial de la cara anterior del muslo derecho con dermatomo y se fija al defecto, heridas sanas, no colecciones, injerto cubierto, sangrado por sitio donante, sitio de resección bien. En 13/02 estable de patología cardiaca y apnea del sueño. hemodinámicamente estable, tolerando vía oral, no refiere dolor, creatinina en aumento cr 3.1,aceptable evolución, diuresis adecuada, herida limpia y relativamente seca, sin signos de infección, se realiza curación por clínica de heridas con apósitos especializados y de alta con medicación e instrucciones. Reporte de patología: GANGLIO CENTINELA POPLÍTEO, RESECCIÓN: UN GANGLIO LINFÁTICO CON COMPROMISO METASTASICO POR MELANOMA (1/1). TAMAÑO DE LA METASTASIS: MENOR A 1MM. GANGLIO CENTINELA INGUINAL, RESECCIÓN: UN GANGLIO LINFÁTICO BENIGNO. PIEL PLANTAR, RESECCIÓN LOCAL AMPLIA: MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL INVASOR. PROFUNDIDAD DE INVASIÓN: 3MM (BRESLOW). ULCERACIÓN: PRESENTE, PROBABLEMENTE SECUNDARIA A LA BIOPSIA INICIAL, EVALUAR ESTA VARIABLE EN LA BIOPSIA INICIAL. ACTIVIDAD MITÓTICA DÉRMICA: HASTA 3 MITOSIS POR MM3. LINFOCITOS INTRATUMORALES: ESCASOS. INVASIÓN LINFÁTICA: PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL: NO SE OBERVA. SATELITOSIS MICROSCÓPICA: PRESENTE. REGRESIÓN: NO SE IDENTIFICA. MARGEN DE RESECCIÓN PERIFÉRICO PLANTAR: POSITIVO PARA MELANOMA INSITU. RESTO DE MARGENES DE RESECCIÓN PERIFÉRICOS Y PROFUNDOS: NEGATIVOS PARA MELANOMA IN SITU Ó INVASOR. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 50. Plaquetas (k/mm3): 222. PTH: 106. Creatinina (mg/dL); 2.15. Calcio (Normal 8-10.5): 8.4. Albúmina (gr/dL): 3.8. Colesterol total (mg/dL:) 105. Triglicéridos (mg/dL): 146. LDL Colesterol (mg/dL): 49. HDL Colesterol (mg/dL): 49. Hemoglobina glicosilada (%): 5.7.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tuvo peritonitis
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Acompañado por la esposa.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 110 kg. Talla: 183 cm.BSA: 2,31 m2. BMI: 32,8 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 74kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 74 años de edad se le establece un melnaoma lentiginoso acral en pie derecho, tratado con resección (R1) con ganglio centinela en 02/12/2015. Se clasificó como un pT3b pN1a(sn) cM0 - Estadío IIIA. Con comorbilidades importantes (disfunción renal, arritmia maligna):
Se discute en extenso. Se requiere de terminar la estadificación formal con PET-CT (no se pudo realizar RM ni TAC porque tiene creatinina de 2.4, que los contraindica). Se debe ampliar la resección a nivle plantar. Se debe proceder con quimioterapia adyuvante con interferón. Se presentará en staff para definir la posibilidad de realizar terapia con interferón peguilado.
Paciente de 75 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “. Lesión cutánea en pie derecho de 10 días de evolución, manejo con antibiótico oral, ciprofloxacino, ácido fusidico, sin mejoría. AP: HTA, posee cardiodesfibrilador, dlp, hipotiroidismo, al examen lesión de pie derecho de 1.5 ms de diámetro con tejido de granulación gris, bordes con eritema y coloración oscura. cr 2.32, glicemia 84, l 8400, hb 15.6, pcr. Solicitan valoración por ortopedia quien opina lesión de más de 4 meses de evolución sometido a intervenciones inapropiadas, manipulación personal indebida, eritema perilesional, leve calor y dolor, lesión crónica pie derecho, parásitos?, miasis?, lesión tumoral?, se hospitaliza, en valoración por medicina interna Dr. X ordena preparar para toma de bx, desbridamiento bajo anestesia general, con cardiodesfibrilador con respuesta ventricular rápida, no está anti coagulado, lesión de aspecto neoplásico en pie derecho. Se solicita ecocardiograma, valoración por cardio-eff, afebril, ekg en sinusal, pendiente ecocardio y definir cirugía, es valorado de nuevo por ortopedista: menos edema en pie, no secreción, solicitan valoración por cirugía plástica, Dr. X. Cardio-eff: cdi no ha presentado descargas, se reprogramara cuando vaya a ser llevado a cirugía, es valorado por cirugía plástica: lesión nódulo pigmentada, ulcerada en el centro, al parecer con satelitosis, lesión nodular de 1 x 0.8 cm, zona macular irregular más amplia de 3x3, tercio medio plantar externo, pie derecho, compatible con melanoma plantar, dos meses de evolución, leve dolor, solicita resección bx, reconstrucción con colgajo. FE: 35%, ht pulmonar. Se incrementa amiodarona se realiza bx por punch, alta sospecha de melanoma maligno, curación, solicita tac toracoabdominal simple y contrastado. Poco dolor en el sitio de la bx, cr 2.9, glicemia 106, no se pudo hacer tac contrastado por creatinina alta. Se solicita eco de vías urinarias. Reporte de biopsia plantar derecha con melanoma maligno, no se ha podido tomar tac, posiblemente pet-ct. Solicitan evaluación por cirugía oncológica, Dr. X (ganglio centinela?). En 07/02, eco renal con posible insuficiencia renal crónica, ekg sinusal, con control de función renal para definir exámenes y cirugía. Pendiente autorizar cirugía reconstructiva, cirugía oncológica y linfogamagrafia para ganglio centinela de miembro inferior derecho. En 08/02 mejora la creatinina 2.4, Solicitan definir si se le hace un pet-scan para definir manejo. Pendiente programar cirugía para esta semana. En 10/02 elevación significativa de la bnp, rx tórax con htp precapilar, ecocardio con fe 35%, se hara compensación de falla cardiaca para la cirugía. En 11/02 mejoría de la diuresis, programado para cirugía Dr. X: realiza resección de melanoma plantar ulcerado extenso hasta la fascia plantar, resección de ganglio inguinal y resección de ganglio poplíteo. Dr. X (cirujano plástico): toma injerto de piel de espesor parcial de la cara anterior del muslo derecho con dermatomo y se fija al defecto, heridas sanas, no colecciones, injerto cubierto, sangrado por sitio donante, sitio de resección bien. En 13/02 estable de patología cardiaca y apnea del sueño. hemodinámicamente estable, tolerando vía oral, no refiere dolor, creatinina en aumento cr 3.1,aceptable evolución, diuresis adecuada, herida limpia y relativamente seca, sin signos de infección, se realiza curación por clínica de heridas con apósitos especializados y de alta con medicación e instrucciones. Reporte de patología: GANGLIO CENTINELA POPLÍTEO, RESECCIÓN: UN GANGLIO LINFÁTICO CON COMPROMISO METASTASICO POR MELANOMA (1/1). TAMAÑO DE LA METASTASIS: MENOR A 1MM. GANGLIO CENTINELA INGUINAL, RESECCIÓN: UN GANGLIO LINFÁTICO BENIGNO. PIEL PLANTAR, RESECCIÓN LOCAL AMPLIA: MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL INVASOR. PROFUNDIDAD DE INVASIÓN: 3MM (BRESLOW). ULCERACIÓN: PRESENTE, PROBABLEMENTE SECUNDARIA A LA BIOPSIA INICIAL, EVALUAR ESTA VARIABLE EN LA BIOPSIA INICIAL. ACTIVIDAD MITÓTICA DÉRMICA: HASTA 3 MITOSIS POR MM3. LINFOCITOS INTRATUMORALES: ESCASOS. INVASIÓN LINFÁTICA: PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL: NO SE OBERVA. SATELITOSIS MICROSCÓPICA: PRESENTE. REGRESIÓN: NO SE IDENTIFICA. MARGEN DE RESECCIÓN PERIFÉRICO PLANTAR: POSITIVO PARA MELANOMA INSITU. RESTO DE MARGENES DE RESECCIÓN PERIFÉRICOS Y PROFUNDOS: NEGATIVOS PARA MELANOMA IN SITU Ó INVASOR. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 50. Plaquetas (k/mm3): 222. PTH: 106. Creatinina (mg/dL); 2.15. Calcio (Normal 8-10.5): 8.4. Albúmina (gr/dL): 3.8. Colesterol total (mg/dL:) 105. Triglicéridos (mg/dL): 146. LDL Colesterol (mg/dL): 49. HDL Colesterol (mg/dL): 49. Hemoglobina glicosilada (%): 5.7.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tuvo peritonitis
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Acompañado por la esposa.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 110 kg. Talla: 183 cm.BSA: 2,31 m2. BMI: 32,8 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 74kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 74 años de edad se le establece un melnaoma lentiginoso acral en pie derecho, tratado con resección (R1) con ganglio centinela en 02/12/2015. Se clasificó como un pT3b pN1a(sn) cM0 - Estadío IIIA. Con comorbilidades importantes (disfunción renal, arritmia maligna):
Se discute en extenso. Se requiere de terminar la estadificación formal con PET-CT (no se pudo realizar RM ni TAC porque tiene creatinina de 2.4, que los contraindica). Se debe ampliar la resección a nivle plantar. Se debe proceder con quimioterapia adyuvante con interferón. Se presentará en staff para definir la posibilidad de realizar terapia con interferón peguilado.
jueves, 19 de marzo de 2015
2015031901
Paciente de sexo femenino, que tiene 67 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 6 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín.Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, Dislipidemia, Hipotiroidismo, Vértigo crónico (crónico). Niega tabaquismo. Alergias: Pregabalina (Lyrica). Remitido por X con diagnóstico de Tumor renal, evaluado por vez primera por mí en 16/12/2010.
Paciente remitida por el Dr. X: "Remitida por el Dr. X (Cirujano cardiovascular y torácica) con evolución de un mes de tos, anorexia y pérdida de peso. (3kg). 26/10/2010 rx de tórax (X.) Se identifica derrame pleural izquierdo. Hacia la región superior del hilio izquierdo se identifica imagen densa de bordes nítidos, se recomiendan estudios complementarios para descartar masa del lóbulo superior izquierdo. 09/11/2010 tac de tórax contrastado (X.) El hallazgo más significativo consiste en la presencia de una masa ovalada cuyo diámetro mayor en el eje axial alcanza 45mm de diámetro y que aumento en más de 40UH entre la secuencia simple y la contrastada que se ubica paramediastinica izquierda hacia el segmento apical del apico posterior izquierdo. En la ventana pulmonar se destaca un patrón nodular difuso en todos los campos pulmonares que puede tener relación a diseminación metastasica multinodular. Se encuentran ganglios en rango adenomegalico de ubicación para-aortica izquierda, en la ventana aortopulmonar y región pericarinal, la lesión se origina muy cercana al hilio pulmonar izquierdo el cual también se encuentra ensanchado. Líquido libre aumentado en la cisura mayor y especialmente en la pleura posterior. También llama la atención incremento de líquido pericardico. A nivel abdominal existe una masa que capta de forma heterogénea e importante el medio de contraste dependiente de la cortical posterior del riñón derecho que alcanza 30mm de diámetro mayor y no supera la cápsula. Tampoco parece existir invasión del pedículo vascular ó adenopatías locales y que sugiere un hipernefroma.16/11/2010 ecocardiografía (X) Pericarditis con leve derrame pericárdico sin evidencia de taponamiento o constricción. Leve insuficiencia mitral. Fracción de eyección: 60%. 25/11/2010 tac de abdomen y pelvis contrastado (X) Leve derrame pleural izquierdo con engrosamiento y nodularidad de la pleura, hallazgos que sugieren compromiso neoplásico secundario. Múltiples y pequeños nódulos parenquimatosos pulmonares que pudieran corresponder a metástasis, menos probablemente a compromiso infeccioso. Hígado de tamaño normal, con disminución de su densidad por infiltración grasa difusa. Hay una imagen muy sugestiva de un hemangioma de 15mm en el segmento VII y otro de 10mm en el segmento VIII. En el polo superior del riñón derecho hay una masa sólida de 30mm que lobular en el contorno renal. Tiene ávida captación del medio de contraste y es altamente sugestiva de un carcinoma de células renales. Se encuentra en íntimo contacto con las cavidades colectorales sin invadirlas, Tiene un ligero aumento en la densidad de la grasa peri renal que pudiera indicar un compromiso de la misma. Sin embargo ésta lesión no es característica por imágenes de corresponder a una metástasis pulmonar. Se demuestran algunas lesiones blásticas en la columna lumbar y en el alerón ilíaco derecho que sugieren metástasis óseas. 02/12/2010 fibrobroncoscopia (X) Dx. Radiológico: el hallazgo más significativo es la presencia de una masa ovalada que capta el medio de contraste hacia el segmento apical del apico posterior izquierdo y derrame pericardico- ganglios mediastinales. Árbol bronquial izquierdo: no se identifica masa endobronquial, pero si hay presencia de estenosis por compresión sobre el bronquio del lóbulo superior izquierdo con sangrado fácil de la mucosa, se toman biopsias escalonadas con dificultad por la tos de la paciente y se hace cepillado y lavado broncoalveolar de la profundidad. Bronquio lóbulo inferior normal. Dx. Endoscopico: compresión sobre bronquio del lóbulo superior izquierdo. No hay masa endobronquial propiamente. 04/12/2010 reporte de patología (X) Los cortes muestran fragmentos pequeños de mucosa bronquial lineados por epitelio respiratorio. No se observa hallazgo que sugiera compromiso por malignidad. 04/12/2010 reporte de cepillado bronquial (X) Cepillado bronquial, citología: Dos grupos de epitelio atípico insuficiente para hacer un diagnóstico definitivo. Lavado bronquial citología: negativo para malignidad. 02/12/2010 gamagrafía ósea (X.) En las imágenes obtenidas se observan depósitos patológicos del radiofármaco en D8, L4, L5, sacroíliaca y acetábulo derecho que gamagráficamente sugieren lesiones metastásicas". Regresa en 14/01/2011. En 22/12/2010 Mediastinoscopia: Compromiso por neoplasia epitelial maligna con TTF1+, sinaptofisina +, Tiroglobulina negativa, RCC negativo, CD10 negativo, CD56 negativo, Citokeratina 7: positivo, Citoqueratina 20 negativo, CEA positivo, Calcitonina: negativa (HPTU 10-9629). Regresa en 21/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel - Carboplatino - Bevacizumab - Ibandronato (CPBI). Inicia en fecha: 02/02/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 271. Creatinina (mg/dL); 0.54. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. Regresa en 14/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CPBI. Inicia en fecha: 23/02/2011. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 44.1. Plaquetas (k/mm3): 268. Creatinina (mg/dL); 0.57. Regresa en 04/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CPBI. Inicia en fecha: 11/03/2011. Con TAC que muestra progresión tumoral. Regresa en 04/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CPBI. Inicia en fecha: 16/03/2011. Regresa en 04/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Pemetrexed. Inicia en fecha: 14/04/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.7k/mm3. Hematocrito: 40.3%. Plaquetas: 358k/mm3. Creatinina: 0.49mg/dl. Regresó en 25/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con pemetrexed en 05/05/2011. Bien tolerada. TAC de 21/05/2011 que muestra compromiso en el ápice pulmonar izquierdo de lesión de 4.3 cm, con múltiples nódulos pulmonares, con diseminación linfangítica, derrame pleural y metástasis renales. Regresa en 09/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. Con resolución de la tos. En 05/07/2011 Rayos X de tórax: Sin lesiones obvias, posible diseminación linfangítica y sobrecarga hídrica (X). Con exantema importante en cara y cuello. Muy pruriginoso. Regresa en 22/08/2011. En 16/08/2011 Rayos X de tórax: Negativa para malignidad. Refuerzo del intersticio perivascular bilateral con imágenes en "carrilera" (X). Regresa en 12/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 23/09/2011 TAC de tórax contrastado: Disminución de las lesión en el segmento anterior del lóbulo superior derecho a 25 x 20 mm. Disminución de los micronódulos pulmonares y adenopatías. Estabilidad del hemangioma hepático del segmento VIII y de la lesión renal derecha de 35 mm. Persisten las lesiones blásticas (X). Regresa en 17/11/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. Regresa en 29/12/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 22/11/2011 Rayos X de tórax: Sin cambios. No evidencia de enfermedad neoplásica activa (Natalia A. Aldana Sepúlveda). Regresa en 04/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.2k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 239k/mm3. Creatinina: 0.53mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 19/04/2012. Con incremento en las pestañas. Tolerando el eroltinib. Regresa en 12/06/2012 con pobre tolerancia al erlotinib por posible reflujo. En 08/05/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Sin progresión en el tórax y en el riñón y en las lesiones blásticas (X). Regresa en 22/11/2012. Tolerando el Erlotinib. Regresa en 20/12/2012. En 26/11/2012 Densitometría ósea: T score -2.1 y -1.1 en columna lumbar y cuello femoral (Ximena Saldarriaga). Con dolor con ingurgitación venosa de miembros inferiores. Regresa en 20/12/2012. En 26/11/2012 Densitometría ósea: T score -2.1 y -1.1 en columna lumbar y cuello femoral (X). Con dolor con ingurgitación venosa de miembros inferiores. En 27/11/2012 - TAC de tórax simple se encuentra lesión de 41 x 18 mm en el segmento ápico posterior izquierdo. Lesión de 2 cm que requiere de caracterización en riñón derecho. Regresa en 26/04/2013. Sin cambios sustanciales en los efectos secundarios. En 03/05/2013 TAC de tórax y abdomen simple: Imagen nodular irregular en el lóbulo superior izquierdo de 24 x 17 x 23 mm que ha disminuido de tamaño. No se observan otras anormalidades. Cambios espondilósicos de la columna torácica y esclerosis en L4, S1. Lesión en el segmento VIII del hígado de 20 mm (estable) y de 16 mm en el riñón. Lesión blástaca en el alerón sacro de 13 mm de diámetro (X). Regresa en 27/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 23/08/2013 TAC de tórax y abdomen simple: persiste masa espiculada de 3 x 2 cm en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo con adherencia a la pleura mediastinal y a la pleura parietal, sin cambios. Lesión adyacente de 3.3 mm sin modificación. Lesiones blásticas sin cambios. Sin cambios en la lesión renal derecha de 35 mm (X). Regresa en 28/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 19/11/2013 TAC de tórax y abdomen simple: sin cambios en la lesión espiculada de 25 x 25 mm en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo, con adherencia a la pleura parietal y mediastinal sin cambios con respeco al estudio tomográfico previo de Agosto de 2013. Pequeño nódulo sólido redondeado bien definido de localización anteroinferior a la masa descrita que permanece invariable con un diámetro de 3.3 mm y con un volumen de 18.6 mm3. Masa isodensa de 45 mm en el polo superior del riñón derecho X). Regresa en 27/02/2014. Tolerando bien el Erlotinib. En 11/02/2014 TACAR: lesión espiculada en el lóbulo superior de 26 mm, sin cambios. Lóbulo superior izquierdo con nódulo de 3.5 mm. Imágenes micronodulares y con densidad subsólida previamente reportadas. Masa en el tercio superior del riñón de 16 mm de diámetro (X). Regresa en 06/06/2014. En 19/05/2014 TAC de tórax simple: lesión nodular espiculada en el vértice izquierdo con adherencia pleural, de 26 mm. Sin cambios (X).
Imagen
Trae En 22/08/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis: lesión espiculada en el lóbulo superior de 27 mm, sin cambios. Lóbulo superior izquierdo con nódulo de 3.5 mm. Imágenes micronodulares y con densidad subsólida previamente reportadas. Masa en el tercio superior del riñón de 45 mm de diámetro, con aumento de la grasa perirrenal. Se observan lesiones blásticas de apecto metastásico en a cintura pélvica en el cuepro vertebral de L4. Regresa en 25/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 01/10/2014 Urotomografía: lesión de 5 cm en polo renal derecho. En 23/10/2014 Nefrectomía total radical laparoscópica: carcinoma de células claras de 9 cm de diámetro, con infiltración de la cápsula sin sobrepasarla (X). En 17/10/2014 Gammagrafía ósea: múltiples lesiones metastásicas óseas en D1, L4, L5, sacroilicaca derecha y acetábulo derecho.
Problema 2: Con lesión renal de crecimiento progresivo. Nefrectomía laparoscópica en 23/10/2014, tumor de 9 cm, carcinoma de células claras (pT2a cN0 cM0 - Estadío II)
Imagen
Problema 3: Insomnio.
Tolerando el erlotinib con los síntomas usuales. Con hiporexia. Con reacción cutánea manejada por el dermatología oncológica.
Regresa en 19/03/2015. En 09/02/2015 TAC de tórax: con lesión espiculada e incontables lesiones pulmonares subcentímetro que es leída como progresión de la enfermedad. Regresa en 23/06/2015. En 19/06/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: incremento en la masa apical izquierda que ahora mide 26 x 30 mm. Con incremento en el número y tamaño de las lesiones pulmonares metastásicas, subcentímetro, incremento en el derrame pleural izquierdo. Múltiples metástasis óseas blásticas de columna dorsolumbar y en el sacro. Leucocitos (k/mm3): 4.58. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 284. Creatinina (mg/dL); 0.91. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 13. Fosfatasas alcalinas (U/L): 193.
OPINIÓN:
68 años, mujer, CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELITUS TIPO 2, VÉRTIGO. SE LE DIAGNOSTICA ADENOCARCINOMA PULMÓN CON METÁSTASIS PULMONARES, ÓSEAS Y RENALES. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL + BEVACIZUMAB + IBANDRONATO EN 02/02/2011, CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 25/03/2011. INICIÓ PEMETREXED EN 14/04/2011. INICIÓ ERLOTINIB EN 06/2011 CON EXCELENTE RESPUESTA CLÍNICA. CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA GRADO 2 EN 29/12/2011. CON SINDROME MENTAL ORGÁNICO LUEGO DE PREGABALINA (12/2011, REPORTADO). EN 03/05/2013 TAC DE TÓRAX Y ABDOMEN SIMPLE: IMAGEN NODULAR IRREGULAR EN EL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO DE 24 X 17 X 23 MM QUE HA DISMINUIDO DE TAMAÑO. NO SE OBSERVAN OTRAS ANORMALIDADES. CAMBIOS ESPONDILÓSICOS DE LA COLUMNA TORÁCICA Y ESCLEROSIS EN L4, S1. LESIÓN EN EL SEGMENTO VIII DEL HÍGADO DE 20 MM (ESTABLE) Y DE 16 MM EN EL RIÑÓN. LESIÓN BLÁSTACA EN EL ALERÓN SACRO DE 13 MM DE DIÁMETRO (MARÍA RAQUEL ABDALLA OLIVERA): ENFERMEDAD ESTABLE CON ERLOTINIB: EN 03/05/2013 TAC DE TÓRAX Y ABDOMEN SIMPLE: IMAGEN NODULAR IRREGULAR EN EL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO DE 24 X 17 X 23 MM QUE HA DISMINUIDO DE TAMAÑO. NO SE OBSERVAN OTRAS ANORMALIDADES. CAMBIOS ESPONDILÓSICOS DE LA COLUMNA TORÁCICA Y ESCLEROSIS EN L4, S1. LESIÓN EN EL SEGMENTO VIII DEL HÍGADO DE 20 MM (ESTABLE) Y DE 16 MM EN EL RIÑÓN. LESIÓN BLÁSTACA EN EL ALERÓN SACRO DE 13 MM DE DIÁMETRO (MARÍA RAQUEL ABDALLA OLIVERA). NEFRECTOMIA RADICAL POR CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES EN 23/10/2014 (9 CM, CON COMPROMISO DE LA CÁPSULA, SIN SOBREPASARLA). CON PROGRESIÓN POR IMÁGENES DOCUMENTADA EN 23/06/2015
Se discute en extenso.
Se explica en forma clara el diagnóstico y las implicaciones.
Se debe considerar anti EGFR de segunda generación, ie Afatinib. Se iniciarán trámites para vital no disponible.
Mientras tanto se continuará con Erlotinib.
Se le ofrece toracentesis, pero la paciente declina en este momento.
Paciente remitida por el Dr. X: "Remitida por el Dr. X (Cirujano cardiovascular y torácica) con evolución de un mes de tos, anorexia y pérdida de peso. (3kg). 26/10/2010 rx de tórax (X.) Se identifica derrame pleural izquierdo. Hacia la región superior del hilio izquierdo se identifica imagen densa de bordes nítidos, se recomiendan estudios complementarios para descartar masa del lóbulo superior izquierdo. 09/11/2010 tac de tórax contrastado (X.) El hallazgo más significativo consiste en la presencia de una masa ovalada cuyo diámetro mayor en el eje axial alcanza 45mm de diámetro y que aumento en más de 40UH entre la secuencia simple y la contrastada que se ubica paramediastinica izquierda hacia el segmento apical del apico posterior izquierdo. En la ventana pulmonar se destaca un patrón nodular difuso en todos los campos pulmonares que puede tener relación a diseminación metastasica multinodular. Se encuentran ganglios en rango adenomegalico de ubicación para-aortica izquierda, en la ventana aortopulmonar y región pericarinal, la lesión se origina muy cercana al hilio pulmonar izquierdo el cual también se encuentra ensanchado. Líquido libre aumentado en la cisura mayor y especialmente en la pleura posterior. También llama la atención incremento de líquido pericardico. A nivel abdominal existe una masa que capta de forma heterogénea e importante el medio de contraste dependiente de la cortical posterior del riñón derecho que alcanza 30mm de diámetro mayor y no supera la cápsula. Tampoco parece existir invasión del pedículo vascular ó adenopatías locales y que sugiere un hipernefroma.16/11/2010 ecocardiografía (X) Pericarditis con leve derrame pericárdico sin evidencia de taponamiento o constricción. Leve insuficiencia mitral. Fracción de eyección: 60%. 25/11/2010 tac de abdomen y pelvis contrastado (X) Leve derrame pleural izquierdo con engrosamiento y nodularidad de la pleura, hallazgos que sugieren compromiso neoplásico secundario. Múltiples y pequeños nódulos parenquimatosos pulmonares que pudieran corresponder a metástasis, menos probablemente a compromiso infeccioso. Hígado de tamaño normal, con disminución de su densidad por infiltración grasa difusa. Hay una imagen muy sugestiva de un hemangioma de 15mm en el segmento VII y otro de 10mm en el segmento VIII. En el polo superior del riñón derecho hay una masa sólida de 30mm que lobular en el contorno renal. Tiene ávida captación del medio de contraste y es altamente sugestiva de un carcinoma de células renales. Se encuentra en íntimo contacto con las cavidades colectorales sin invadirlas, Tiene un ligero aumento en la densidad de la grasa peri renal que pudiera indicar un compromiso de la misma. Sin embargo ésta lesión no es característica por imágenes de corresponder a una metástasis pulmonar. Se demuestran algunas lesiones blásticas en la columna lumbar y en el alerón ilíaco derecho que sugieren metástasis óseas. 02/12/2010 fibrobroncoscopia (X) Dx. Radiológico: el hallazgo más significativo es la presencia de una masa ovalada que capta el medio de contraste hacia el segmento apical del apico posterior izquierdo y derrame pericardico- ganglios mediastinales. Árbol bronquial izquierdo: no se identifica masa endobronquial, pero si hay presencia de estenosis por compresión sobre el bronquio del lóbulo superior izquierdo con sangrado fácil de la mucosa, se toman biopsias escalonadas con dificultad por la tos de la paciente y se hace cepillado y lavado broncoalveolar de la profundidad. Bronquio lóbulo inferior normal. Dx. Endoscopico: compresión sobre bronquio del lóbulo superior izquierdo. No hay masa endobronquial propiamente. 04/12/2010 reporte de patología (X) Los cortes muestran fragmentos pequeños de mucosa bronquial lineados por epitelio respiratorio. No se observa hallazgo que sugiera compromiso por malignidad. 04/12/2010 reporte de cepillado bronquial (X) Cepillado bronquial, citología: Dos grupos de epitelio atípico insuficiente para hacer un diagnóstico definitivo. Lavado bronquial citología: negativo para malignidad. 02/12/2010 gamagrafía ósea (X.) En las imágenes obtenidas se observan depósitos patológicos del radiofármaco en D8, L4, L5, sacroíliaca y acetábulo derecho que gamagráficamente sugieren lesiones metastásicas". Regresa en 14/01/2011. En 22/12/2010 Mediastinoscopia: Compromiso por neoplasia epitelial maligna con TTF1+, sinaptofisina +, Tiroglobulina negativa, RCC negativo, CD10 negativo, CD56 negativo, Citokeratina 7: positivo, Citoqueratina 20 negativo, CEA positivo, Calcitonina: negativa (HPTU 10-9629). Regresa en 21/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel - Carboplatino - Bevacizumab - Ibandronato (CPBI). Inicia en fecha: 02/02/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 271. Creatinina (mg/dL); 0.54. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8. Regresa en 14/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CPBI. Inicia en fecha: 23/02/2011. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 44.1. Plaquetas (k/mm3): 268. Creatinina (mg/dL); 0.57. Regresa en 04/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CPBI. Inicia en fecha: 11/03/2011. Con TAC que muestra progresión tumoral. Regresa en 04/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CPBI. Inicia en fecha: 16/03/2011. Regresa en 04/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Pemetrexed. Inicia en fecha: 14/04/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.7k/mm3. Hematocrito: 40.3%. Plaquetas: 358k/mm3. Creatinina: 0.49mg/dl. Regresó en 25/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con pemetrexed en 05/05/2011. Bien tolerada. TAC de 21/05/2011 que muestra compromiso en el ápice pulmonar izquierdo de lesión de 4.3 cm, con múltiples nódulos pulmonares, con diseminación linfangítica, derrame pleural y metástasis renales. Regresa en 09/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. Con resolución de la tos. En 05/07/2011 Rayos X de tórax: Sin lesiones obvias, posible diseminación linfangítica y sobrecarga hídrica (X). Con exantema importante en cara y cuello. Muy pruriginoso. Regresa en 22/08/2011. En 16/08/2011 Rayos X de tórax: Negativa para malignidad. Refuerzo del intersticio perivascular bilateral con imágenes en "carrilera" (X). Regresa en 12/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 23/09/2011 TAC de tórax contrastado: Disminución de las lesión en el segmento anterior del lóbulo superior derecho a 25 x 20 mm. Disminución de los micronódulos pulmonares y adenopatías. Estabilidad del hemangioma hepático del segmento VIII y de la lesión renal derecha de 35 mm. Persisten las lesiones blásticas (X). Regresa en 17/11/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. Regresa en 29/12/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 22/11/2011 Rayos X de tórax: Sin cambios. No evidencia de enfermedad neoplásica activa (Natalia A. Aldana Sepúlveda). Regresa en 04/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.2k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 239k/mm3. Creatinina: 0.53mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5. Regresa en 19/04/2012. Con incremento en las pestañas. Tolerando el eroltinib. Regresa en 12/06/2012 con pobre tolerancia al erlotinib por posible reflujo. En 08/05/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Sin progresión en el tórax y en el riñón y en las lesiones blásticas (X). Regresa en 22/11/2012. Tolerando el Erlotinib. Regresa en 20/12/2012. En 26/11/2012 Densitometría ósea: T score -2.1 y -1.1 en columna lumbar y cuello femoral (Ximena Saldarriaga). Con dolor con ingurgitación venosa de miembros inferiores. Regresa en 20/12/2012. En 26/11/2012 Densitometría ósea: T score -2.1 y -1.1 en columna lumbar y cuello femoral (X). Con dolor con ingurgitación venosa de miembros inferiores. En 27/11/2012 - TAC de tórax simple se encuentra lesión de 41 x 18 mm en el segmento ápico posterior izquierdo. Lesión de 2 cm que requiere de caracterización en riñón derecho. Regresa en 26/04/2013. Sin cambios sustanciales en los efectos secundarios. En 03/05/2013 TAC de tórax y abdomen simple: Imagen nodular irregular en el lóbulo superior izquierdo de 24 x 17 x 23 mm que ha disminuido de tamaño. No se observan otras anormalidades. Cambios espondilósicos de la columna torácica y esclerosis en L4, S1. Lesión en el segmento VIII del hígado de 20 mm (estable) y de 16 mm en el riñón. Lesión blástaca en el alerón sacro de 13 mm de diámetro (X). Regresa en 27/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 23/08/2013 TAC de tórax y abdomen simple: persiste masa espiculada de 3 x 2 cm en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo con adherencia a la pleura mediastinal y a la pleura parietal, sin cambios. Lesión adyacente de 3.3 mm sin modificación. Lesiones blásticas sin cambios. Sin cambios en la lesión renal derecha de 35 mm (X). Regresa en 28/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 19/11/2013 TAC de tórax y abdomen simple: sin cambios en la lesión espiculada de 25 x 25 mm en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo, con adherencia a la pleura parietal y mediastinal sin cambios con respeco al estudio tomográfico previo de Agosto de 2013. Pequeño nódulo sólido redondeado bien definido de localización anteroinferior a la masa descrita que permanece invariable con un diámetro de 3.3 mm y con un volumen de 18.6 mm3. Masa isodensa de 45 mm en el polo superior del riñón derecho X). Regresa en 27/02/2014. Tolerando bien el Erlotinib. En 11/02/2014 TACAR: lesión espiculada en el lóbulo superior de 26 mm, sin cambios. Lóbulo superior izquierdo con nódulo de 3.5 mm. Imágenes micronodulares y con densidad subsólida previamente reportadas. Masa en el tercio superior del riñón de 16 mm de diámetro (X). Regresa en 06/06/2014. En 19/05/2014 TAC de tórax simple: lesión nodular espiculada en el vértice izquierdo con adherencia pleural, de 26 mm. Sin cambios (X).
Imagen
Trae En 22/08/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis: lesión espiculada en el lóbulo superior de 27 mm, sin cambios. Lóbulo superior izquierdo con nódulo de 3.5 mm. Imágenes micronodulares y con densidad subsólida previamente reportadas. Masa en el tercio superior del riñón de 45 mm de diámetro, con aumento de la grasa perirrenal. Se observan lesiones blásticas de apecto metastásico en a cintura pélvica en el cuepro vertebral de L4. Regresa en 25/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 01/10/2014 Urotomografía: lesión de 5 cm en polo renal derecho. En 23/10/2014 Nefrectomía total radical laparoscópica: carcinoma de células claras de 9 cm de diámetro, con infiltración de la cápsula sin sobrepasarla (X). En 17/10/2014 Gammagrafía ósea: múltiples lesiones metastásicas óseas en D1, L4, L5, sacroilicaca derecha y acetábulo derecho.
Problema 2: Con lesión renal de crecimiento progresivo. Nefrectomía laparoscópica en 23/10/2014, tumor de 9 cm, carcinoma de células claras (pT2a cN0 cM0 - Estadío II)
Imagen
Problema 3: Insomnio.
Tolerando el erlotinib con los síntomas usuales. Con hiporexia. Con reacción cutánea manejada por el dermatología oncológica.
Regresa en 19/03/2015. En 09/02/2015 TAC de tórax: con lesión espiculada e incontables lesiones pulmonares subcentímetro que es leída como progresión de la enfermedad. Regresa en 23/06/2015. En 19/06/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: incremento en la masa apical izquierda que ahora mide 26 x 30 mm. Con incremento en el número y tamaño de las lesiones pulmonares metastásicas, subcentímetro, incremento en el derrame pleural izquierdo. Múltiples metástasis óseas blásticas de columna dorsolumbar y en el sacro. Leucocitos (k/mm3): 4.58. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 284. Creatinina (mg/dL); 0.91. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 13. Fosfatasas alcalinas (U/L): 193.
OPINIÓN:
68 años, mujer, CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELITUS TIPO 2, VÉRTIGO. SE LE DIAGNOSTICA ADENOCARCINOMA PULMÓN CON METÁSTASIS PULMONARES, ÓSEAS Y RENALES. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL + BEVACIZUMAB + IBANDRONATO EN 02/02/2011, CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 25/03/2011. INICIÓ PEMETREXED EN 14/04/2011. INICIÓ ERLOTINIB EN 06/2011 CON EXCELENTE RESPUESTA CLÍNICA. CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA GRADO 2 EN 29/12/2011. CON SINDROME MENTAL ORGÁNICO LUEGO DE PREGABALINA (12/2011, REPORTADO). EN 03/05/2013 TAC DE TÓRAX Y ABDOMEN SIMPLE: IMAGEN NODULAR IRREGULAR EN EL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO DE 24 X 17 X 23 MM QUE HA DISMINUIDO DE TAMAÑO. NO SE OBSERVAN OTRAS ANORMALIDADES. CAMBIOS ESPONDILÓSICOS DE LA COLUMNA TORÁCICA Y ESCLEROSIS EN L4, S1. LESIÓN EN EL SEGMENTO VIII DEL HÍGADO DE 20 MM (ESTABLE) Y DE 16 MM EN EL RIÑÓN. LESIÓN BLÁSTACA EN EL ALERÓN SACRO DE 13 MM DE DIÁMETRO (MARÍA RAQUEL ABDALLA OLIVERA): ENFERMEDAD ESTABLE CON ERLOTINIB: EN 03/05/2013 TAC DE TÓRAX Y ABDOMEN SIMPLE: IMAGEN NODULAR IRREGULAR EN EL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO DE 24 X 17 X 23 MM QUE HA DISMINUIDO DE TAMAÑO. NO SE OBSERVAN OTRAS ANORMALIDADES. CAMBIOS ESPONDILÓSICOS DE LA COLUMNA TORÁCICA Y ESCLEROSIS EN L4, S1. LESIÓN EN EL SEGMENTO VIII DEL HÍGADO DE 20 MM (ESTABLE) Y DE 16 MM EN EL RIÑÓN. LESIÓN BLÁSTACA EN EL ALERÓN SACRO DE 13 MM DE DIÁMETRO (MARÍA RAQUEL ABDALLA OLIVERA). NEFRECTOMIA RADICAL POR CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES EN 23/10/2014 (9 CM, CON COMPROMISO DE LA CÁPSULA, SIN SOBREPASARLA). CON PROGRESIÓN POR IMÁGENES DOCUMENTADA EN 23/06/2015
Se discute en extenso.
Se explica en forma clara el diagnóstico y las implicaciones.
Se debe considerar anti EGFR de segunda generación, ie Afatinib. Se iniciarán trámites para vital no disponible.
Mientras tanto se continuará con Erlotinib.
Se le ofrece toracentesis, pero la paciente declina en este momento.
miércoles, 11 de marzo de 2015
2015031103
Paciente de sexo masculino, que tiene 73 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: ninguna, reside en un hogar geriátrico. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia, excepto por una hiperplasia prostática benigna con sonda vesical a permanencia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de la unión gastroesofágica, evaluado por vez primera por mí en 11/03/2015.
Paciente de 72 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Dos meses de evolución con disfagia progresiva para sólidos, asociado a epigastralgia, regurgitación y pirosis, pérdida sbejtiva de peso de aproximadamente 10kg. Ingresa a Clínica Soma en 26/12/2014 remitido del Hospital X con resultado de endoscopia digestiva realizada en 12/11/2014 que reporta esofagitis, estenosis esófago distal, gastritis antral, duodeno normal y la biopsia reporta adenocarcinoma esofágico distal, realiza paraclínicos de extensión entre ellos Tac de tórax y abdomen que reporta engrosamiento concéntrico de esófago distal, no signos de metástasis, se observa hipertrofia de próstata importante, es valorado por el Dr. Xo quien indica remisión a III nivel para realizar esofaguectomía con ascenso gástrico y es hospitalizado en Clínica Soma, le realiza cirugía en 03/01/2015 por el Dr. X. En 04/01/2015 rx de tórax (X.) En el nuevo control radiológico se observa opacidad basal izquierda la cual ha aumentado de tamaño y densidad al comparar con el anterior estudio acompañada de obliteración del seno costrofenico de este lado lo cual podría ser secundario al foco de consolidación sin poder descartar derrame pleural a este nivel. En 07/01/2015 reporte de patología (X) ESÓFAGO: ADENOCARCINOMA MAL DIFERENCIADO INVASOR. ESTÓMAGO: COMPROMISO PROXIMAL POR ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO. INFLAMACIÓN CRÓNICA. GANGLIOS LINFÁTICOS DEL MESO: COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO. TEJIDOS BLANDOS PERIGASTRICOS: COMPROMISO DIFUSO POR ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO. INFORME ADICIONAL: PROTOCOLO DE VERIFICACIÓN: ESPÉCIMEN: Esófago, estómago proximal y tejido adiposo perigastrico. PROCEDIMIENTO: esófago-gastrectomía. SITIO DEL TUMOR: unión gastroesofágica y estómago proximal. RELACIÓN DEL TUMOR CON LA UNIÓN GASTROESOFAGICA: el tumor se encuentra en la porción proximal del estómago y compromete la unión gastroesofágica. TAMAÑO TUMORAL: aproximadamente 2cm de dimensión mayor. TIPO HISTOLÓGICO: adenocarcinoma. GRADO HISTOLÓGICO: pobremente diferenciado. EXTENSIÓN MICROSCOPICA DEL TUMOR: el tumor invade a través de la muscular propia y a los tejidos blandos adyacentes. BORDE DE RESECCIÓN PROXIMAL: no está comprometido. BORDE DE RESECCIÓN DISTAL: no comprometido. MARGEN CIRCUNFERENCIAL: comprometido por carcinoma invasor. INVASIÓN LINFOVASCULAR. Presente. INVASIÓN PERINEURAL: presente. ESTADÍO PATOLÓGICO: pT4 el tumor invade el tejido adiposo adyacente. COMPROMISO DE GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES: pN2 tres ganglios linfáticos comprometidos. - Estadío IIIC.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Hiperplasia prostática
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Después de la cirugía ha perdido más de 10k, con hiporexia importante, no tiene apetito, no recibe alimento. Con dolor en la espalda. Paciente con un desempeño del ECOG de: 3.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 39 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,38 m2. BMI: 14,3 kg/m2. (Desnutrición proteico calórica severa). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 61kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 72 años se le practica un ascenso gástrico (resección R0) por un adenocarcinoma mal diferenciado de la unión gastroesofática, en 05/01/2015 (X), se clasificó como un pT4a pN2 cM0 - estadío IIIC:
Técnicamente, sería tributario a terapia adyuvante. Sin embargo, con el pobre estado general, con mal desempeño (ECOG 3), la hiporexia severa hacen que no sea un candidato a terapia adyuvante. Se ordena un TAC de tórax contrastado para evaluar estado de la enfermedad, evaluación por la clínica del dolor, evaluación por nutrición y dietética, se prescribe oxicodona. Se les explica en forma clara. Control en 4 semanas.
Paciente de 72 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Dos meses de evolución con disfagia progresiva para sólidos, asociado a epigastralgia, regurgitación y pirosis, pérdida sbejtiva de peso de aproximadamente 10kg. Ingresa a Clínica Soma en 26/12/2014 remitido del Hospital X con resultado de endoscopia digestiva realizada en 12/11/2014 que reporta esofagitis, estenosis esófago distal, gastritis antral, duodeno normal y la biopsia reporta adenocarcinoma esofágico distal, realiza paraclínicos de extensión entre ellos Tac de tórax y abdomen que reporta engrosamiento concéntrico de esófago distal, no signos de metástasis, se observa hipertrofia de próstata importante, es valorado por el Dr. Xo quien indica remisión a III nivel para realizar esofaguectomía con ascenso gástrico y es hospitalizado en Clínica Soma, le realiza cirugía en 03/01/2015 por el Dr. X. En 04/01/2015 rx de tórax (X.) En el nuevo control radiológico se observa opacidad basal izquierda la cual ha aumentado de tamaño y densidad al comparar con el anterior estudio acompañada de obliteración del seno costrofenico de este lado lo cual podría ser secundario al foco de consolidación sin poder descartar derrame pleural a este nivel. En 07/01/2015 reporte de patología (X) ESÓFAGO: ADENOCARCINOMA MAL DIFERENCIADO INVASOR. ESTÓMAGO: COMPROMISO PROXIMAL POR ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO. INFLAMACIÓN CRÓNICA. GANGLIOS LINFÁTICOS DEL MESO: COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO. TEJIDOS BLANDOS PERIGASTRICOS: COMPROMISO DIFUSO POR ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO. INFORME ADICIONAL: PROTOCOLO DE VERIFICACIÓN: ESPÉCIMEN: Esófago, estómago proximal y tejido adiposo perigastrico. PROCEDIMIENTO: esófago-gastrectomía. SITIO DEL TUMOR: unión gastroesofágica y estómago proximal. RELACIÓN DEL TUMOR CON LA UNIÓN GASTROESOFAGICA: el tumor se encuentra en la porción proximal del estómago y compromete la unión gastroesofágica. TAMAÑO TUMORAL: aproximadamente 2cm de dimensión mayor. TIPO HISTOLÓGICO: adenocarcinoma. GRADO HISTOLÓGICO: pobremente diferenciado. EXTENSIÓN MICROSCOPICA DEL TUMOR: el tumor invade a través de la muscular propia y a los tejidos blandos adyacentes. BORDE DE RESECCIÓN PROXIMAL: no está comprometido. BORDE DE RESECCIÓN DISTAL: no comprometido. MARGEN CIRCUNFERENCIAL: comprometido por carcinoma invasor. INVASIÓN LINFOVASCULAR. Presente. INVASIÓN PERINEURAL: presente. ESTADÍO PATOLÓGICO: pT4 el tumor invade el tejido adiposo adyacente. COMPROMISO DE GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES: pN2 tres ganglios linfáticos comprometidos. - Estadío IIIC.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Hiperplasia prostática
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Después de la cirugía ha perdido más de 10k, con hiporexia importante, no tiene apetito, no recibe alimento. Con dolor en la espalda. Paciente con un desempeño del ECOG de: 3.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 39 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,38 m2. BMI: 14,3 kg/m2. (Desnutrición proteico calórica severa). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 61kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Varón que a sus 72 años se le practica un ascenso gástrico (resección R0) por un adenocarcinoma mal diferenciado de la unión gastroesofática, en 05/01/2015 (X), se clasificó como un pT4a pN2 cM0 - estadío IIIC:
Técnicamente, sería tributario a terapia adyuvante. Sin embargo, con el pobre estado general, con mal desempeño (ECOG 3), la hiporexia severa hacen que no sea un candidato a terapia adyuvante. Se ordena un TAC de tórax contrastado para evaluar estado de la enfermedad, evaluación por la clínica del dolor, evaluación por nutrición y dietética, se prescribe oxicodona. Se les explica en forma clara. Control en 4 semanas.
2015031102
Paciente de sexo femenino, que tiene 84 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: viuda, con 11 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, evaluada por vez primera por mí en 16/02/2015.
Paciente de 83 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro clínico que inició en Julio con mareos, astenia, adinamia, malestar general, diaforesis profusa, en noviembre alteraciones visuales, acudió a médico y evidencian anemia severa con requerimiento transfusional. Es hospitalizada en X. En 12/12/2014 ecografía abdominal (X) Barrio biliar lito génico. Disminución del tamaño renal que puede ser por nefroesclerosis, involución o nefropatía crónica inicial. Correlacionarlo con la clínica, estudios anteriores y los exámenes de laboratorio, según la evolución y respuesta al tratamiento determinar la necesidad de nuevo control. En 15/12/2014 reporte de aspirado de médula ósea (X) MÉDULA ÓSEA BIOPSIA: infiltración linfoide de patrón difuso, morfológicamente compatible con leucemia linfoide crónica, a comprobar con estudio de inmunohistoquimica. En 15/12/2014 reporte de Cariotipo de médula ósea: 46XX (10) 16/12/2014 reporte de clasificación inmunológica de leucemias (X) Compromiso por desorden linfoproliferativo B maduro con expresión de inmunoglobulina M y monotípica de la cadena ligera Kappa y una población de células plasmáticas clonales con expresión monotípica de la cadena ligera kappa e inmunofenotipo normal. Lo cual obliga a descartar como primera posibilidad un linfoma linfoplasmocítico, relacionar con la presencia de paraproteína M por posible macroglobulinemia de Waldestron. En 16/12/2014 ecocardiografía (X) Normal. FE: 60%. En 17/12/2014 reporte de inmunohistoquimica (X) CD20: positivo en las células linfoides pequeñas en estudio. CD79A: positivo en las células linfoides pequeñas en estudio. Ki67: menor del 2%. CD23: negativo. CD5: negativo en las células en estudio. (El resultado para estos dos marcadores debe interpretarse con prudencia pues podría ser debido a la descalcificación que sufre la muestra) Ciclina D1: negativo. Descartar linfoma del manto. Los anteriores resultados apoyan una leucemia linfoide crónica / Linfoma de linfocitos. Se sugiere correlacionar con los resultados de citometría de flujo. En 22/01/2015 Hcto: 19. Leucocitos: 3050. Neutrófilos: 838. Plaquetas: 54.000. Electroforesis proteínas séricas: pico monoclonal gamma: 4.76/1.50. Proteínas totales: 9.89. Se establece el diagnóstico de Macroglobulinemia de Waldenstrom. En 22/01/2015: IGM: 595.7/230. En 24/01/2015 fue valorada por el Dr. X quien ordena inició de quimioterapia con Rituximab y ciclofosfamida. Regresa en 11/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Rituximab + Ciclofosfamida. Inicia en fecha: 20/02/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4k/mm3. Hematocrito: 24%. Plaquetas: 104k/mm3.
Toleró bien la quimioterapia. Persiste con mareo.
El examen físico: Presión arterial 125 / 65. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 50 kg. Talla: 148 cm.BSA: 1,42 m2. BMI: 22,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 46kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
MUJER DE 82 AÑOS, CON MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM (LINFOMA LINFOPLASMOCÍTICO) ESTADÍO IV, DIAGNOSTICADO EN 22/01/2015, REQUIERE TRANSFUSIÓN, CON BICITOPENIAS. INICIÓ CICLOFOSFAMIDA + RITUXIMAB EN 20/03/2015: Tolerando la quimioterapia. Se prescribe nuevo ciclo de quimioterapia Rituximab + Ciclofosfamida igual. Nueva evaluación por oncología en 3 semanas. Se solicita Hemograma con diferencial y plaquetas. Se solicita Creatinina. Inmunoglobulina M cuantitativa.
Paciente de 83 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Cuadro clínico que inició en Julio con mareos, astenia, adinamia, malestar general, diaforesis profusa, en noviembre alteraciones visuales, acudió a médico y evidencian anemia severa con requerimiento transfusional. Es hospitalizada en X. En 12/12/2014 ecografía abdominal (X) Barrio biliar lito génico. Disminución del tamaño renal que puede ser por nefroesclerosis, involución o nefropatía crónica inicial. Correlacionarlo con la clínica, estudios anteriores y los exámenes de laboratorio, según la evolución y respuesta al tratamiento determinar la necesidad de nuevo control. En 15/12/2014 reporte de aspirado de médula ósea (X) MÉDULA ÓSEA BIOPSIA: infiltración linfoide de patrón difuso, morfológicamente compatible con leucemia linfoide crónica, a comprobar con estudio de inmunohistoquimica. En 15/12/2014 reporte de Cariotipo de médula ósea: 46XX (10) 16/12/2014 reporte de clasificación inmunológica de leucemias (X) Compromiso por desorden linfoproliferativo B maduro con expresión de inmunoglobulina M y monotípica de la cadena ligera Kappa y una población de células plasmáticas clonales con expresión monotípica de la cadena ligera kappa e inmunofenotipo normal. Lo cual obliga a descartar como primera posibilidad un linfoma linfoplasmocítico, relacionar con la presencia de paraproteína M por posible macroglobulinemia de Waldestron. En 16/12/2014 ecocardiografía (X) Normal. FE: 60%. En 17/12/2014 reporte de inmunohistoquimica (X) CD20: positivo en las células linfoides pequeñas en estudio. CD79A: positivo en las células linfoides pequeñas en estudio. Ki67: menor del 2%. CD23: negativo. CD5: negativo en las células en estudio. (El resultado para estos dos marcadores debe interpretarse con prudencia pues podría ser debido a la descalcificación que sufre la muestra) Ciclina D1: negativo. Descartar linfoma del manto. Los anteriores resultados apoyan una leucemia linfoide crónica / Linfoma de linfocitos. Se sugiere correlacionar con los resultados de citometría de flujo. En 22/01/2015 Hcto: 19. Leucocitos: 3050. Neutrófilos: 838. Plaquetas: 54.000. Electroforesis proteínas séricas: pico monoclonal gamma: 4.76/1.50. Proteínas totales: 9.89. Se establece el diagnóstico de Macroglobulinemia de Waldenstrom. En 22/01/2015: IGM: 595.7/230. En 24/01/2015 fue valorada por el Dr. X quien ordena inició de quimioterapia con Rituximab y ciclofosfamida. Regresa en 11/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Rituximab + Ciclofosfamida. Inicia en fecha: 20/02/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4k/mm3. Hematocrito: 24%. Plaquetas: 104k/mm3.
Toleró bien la quimioterapia. Persiste con mareo.
El examen físico: Presión arterial 125 / 65. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 50 kg. Talla: 148 cm.BSA: 1,42 m2. BMI: 22,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 46kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
MUJER DE 82 AÑOS, CON MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM (LINFOMA LINFOPLASMOCÍTICO) ESTADÍO IV, DIAGNOSTICADO EN 22/01/2015, REQUIERE TRANSFUSIÓN, CON BICITOPENIAS. INICIÓ CICLOFOSFAMIDA + RITUXIMAB EN 20/03/2015: Tolerando la quimioterapia. Se prescribe nuevo ciclo de quimioterapia Rituximab + Ciclofosfamida igual. Nueva evaluación por oncología en 3 semanas. Se solicita Hemograma con diferencial y plaquetas. Se solicita Creatinina. Inmunoglobulina M cuantitativa.
2015031101
Paciente de sexo femenino, que tiene 51 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Médica. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 11/03/2015.
Paciente de 50 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia. Notó masa en 31/12/2014. En 02/01/2015 ecografía mamaria (X.) Se observa una zona distorsión parenquimatosa comprometiendo el eje 3 retroareolar de la mama izquierda, la cual mide aproximadamente 5 x 5.1mm. Se correlaciona con la alteración palpable y amerita confirmación histológica. En 05/01/2015 reporte de patología (X) Glándula mamaria izquierda: en los cortes histológicos se aprecia una neoplasia de estirpe epitelial constituida por células de tamaño mediano y grande con amplio citoplasma anfófilo y núcleos ovoides o redondos de cromatina uniforme sin nucléolos. Las células se encuentran ocupando completamente la luz de numerosos conductos dilatados, pero también se extienden por fuera de ellos formando pequeños túbulos y también pequeñas hileras y en forma aislada en medio de un estroma desmoplasico. Difusamente las tres muestran están comprometidas por la neoplasia. En ellas se observan menos de 5 mitosis en total y tampoco se observa compromiso neoplásico intravascular linfático. De acuerdo a la clasificación de nottingham para determinar el grado histológico: formación de túbulos entre el 10 y el 75% para un valor de 2. Grado nuclear bajo para un valor de 1. Número de mitosis menor de 5. Para un valor un grado acumulado de 4 o de grado bajo. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. En 08/01/2015 ecografía de abdomen total (X) Imagen sugestiva de cálculo en el riñón izquierdo el cual no estaría ejerciendo efecto obstructivo retrogrado. En 08/01/2015 rx de tórax (X) Normal. En 13/01/2015 reporte de inmunohistoquimica (X) Los estudios de inmunohistoquimica muestran positividad fuerte y difusa para receptores de estrógenos (Allred 8). Receptores de progesterona: fuerte y difusamente positivo. Her2neu: equívoco (2+) Requiere FISH. Ki67: 10%. En 14/01/2015 gamagrafía ósea (X) No existe evidencia de infiltración metastasica en el momento de la exploración. En 15/01/2015 le realizan cuadrantectomía en X. En 21/01/2015 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN Y LATERALIDA: CUADRANTE MAMA IZQUIERDA Y AMPLIACIÓN DE MARGEN CAUDAL). PROCEDIMIENTO: CUADRANTECTOMÍA. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO HISTOLÓGICO (CLASIFICACIÓN DE NOTTINGHAM) GRADO 1/3. (GRADO NUCLEAR 2, NO SE ENCUENTRAN MITOSIS EN 10 CAMPOS DE MAYOR AUMENTO 1 PUNTO) FORMACIÓN DE DUCTOS 2 PUNTOS: TOTAL SCORE 5/9). TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 0.6 CMS DE DIÁMETRO MAYOR. FOCALIDAD TUMORAL: TUMOR ÚNICO. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO. MÁRGENES DE RESECCIÓN. MARGEN CAUDAL INICIAL. FOCALMENTE EN CONTACTO CON EL CARCINOMA INVASOR EN UNA EXTENSIÓN DE 0.1CM. OTROS MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS A MÁS DE 0.5CMS. EXTENSIÓN DEL TUMOR: TUMOR CONFINADO AL PARÉNQUIMA MAMARIO. NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL EN EL MARGEN SUPERFICIAL. NO HAY REPRESENTACIÓN DE MÚSCULO ESQUELÉTICO EN EL MARGEN PROFUNDO. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE OBSERVA. INVASIÓN PERINEURAL: NO SE OBSERVA. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUTAL IN SITU. PATRÓN ARQUITECTURAL: SÓLIDO Y CRIBIFORME. GRADO NUCLEAR: 2. NECROSIS: NO SE OBSERVA. TAMAÑO DEL CARCINOMA IN SITU: MEZCLADO CON EL CARCINOMA INFILTRANTE CORRESPONDE APROXIMADAMENTE AL 20% DE LA NEOPLASIA. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO. MÁRGENES DE RESECCIÓN PARA EL CARCINOMA IN SITU. MARGEN CAUDAL INICIAL: NEGATIVO A 0.2CMS (ESTE MARGEN FUE AMPLIADO Y ENVIADO POR SEPARADO) OTROS MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS, A MÁS DE 0.5CMS. OTROS HALLAZGOS: CAMBIO FIBROQUISTICO CON FIBROSIS ESTROMAL, MICROQUISTES Y METAPLASIA APOCRINA. AMPLIACIONES DE MÁRGENES DE RESECCIÓN: AMPLIACIÓN DE MARGEN CAUDAL. TEJIDO MAMARIO NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA RESIDUAL. GANGLIOS LINFÁTICOS: SE REALIZÓ ESTUDIO DE GANGLIO CENTINELA EL CUAL REPORTÓ DOS GANGLIOS LINFÁTICOS NEGATIVOS PARA METÁSTASIS (0/2). LOS ESTUDIOS DE RECEPTORES HORMONALES KI 67 Y HER 2 FUERON REALIZADOS EN EL ESPÉCIMEN DE BIOPSIA PREVIA POR LO QUE NO SE REPETIRÁN EN ÉSTA BIOPSIA. EN 04/02/2015 REPORTE DE HER 2 (X) Equívoco (2+), FISH negativo (1.9). En plena radioterapia (sesión 16).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Mirena en 12/2014.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 55 kg. Talla: 153 cm.BSA: 1,51 m2. BMI: 23,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 49kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, grado 1, RH+, Her2 negativo (por FISH), diagnosticado en 05/01/2015 (X). Se practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 15/01/2015. Se clasificó como un pT1b (6 mm), pN0(sn) cM0 - Estadío IA. Seguida por radioterapia:
Se discute en extenso. Considero que se debe realizar una prueba de recurrencia genómica con OncoType Dx, pues en caso de que haya alto riesgo o riesgo intermedio, debe ser sometida a quimioterapia adyuvante. En caso de que el resultado sea de bajo riesgo debe recibir hormonoterapia (Tamoxifén vs IA + Bloqueo ovárico).
Paciente de 50 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia. Notó masa en 31/12/2014. En 02/01/2015 ecografía mamaria (X.) Se observa una zona distorsión parenquimatosa comprometiendo el eje 3 retroareolar de la mama izquierda, la cual mide aproximadamente 5 x 5.1mm. Se correlaciona con la alteración palpable y amerita confirmación histológica. En 05/01/2015 reporte de patología (X) Glándula mamaria izquierda: en los cortes histológicos se aprecia una neoplasia de estirpe epitelial constituida por células de tamaño mediano y grande con amplio citoplasma anfófilo y núcleos ovoides o redondos de cromatina uniforme sin nucléolos. Las células se encuentran ocupando completamente la luz de numerosos conductos dilatados, pero también se extienden por fuera de ellos formando pequeños túbulos y también pequeñas hileras y en forma aislada en medio de un estroma desmoplasico. Difusamente las tres muestran están comprometidas por la neoplasia. En ellas se observan menos de 5 mitosis en total y tampoco se observa compromiso neoplásico intravascular linfático. De acuerdo a la clasificación de nottingham para determinar el grado histológico: formación de túbulos entre el 10 y el 75% para un valor de 2. Grado nuclear bajo para un valor de 1. Número de mitosis menor de 5. Para un valor un grado acumulado de 4 o de grado bajo. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE. En 08/01/2015 ecografía de abdomen total (X) Imagen sugestiva de cálculo en el riñón izquierdo el cual no estaría ejerciendo efecto obstructivo retrogrado. En 08/01/2015 rx de tórax (X) Normal. En 13/01/2015 reporte de inmunohistoquimica (X) Los estudios de inmunohistoquimica muestran positividad fuerte y difusa para receptores de estrógenos (Allred 8). Receptores de progesterona: fuerte y difusamente positivo. Her2neu: equívoco (2+) Requiere FISH. Ki67: 10%. En 14/01/2015 gamagrafía ósea (X) No existe evidencia de infiltración metastasica en el momento de la exploración. En 15/01/2015 le realizan cuadrantectomía en X. En 21/01/2015 reporte de patología (X) ESPÉCIMEN Y LATERALIDA: CUADRANTE MAMA IZQUIERDA Y AMPLIACIÓN DE MARGEN CAUDAL). PROCEDIMIENTO: CUADRANTECTOMÍA. HISTORIA DE NEOADYUVANCIA: NO. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA INVASOR: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE NOS. GRADO HISTOLÓGICO (CLASIFICACIÓN DE NOTTINGHAM) GRADO 1/3. (GRADO NUCLEAR 2, NO SE ENCUENTRAN MITOSIS EN 10 CAMPOS DE MAYOR AUMENTO 1 PUNTO) FORMACIÓN DE DUCTOS 2 PUNTOS: TOTAL SCORE 5/9). TAMAÑO DEL CARCINOMA INFILTRANTE: 0.6 CMS DE DIÁMETRO MAYOR. FOCALIDAD TUMORAL: TUMOR ÚNICO. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO. MÁRGENES DE RESECCIÓN. MARGEN CAUDAL INICIAL. FOCALMENTE EN CONTACTO CON EL CARCINOMA INVASOR EN UNA EXTENSIÓN DE 0.1CM. OTROS MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS A MÁS DE 0.5CMS. EXTENSIÓN DEL TUMOR: TUMOR CONFINADO AL PARÉNQUIMA MAMARIO. NO HAY REPRESENTACIÓN DE PIEL EN EL MARGEN SUPERFICIAL. NO HAY REPRESENTACIÓN DE MÚSCULO ESQUELÉTICO EN EL MARGEN PROFUNDO. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE OBSERVA. INVASIÓN PERINEURAL: NO SE OBSERVA. CARACTERISTICAS DEL CARCINOMA IN SITU: TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUTAL IN SITU. PATRÓN ARQUITECTURAL: SÓLIDO Y CRIBIFORME. GRADO NUCLEAR: 2. NECROSIS: NO SE OBSERVA. TAMAÑO DEL CARCINOMA IN SITU: MEZCLADO CON EL CARCINOMA INFILTRANTE CORRESPONDE APROXIMADAMENTE AL 20% DE LA NEOPLASIA. LOCALIZACIÓN: CUADRANTE SUPERO EXTERNO. MÁRGENES DE RESECCIÓN PARA EL CARCINOMA IN SITU. MARGEN CAUDAL INICIAL: NEGATIVO A 0.2CMS (ESTE MARGEN FUE AMPLIADO Y ENVIADO POR SEPARADO) OTROS MÁRGENES DE RESECCIÓN: NEGATIVOS, A MÁS DE 0.5CMS. OTROS HALLAZGOS: CAMBIO FIBROQUISTICO CON FIBROSIS ESTROMAL, MICROQUISTES Y METAPLASIA APOCRINA. AMPLIACIONES DE MÁRGENES DE RESECCIÓN: AMPLIACIÓN DE MARGEN CAUDAL. TEJIDO MAMARIO NEGATIVO PARA COMPROMISO POR CARCINOMA RESIDUAL. GANGLIOS LINFÁTICOS: SE REALIZÓ ESTUDIO DE GANGLIO CENTINELA EL CUAL REPORTÓ DOS GANGLIOS LINFÁTICOS NEGATIVOS PARA METÁSTASIS (0/2). LOS ESTUDIOS DE RECEPTORES HORMONALES KI 67 Y HER 2 FUERON REALIZADOS EN EL ESPÉCIMEN DE BIOPSIA PREVIA POR LO QUE NO SE REPETIRÁN EN ÉSTA BIOPSIA. EN 04/02/2015 REPORTE DE HER 2 (X) Equívoco (2+), FISH negativo (1.9). En plena radioterapia (sesión 16).
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Mirena en 12/2014.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 55 kg. Talla: 153 cm.BSA: 1,51 m2. BMI: 23,5 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 49kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Mujer que a sus 50 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, grado 1, RH+, Her2 negativo (por FISH), diagnosticado en 05/01/2015 (X). Se practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 15/01/2015. Se clasificó como un pT1b (6 mm), pN0(sn) cM0 - Estadío IA. Seguida por radioterapia:
Se discute en extenso. Considero que se debe realizar una prueba de recurrencia genómica con OncoType Dx, pues en caso de que haya alto riesgo o riesgo intermedio, debe ser sometida a quimioterapia adyuvante. En caso de que el resultado sea de bajo riesgo debe recibir hormonoterapia (Tamoxifén vs IA + Bloqueo ovárico).
lunes, 9 de marzo de 2015
2015030904
Paciente de sexo masculino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Oficios varios. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 09/03/2015.
Varón de 49 años, residente en X, soltero, vive con una hija. Consulta por cuadro de 6 meses de hematoquezia intermitente, disminución en el calibre de las deposiciones, perdida objetiva de 25kg de peso no intencional ademas de astenia e hiporexia. Sin Antecedentes patológicos. Es valorado inicialmente en hospital de Xa, donde se realiza colonoscopia (27/01/2015) donde se reporta hemorroides internas, lesión indurada y ajamonada a los 8cm del reborde anal que compromete el 90% de la circunferencia e impide el paso del equipo. Se toma biopsia la cual reportan es normal (no reporte oficial, descrita en HC remisión). Realizan TAC de abdomen contrastado (06/02/2015, X) Hígado sin lesiones metastasicas, Bazo, Páncreas, Estomago, Riñones y retroperitoneo normal, se observa engrosamiento asimétrico de las paredes del recto, focal, localizado en tercio medio rectal, aparentemente a 6cm de union anorectal, con aspecto de masa que mide 67x70x61mm, compromete serosa y grasa anterior de pared rectal, aunque la circunferencia esta engrosada de manera asimétrica, respeta los planos musculares y la grasa presacra, aunque esta ultima esta estriada con sutil engrosamiento de fascia mesorectal Acompañadas de adenopatias localización presacra, al menos 3, su aspecto es francamente tumoral. Opinión: Masa en tercio rectal medio, con características de tumor maligno, y afectación franca de grasa y fascia mesorectal, con adenopatias locorregionales, sin enfermedad metastasica a distancia. Remiten a Clínica X para manejo integral, ingresa el 13/02/2015, se repite endoscopia (16/02/2015, X) Ampolla rectal con lesión ulcerovegetante a los 8cm, de bordes irregulares con aspecto de Ca. Se continua examen pero hay estenosis que no permite paso del equipo, biopsia de lesión en recto reporta (17/02/2015, X) Recto: Neoplasia de estirpe epitelial que conforma estructuras papilares revestidas con epitelio cilíndrico estratificado con núcleos hipercromaticos elongados. Se observan algunos focos con infiltración del estroma, Se solicitan estudios de extension al estroma, Diagnostico: Adenocarcinoma bien diferenciado (grado 1). Se realizan estudios de extension, TAC de Tórax (18/02/2015, Clínica Xa) reportan estudio contrastado de tórax dentro de los limites normales, no hay enfermedad metastasica. Se comenta con Cirujano tratante, Dr. X, con quien se plantea manejo neoadyuvante, sin embargo, por riesgo de estenosis y obstrucción intestinal inminente, es llevado a Colostomia derivativa la cual se realiza el 20/02/2015, con buena evolución 8. Es dado de alta con orden para radioterapia y oncología prioritaria para inicio de Radioterapia + Capecitabina neoadyuvante. Ultimos paraclinicos del 13/02/2015: Hb: 10.4, WBC: 6.300, Neu: 71%, Plaq: 450.000, Albumina: 2.3, creatinina: 1.07, Urea: 21, Antígeno Carcinoembrionario: 0.62.
En resumen: Paciente de 49 años, ECOG 1, con adenocarcinoma bien diferenciado de recto a 8cm del reborde anal, estadio IIIB (cT3cN1cM0), diagnosticado en 16/02/2015:
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Papá que falleció de cáncer de colon a sus 74 años
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Hematoquecia, supuración rectal, pérdida de peso, hiporexia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 61 kg. Talla: 178 cm.BSA: 1,76 m2. BMI: 19,3 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 70kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Con colostomía. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 49 años, ECOG 1, con adenocarcinoma bien diferenciado de recto a 8cm del reborde anal, estadio IIIB (cT3cN1cM0), diagnosticado en 16/02/2015:
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia adyuvante. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Radioterapia con quimioterapia con Capecitabina. Cada 4 semanas por 2 ciclos. Posterior a la radioterapia, se continuará con quimioterapia adyuvante.
Se recomienda tratamiento con: CAPECITABINA. Este medicamento(s) no está(n) incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS) pero su uso es esencial para la vida y la salud del paciente pues ha(n) demostrado aumentar la cantidad de vida y la calidad de vida en pacientes con esta enfermedad. Los medicamentos para esta indicación en el POS son: Fluoruracilo. Los medicamentos del POS no se pueden utilizar porque: Se evita la infusión continua de 28 días, con su correspondiente uso de catheter central, infusores, hospitalización de 4 semanas, riesgo de infección asociada a catheter, riesgo de trombosis asociado a catheter. Todas las anteriores las tendría con el fluoruracilo, en tanto que con la capecitabina se obtiene la misma eficacia (o mayor), sin estas toxicidades.
Se le explica: "Los estudios han demostrado en forma incontrovertible que el riesgo de que la enfermedad regrese disminuye si se hace tratamiento con quimioterapia junto con radioterapia después de la cirugía. Muchos estudios han mostrado un incremento de aproximadamente el 20% en la probabilidad de curación de su enfermedad cuando se adiciona quimioterapia después de la cirugía. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunos pacientes tienen enfermedades graves o son demasiado ancianos para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estos pacientes pueden ser mayores que los beneficios potenciales. En otros pacientes no se recomienda la quimioterapia porque la enfermedad es tan pequeña que los chances de que regrese son muy bajos. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías una o más veces (usualmente en 5 días consecutivos) en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 4-5 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de unos 2 meses, pues se administra junto con la radioterapia. La radioterapia es una forma de tratamiento dirigida por el RADIOTERAPEUTA quien debe informarle de los efectos adversos, riesgos y toxicidades propios de esa forma de tratamiento. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: diarrea, úlceras (llagas) en la boca, disminución de las defensas (neutropenia), náuseas, lagrimeo, enrojecimiento y dolor de las palmas y plantas (sindrome mano-pie). Otros efectos más raros son reacciones durante la administración de los medicamentos, vómito, caida del cabello (temporal), diarrea con sangre, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, entre otras. Algunas de las toxicidades más serias incluyen infecciones y toxicidad grande al intestino que obliguen a la hospitalización, toxicidad al sistema nervioso central, isquemia al corazón. Estas son raras. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/500 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarle a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada al paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte del paciente."
Se le explican los efectos adversos más comunes: EFECTOS ADVERSOS CON EL REGIMEN CAPECITABINA SON: GASTROINTESTINALES: Diarrea (frecuente), mucositis (úlceras en la boca). Náuseas, vómito, dolor estomacal y gastritis (No muy comunes). EN LA SANGRE: Leucopenia (Disminución de las defensas), trombocitopenia (Propensión a sangrado) y anemia (Fatiga, fatiga, debilidad y palidez). Son más severos a los 7-14 días después de la infusión. CABELLO: Rara vez hay caída del cabello (Reversible). METABÓLICAS: Pérdida o ganancia de peso. CORAZÓN: [ RARAS PERO DELICADAS ]: Dolor de pecho (en pacientes con enfermedad coronariana)
Se ordena el primer ciclo.
Cita en 4 semanas con hemograma completo, y antígeno carcinoembrionario.
Varón de 49 años, residente en X, soltero, vive con una hija. Consulta por cuadro de 6 meses de hematoquezia intermitente, disminución en el calibre de las deposiciones, perdida objetiva de 25kg de peso no intencional ademas de astenia e hiporexia. Sin Antecedentes patológicos. Es valorado inicialmente en hospital de Xa, donde se realiza colonoscopia (27/01/2015) donde se reporta hemorroides internas, lesión indurada y ajamonada a los 8cm del reborde anal que compromete el 90% de la circunferencia e impide el paso del equipo. Se toma biopsia la cual reportan es normal (no reporte oficial, descrita en HC remisión). Realizan TAC de abdomen contrastado (06/02/2015, X) Hígado sin lesiones metastasicas, Bazo, Páncreas, Estomago, Riñones y retroperitoneo normal, se observa engrosamiento asimétrico de las paredes del recto, focal, localizado en tercio medio rectal, aparentemente a 6cm de union anorectal, con aspecto de masa que mide 67x70x61mm, compromete serosa y grasa anterior de pared rectal, aunque la circunferencia esta engrosada de manera asimétrica, respeta los planos musculares y la grasa presacra, aunque esta ultima esta estriada con sutil engrosamiento de fascia mesorectal Acompañadas de adenopatias localización presacra, al menos 3, su aspecto es francamente tumoral. Opinión: Masa en tercio rectal medio, con características de tumor maligno, y afectación franca de grasa y fascia mesorectal, con adenopatias locorregionales, sin enfermedad metastasica a distancia. Remiten a Clínica X para manejo integral, ingresa el 13/02/2015, se repite endoscopia (16/02/2015, X) Ampolla rectal con lesión ulcerovegetante a los 8cm, de bordes irregulares con aspecto de Ca. Se continua examen pero hay estenosis que no permite paso del equipo, biopsia de lesión en recto reporta (17/02/2015, X) Recto: Neoplasia de estirpe epitelial que conforma estructuras papilares revestidas con epitelio cilíndrico estratificado con núcleos hipercromaticos elongados. Se observan algunos focos con infiltración del estroma, Se solicitan estudios de extension al estroma, Diagnostico: Adenocarcinoma bien diferenciado (grado 1). Se realizan estudios de extension, TAC de Tórax (18/02/2015, Clínica Xa) reportan estudio contrastado de tórax dentro de los limites normales, no hay enfermedad metastasica. Se comenta con Cirujano tratante, Dr. X, con quien se plantea manejo neoadyuvante, sin embargo, por riesgo de estenosis y obstrucción intestinal inminente, es llevado a Colostomia derivativa la cual se realiza el 20/02/2015, con buena evolución 8. Es dado de alta con orden para radioterapia y oncología prioritaria para inicio de Radioterapia + Capecitabina neoadyuvante. Ultimos paraclinicos del 13/02/2015: Hb: 10.4, WBC: 6.300, Neu: 71%, Plaq: 450.000, Albumina: 2.3, creatinina: 1.07, Urea: 21, Antígeno Carcinoembrionario: 0.62.
En resumen: Paciente de 49 años, ECOG 1, con adenocarcinoma bien diferenciado de recto a 8cm del reborde anal, estadio IIIB (cT3cN1cM0), diagnosticado en 16/02/2015:
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Papá que falleció de cáncer de colon a sus 74 años
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Hematoquecia, supuración rectal, pérdida de peso, hiporexia.
El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 61 kg. Talla: 178 cm.BSA: 1,76 m2. BMI: 19,3 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 70kg. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Con colostomía. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.
Paciente de 49 años, ECOG 1, con adenocarcinoma bien diferenciado de recto a 8cm del reborde anal, estadio IIIB (cT3cN1cM0), diagnosticado en 16/02/2015:
Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia adyuvante. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Radioterapia con quimioterapia con Capecitabina. Cada 4 semanas por 2 ciclos. Posterior a la radioterapia, se continuará con quimioterapia adyuvante.
Se recomienda tratamiento con: CAPECITABINA. Este medicamento(s) no está(n) incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS) pero su uso es esencial para la vida y la salud del paciente pues ha(n) demostrado aumentar la cantidad de vida y la calidad de vida en pacientes con esta enfermedad. Los medicamentos para esta indicación en el POS son: Fluoruracilo. Los medicamentos del POS no se pueden utilizar porque: Se evita la infusión continua de 28 días, con su correspondiente uso de catheter central, infusores, hospitalización de 4 semanas, riesgo de infección asociada a catheter, riesgo de trombosis asociado a catheter. Todas las anteriores las tendría con el fluoruracilo, en tanto que con la capecitabina se obtiene la misma eficacia (o mayor), sin estas toxicidades.
Se le explica: "Los estudios han demostrado en forma incontrovertible que el riesgo de que la enfermedad regrese disminuye si se hace tratamiento con quimioterapia junto con radioterapia después de la cirugía. Muchos estudios han mostrado un incremento de aproximadamente el 20% en la probabilidad de curación de su enfermedad cuando se adiciona quimioterapia después de la cirugía. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunos pacientes tienen enfermedades graves o son demasiado ancianos para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estos pacientes pueden ser mayores que los beneficios potenciales. En otros pacientes no se recomienda la quimioterapia porque la enfermedad es tan pequeña que los chances de que regrese son muy bajos. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías una o más veces (usualmente en 5 días consecutivos) en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 4-5 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de unos 2 meses, pues se administra junto con la radioterapia. La radioterapia es una forma de tratamiento dirigida por el RADIOTERAPEUTA quien debe informarle de los efectos adversos, riesgos y toxicidades propios de esa forma de tratamiento. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: diarrea, úlceras (llagas) en la boca, disminución de las defensas (neutropenia), náuseas, lagrimeo, enrojecimiento y dolor de las palmas y plantas (sindrome mano-pie). Otros efectos más raros son reacciones durante la administración de los medicamentos, vómito, caida del cabello (temporal), diarrea con sangre, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, entre otras. Algunas de las toxicidades más serias incluyen infecciones y toxicidad grande al intestino que obliguen a la hospitalización, toxicidad al sistema nervioso central, isquemia al corazón. Estas son raras. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/500 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarle a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada al paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte del paciente."
Se le explican los efectos adversos más comunes: EFECTOS ADVERSOS CON EL REGIMEN CAPECITABINA SON: GASTROINTESTINALES: Diarrea (frecuente), mucositis (úlceras en la boca). Náuseas, vómito, dolor estomacal y gastritis (No muy comunes). EN LA SANGRE: Leucopenia (Disminución de las defensas), trombocitopenia (Propensión a sangrado) y anemia (Fatiga, fatiga, debilidad y palidez). Son más severos a los 7-14 días después de la infusión. CABELLO: Rara vez hay caída del cabello (Reversible). METABÓLICAS: Pérdida o ganancia de peso. CORAZÓN: [ RARAS PERO DELICADAS ]: Dolor de pecho (en pacientes con enfermedad coronariana)
Se ordena el primer ciclo.
Cita en 4 semanas con hemograma completo, y antígeno carcinoembrionario.
2015030903
Paciente de sexo masculino, que tiene 62 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doñaXz), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Constructor. Natural de Quibdó y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de próstata, evaluado por vez primera por mí en 09/03/2015.
Paciente de 61 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia” En Chequeo rutinario solicitan PSA 55mg/ml uroanalisis normal. Ecografía reporta riñones normales, vejiga sana, próstata de 15gr. Pérdida de la libido, testosterona 6.17 ng/ml. En 15/12/2014 repiten PSA: 53ng/ml. Se solicita biopsia de próstata que es realizada en 08/01/2015. En 13/01/2015 reporte de patología (X) PRÓSTATA SUPERIOR DERECHA, BIOPSIA: ADENOCARCINOMA ACINAR NOS. GRADO HISTOLÓGICO. PATRÓN PRIMARIO: 5. PATRÓN SECUNDARIO: 5. SCORE TOTAL DE GLEASON: 10. EXTENSIÓN DEL COMPROMISO: LA LESIÓN COMPROMETE LOS DOS CILINDROS Y CORRESPONDE APROXIMADAMENTE AL 50% DEL TEJIDO EVALUADO. PRÓSTATA MEDIA DEREHA, BIOPSIA: ADENOCARCINOMA ACINAR NOS. GRADO HISTOLÓGICO: PATRÓN PRIMARIO: 4. PATRÓN SECUNDARIO: 3. SCORE TOTAL DE GLEASON: 7. EXTENSIÓN DEL COMPROMISO: LA LESIÓN COMPROMETE AMBOS FRAGMENTOS Y CORRESPONDE APROXIMADAMENTE AL 40% DEL TEJIDO EVALUADO. PRÓSTATA INFERIOR DERECHA, BIOPSIA: ADENOCARCINOMA ACINAR NOS. GRADO HISTOLÓGICO: PATRÓN PRIMARIO: 3. PATRÓN SECUNDARIO. 5. SCORE TOTAL DE GLEASON: 8. EXTENSIÓN DEL COMPROMISO: LA LESIÓN COMPROMETE LOS TRES CILINDROS Y CORRESPONDE APROXIMADAMENTE AL 70% DEL TEJIDO EVALUADO. PRÓSTATA SUPERIOR IZQUIERDA, BIOPSIA: ADENOCARCINOMA ACINAR NOS. GRADO HISTOLÓGICO: PATRÓN PRIMARIO 5. PATRÓN SECUNDARIO: 5. SCORE TOTAL DE GLEASON: 10. EXTENSIÓN DEL COMPROMISO: LA LESIÓN COMPROMETE AMBAS CILINDROS EN APROXIMADAMENTE UN 80%. PRÓSTATA MEDIA IZQUIERDA, BIOPSIA: ADENOCARCINOMA ACINAR NOS. GRADO HISTOLÓGICO: PATRÓN PRIMARIO: 5. PATRÓN SECUNDARIO: 4. SCORE TOTAL DE GLEASON: 9. EXTENSIÓN DEL COMPROMISO: LA LESIÓN COMPROMETE LOS DOS CILINDROS EN APROXIMADAMENTE AL 70% DEL TEJIDO EVALUADO. PRÓSTATA INFERIOR IZQUIERDA, BIOPSIA: ADENOCARCINOMA ACINAR NOS. GRADO HISTOLÓGICO: PATRÓN PRIMARIO: 5. PATRÓN SECUNDARIO: 4. SCORE TOTAL DE GLEASON: 9. EXTENSIÓN DEL COMPROMISO: LA LESIÓN COMPROMETE LOS DOS CILINDDROS Y CORRESPONDE APROXIMADAMENTE AL 90%. En 09/02/2015 le realizan cirugía por el Dr. X. En 17/02/2015 reporte de patología X) PROTOCOLO PARA CÁNCER DE PRÓSTATA: Espécimen: próstata, vesículas seminales conductos deferentes y ganglios linfáticos. Procedimiento. Prostatovesiculectomía radical. Muestreo de ganglios linfáticos: se realiza estudio de ganglios linfáticos ilio-obturadores derechos y ganglios linfáticos ilio-obturadores izquierdos. Tipo histológico: adenocarcinoma acinar. Grado histológico: Patrón combinado de Gleason (4+5=9). Cuantificación del tumor: porcentaje de tejido prostático comprometido por tumor estimado del 70% con compromiso de ambos lados, derecho e izquierdo. Extensión extraprostática: presente multifocal. Vesículas seminales, derecha e izquierda: compromiso infiltrativo de la pared muscular de ambas vesículas seminales. Márgenes de resección: compromiso multifocal. Ápex: compromiso focal del margen posterior. Cuello de la vejiga: compromiso focal hacia el lado izquierdo. Margen anterior: compromiso focal en la parte media. Márgenes lateral derecho y lateral izquierdo: negativos. Margen posterior por fuera del ápex, lado derecho y lado izquierdo: negativos. Invasión linfovascular: presente. Invasión perineural: presente. GANGLIOS LINFÁTICOS: Ganglios linfáticos ilio-obturadores derechos: dos ganglios linfáticos con metástasis de adenocarcinoma acinar patrón de Gleason 4. Tamaño de las metástasis: 0.1 y 0.2 cms. Ganglios linfáticos ilio-obturadores izquierdos: dos ganglios linfáticos benignos con extensa infiltración grasa. Estadiaje patológico: pTN: pT4 pN1. Otros hallazgos: trombos tumorales en el margen de resección de los conductos deferentes, derecho e izquierdo. Neoplasia intraepitelial de grado alto (PIN3). En 21/02/2015 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastasicas. Procesos inflamatorios en hombros, rodillas y en articulación de L4-L5, L5-S1. En 20/01/2015 TAC de abdomen: hallazgos de la próstata. No lesiones blásticas ni líticas.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de pulmón, carcinoma renal, carcinoma de colon. Varios primos con cáncer en el hígado
Acompañado por doña Patricia Díaz.
Paciente de 61 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia” En Chequeo rutinario solicitan PSA 55mg/ml uroanalisis normal. Ecografía reporta riñones normales, vejiga sana, próstata de 15gr. Pérdida de la libido, testosterona 6.17 ng/ml. En 15/12/2014 repiten PSA: 53ng/ml. Se solicita biopsia de próstata que es realizada en 08/01/2015. En 13/01/2015 reporte de patología (X) PRÓSTATA SUPERIOR DERECHA, BIOPSIA: ADENOCARCINOMA ACINAR NOS. GRADO HISTOLÓGICO. PATRÓN PRIMARIO: 5. PATRÓN SECUNDARIO: 5. SCORE TOTAL DE GLEASON: 10. EXTENSIÓN DEL COMPROMISO: LA LESIÓN COMPROMETE LOS DOS CILINDROS Y CORRESPONDE APROXIMADAMENTE AL 50% DEL TEJIDO EVALUADO. PRÓSTATA MEDIA DEREHA, BIOPSIA: ADENOCARCINOMA ACINAR NOS. GRADO HISTOLÓGICO: PATRÓN PRIMARIO: 4. PATRÓN SECUNDARIO: 3. SCORE TOTAL DE GLEASON: 7. EXTENSIÓN DEL COMPROMISO: LA LESIÓN COMPROMETE AMBOS FRAGMENTOS Y CORRESPONDE APROXIMADAMENTE AL 40% DEL TEJIDO EVALUADO. PRÓSTATA INFERIOR DERECHA, BIOPSIA: ADENOCARCINOMA ACINAR NOS. GRADO HISTOLÓGICO: PATRÓN PRIMARIO: 3. PATRÓN SECUNDARIO. 5. SCORE TOTAL DE GLEASON: 8. EXTENSIÓN DEL COMPROMISO: LA LESIÓN COMPROMETE LOS TRES CILINDROS Y CORRESPONDE APROXIMADAMENTE AL 70% DEL TEJIDO EVALUADO. PRÓSTATA SUPERIOR IZQUIERDA, BIOPSIA: ADENOCARCINOMA ACINAR NOS. GRADO HISTOLÓGICO: PATRÓN PRIMARIO 5. PATRÓN SECUNDARIO: 5. SCORE TOTAL DE GLEASON: 10. EXTENSIÓN DEL COMPROMISO: LA LESIÓN COMPROMETE AMBAS CILINDROS EN APROXIMADAMENTE UN 80%. PRÓSTATA MEDIA IZQUIERDA, BIOPSIA: ADENOCARCINOMA ACINAR NOS. GRADO HISTOLÓGICO: PATRÓN PRIMARIO: 5. PATRÓN SECUNDARIO: 4. SCORE TOTAL DE GLEASON: 9. EXTENSIÓN DEL COMPROMISO: LA LESIÓN COMPROMETE LOS DOS CILINDROS EN APROXIMADAMENTE AL 70% DEL TEJIDO EVALUADO. PRÓSTATA INFERIOR IZQUIERDA, BIOPSIA: ADENOCARCINOMA ACINAR NOS. GRADO HISTOLÓGICO: PATRÓN PRIMARIO: 5. PATRÓN SECUNDARIO: 4. SCORE TOTAL DE GLEASON: 9. EXTENSIÓN DEL COMPROMISO: LA LESIÓN COMPROMETE LOS DOS CILINDDROS Y CORRESPONDE APROXIMADAMENTE AL 90%. En 09/02/2015 le realizan cirugía por el Dr. X. En 17/02/2015 reporte de patología X) PROTOCOLO PARA CÁNCER DE PRÓSTATA: Espécimen: próstata, vesículas seminales conductos deferentes y ganglios linfáticos. Procedimiento. Prostatovesiculectomía radical. Muestreo de ganglios linfáticos: se realiza estudio de ganglios linfáticos ilio-obturadores derechos y ganglios linfáticos ilio-obturadores izquierdos. Tipo histológico: adenocarcinoma acinar. Grado histológico: Patrón combinado de Gleason (4+5=9). Cuantificación del tumor: porcentaje de tejido prostático comprometido por tumor estimado del 70% con compromiso de ambos lados, derecho e izquierdo. Extensión extraprostática: presente multifocal. Vesículas seminales, derecha e izquierda: compromiso infiltrativo de la pared muscular de ambas vesículas seminales. Márgenes de resección: compromiso multifocal. Ápex: compromiso focal del margen posterior. Cuello de la vejiga: compromiso focal hacia el lado izquierdo. Margen anterior: compromiso focal en la parte media. Márgenes lateral derecho y lateral izquierdo: negativos. Margen posterior por fuera del ápex, lado derecho y lado izquierdo: negativos. Invasión linfovascular: presente. Invasión perineural: presente. GANGLIOS LINFÁTICOS: Ganglios linfáticos ilio-obturadores derechos: dos ganglios linfáticos con metástasis de adenocarcinoma acinar patrón de Gleason 4. Tamaño de las metástasis: 0.1 y 0.2 cms. Ganglios linfáticos ilio-obturadores izquierdos: dos ganglios linfáticos benignos con extensa infiltración grasa. Estadiaje patológico: pTN: pT4 pN1. Otros hallazgos: trombos tumorales en el margen de resección de los conductos deferentes, derecho e izquierdo. Neoplasia intraepitelial de grado alto (PIN3). En 21/02/2015 gamagrafía ósea (X) Estudio negativo para lesiones metastasicas. Procesos inflamatorios en hombros, rodillas y en articulación de L4-L5, L5-S1. En 20/01/2015 TAC de abdomen: hallazgos de la próstata. No lesiones blásticas ni líticas.
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc): Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de pulmón, carcinoma renal, carcinoma de colon. Varios primos con cáncer en el hígado
Acompañado por doña Patricia Díaz.
Opinión:
Varón que a sus 61 años de edad se le establece el diagnóstico de un adenocarcinoma de próstata (PSA 55, Gleason combinado de 9), establecido en 13/01/2015. Se le practica prostatectoía radical en 09/02/2015, R1 (márgenes positivos en vejiga), con clasificación final pT4 pN1 cM0, invasión vascular y linfática positiva - estadío IV:
Se discute en extenso. Se recomienda continuar el proceso con Radioterapia y bloqueo androgénico, por lo menos por 2 años. Ya va a recibir Leuprolide 11.25 mg SC en el día de hoy. Se remite al Dr. David Ignacio Gómez Duque.
2015030902
Paciente de sexo femenino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 40 años. Cesó en (mes/año): 03/2007. Sin alergias medicamentosas conocidas. Remitida por Comfama con diagnóstico de Sarcoma de extremidades, evaluada por vez primera por mí en 09/03/2015.
Mujer de 77 años, residente en Medellín con una hija y una nieta, sin antecdentes patologicos de relevancia, Antecedente de correción quirugica aneurisma abdominal. Remitida desde IPS univertsitaria el 03/02/2015 com diagnostico de tumor de tejido blando.
Paciente consulto a la institución por cuadro clinico de 5 meses de dolor inguinal derecho, de caracter progresivo, desde hace dos días con limitación para la marcha por dolor. Se realiza TAC de pelvis donde se evidencia masa de tejidos blandos inguinal derecha, de al menos 10cm, erodando hueso iliopubico, realizan biopsia percutanea y remiten para valoración por Ortopedia Oncológica y Oncología Clínica. Se realiza RMN de cadera (04/02/2015, Radiología X, se demuestra lesion de epicentro en el agujero obturador y la rama iliopubica derecha, las estructuras pelvis adyacentes y la región medial al paquete vascular femoral común y superficial el cual esta rechazado, esta masa de 12.2cm en plano cefalocaudal tiene necrosis central, es solida y no tiene matriz coloide, tampoco hay evidencia de compromiso de cadera derecha. Edema del tejido celular subcutáneo por compresión venosa y probable compresion linfatica secundaria. Posibilidad diagnostica incluye sarcoma, osteosarcoma, histiocitoma fibroso maligno entre otros. Se descarta invasion medular a nivel del femur o columna. La infiltración anormal se localiza a las ramas ilio e isquiopubicas y al techo del acetabulo derecho. No hay compromiso de fémur derecho, no tiene derrame articular. Sin adenopatias pélvicas o o de la región de la bifurcación paraorticas. Patologia de biopsia percutanea masa inguinal (03/02/2015, X), tumor necrosado casi en su totalidad. Pequeños grupos de células neoplásicas de aspecto sarcomatoso sobre fondo mixoide. Las células presentan núcleos bizarros, pleomorficos, hipercromaticos. Se intercalan con otras células de aspecto epitelioide de menor tamaño se disponen alrededor de estructuras vasculares. En las areas de necrosis se advierte patrón alveolar, Morfológicamente favorece Sarcoma Pleomorfico de alto grado sugieren complementar con IHQ. Primer set de IHQ (Laboratorio de Patologia, 11/02/2015, Dr German Osorio, QR2015-771) reportan coctel citoqueratinas negativo, AML negativo, H-Caldesmon negativo, Proteína S100 negativa, CD34: Negativo en células tumorales, positiva en estroma, CD68 negativa en células tumor, Miogenina negativa, lo anterior no permite hacer una clasificación definitiva del tumor. Morfológicamente corresponde a un Sarcoma pleomorfico de alto grado. Tomografia de abdomen, pelvis y tórax (Radiología X, 4/02/2015) no hay lesiones metastasicas a nivel pulmonar, tampoco derrame pleural, no adenopatias en mediastino o tórax. Se observa gran masa inguinal y del muslo derecho, la cual es de densidad de tejido blando, mide AP aprox. 11cm y transverso 10cm, esta lesión causa destrucción de la rama iliopubica derecha y del techo del acetabuilo derecho y tiene un aspecto agresivo tumoral. Puede tratarse de un Sarcoma que se extiende a la pelvis a travez de los músculos obturadores rechazando la vejiga. No hay metástasis hepáticas o retroperitoneales, no hay adenopatias. No hay aneurismas, solo placas ateroescleroticas distales. No ascitis, no hay otras lesiones óseas fuera de la ya descrita. Valorada por Oncología ortopédica (Dr X) quien considera que de ser llevada a cirugia seria sometida a hemipelvectomia con reconstrucción posterior extensa. No considera que se candidata a este procedimiento por edad, estado general y comorbilidades. Previa discusión con Ortopedia Oncológica y explicación extensa a la paciente y sus acompañantes sobre el diagnostico, esquema de tratamiento y posibles efectos adversos y beneficios, se decide iniciar Doxorrubicina monoagente infusional ya que no se considera en condiciones de recibir regímenes con mayor toxicidad (inició el 16/02/2015). Paraclinicos del 04/02/2015 Hb: 8.9, WBC: 16.900, Neutrofilos: 68%, Lin: 25%, Plaq: 688.000, AST: 7, ALT: 6, Fosfatasa alcalina: 137, BUN: 8.40, Creatinina: 0.67, LDH: 1027, Albúmina: 2.2, Proteínas totales: 7.7. Prealbumina: 8.2., Ferritina: 738.5. Regresa en 09/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina de altas dosis. Inicia en fecha: 16/02/2015.
En silla de ruedas, ECOG 4, con úlceras de decúbito, mucositis grado 3, alopecia, constipación, hiporexia. Mal estado general. El tamaño del tumor aumentó, pero hay mejoría del dolor.
El examen físico: En silla de ruedas, caquéctica. Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Con edema en región inguinal, con tumoración aumentada. Neurológico: Normal, sin focalización.
PLAN: Paciente de 77 años con diagnostico de Sarcoma Pleomorfico de alto grado, cT2b cNx cM0 G3, estadio III, de 11x10cm en region inguinal, infiltrando hueso iliaco, ECOG 3, desnutrición, no candidata a resección quirurgica por Ortopedia Oncologica (llevado a Staff) por comorbilidades. Paciente con Sarcoma de tejidos blandos no resecable, no candidata a AIM por comorbilidades siendo este el regimen con mayor probabilidad de respuesta y reducción masa tumoral. Se plantea inicio de Doxorrubicina monoagente y valoración de respuesta posterior para considerar radioterapia, cirugia o manejo paliativo dependiendo evolución:
Considero que la paciente no tiene un estado general que permita continuar con quimioterapia antineoplásica. De hecho, considero que por su pobre desempeño y estado nutricional no es candidata a ninguna terapia antineoplásica en este momento. Se les explica en forma clara.
Se considera que la enfermedad no es curable con la tecnología contemporánea. Las opciones de tratamiento incluyen: control de síntomas sin terapia antineoplásica específica o quimioterapia con intención paliativa. Se considera que hay síntomas para paliar y ello sería razón para ofrecer terapia antineoplásica específica. No se recomienda esta terapia por el pobre estado de salud del paciente con su pobre desempeño. Se considera que las toxicidades inherentes al tratamiento superan el beneficio potencial. Se recomienda manejo paliativo y se recomienda evaluación y manejo por la Clínica del DOLOR y Unidad de Cuidados Paliativos. Se explica el concepto en forma clara. De alta por oncología.
Mujer de 77 años, residente en Medellín con una hija y una nieta, sin antecdentes patologicos de relevancia, Antecedente de correción quirugica aneurisma abdominal. Remitida desde IPS univertsitaria el 03/02/2015 com diagnostico de tumor de tejido blando.
Paciente consulto a la institución por cuadro clinico de 5 meses de dolor inguinal derecho, de caracter progresivo, desde hace dos días con limitación para la marcha por dolor. Se realiza TAC de pelvis donde se evidencia masa de tejidos blandos inguinal derecha, de al menos 10cm, erodando hueso iliopubico, realizan biopsia percutanea y remiten para valoración por Ortopedia Oncológica y Oncología Clínica. Se realiza RMN de cadera (04/02/2015, Radiología X, se demuestra lesion de epicentro en el agujero obturador y la rama iliopubica derecha, las estructuras pelvis adyacentes y la región medial al paquete vascular femoral común y superficial el cual esta rechazado, esta masa de 12.2cm en plano cefalocaudal tiene necrosis central, es solida y no tiene matriz coloide, tampoco hay evidencia de compromiso de cadera derecha. Edema del tejido celular subcutáneo por compresión venosa y probable compresion linfatica secundaria. Posibilidad diagnostica incluye sarcoma, osteosarcoma, histiocitoma fibroso maligno entre otros. Se descarta invasion medular a nivel del femur o columna. La infiltración anormal se localiza a las ramas ilio e isquiopubicas y al techo del acetabulo derecho. No hay compromiso de fémur derecho, no tiene derrame articular. Sin adenopatias pélvicas o o de la región de la bifurcación paraorticas. Patologia de biopsia percutanea masa inguinal (03/02/2015, X), tumor necrosado casi en su totalidad. Pequeños grupos de células neoplásicas de aspecto sarcomatoso sobre fondo mixoide. Las células presentan núcleos bizarros, pleomorficos, hipercromaticos. Se intercalan con otras células de aspecto epitelioide de menor tamaño se disponen alrededor de estructuras vasculares. En las areas de necrosis se advierte patrón alveolar, Morfológicamente favorece Sarcoma Pleomorfico de alto grado sugieren complementar con IHQ. Primer set de IHQ (Laboratorio de Patologia, 11/02/2015, Dr German Osorio, QR2015-771) reportan coctel citoqueratinas negativo, AML negativo, H-Caldesmon negativo, Proteína S100 negativa, CD34: Negativo en células tumorales, positiva en estroma, CD68 negativa en células tumor, Miogenina negativa, lo anterior no permite hacer una clasificación definitiva del tumor. Morfológicamente corresponde a un Sarcoma pleomorfico de alto grado. Tomografia de abdomen, pelvis y tórax (Radiología X, 4/02/2015) no hay lesiones metastasicas a nivel pulmonar, tampoco derrame pleural, no adenopatias en mediastino o tórax. Se observa gran masa inguinal y del muslo derecho, la cual es de densidad de tejido blando, mide AP aprox. 11cm y transverso 10cm, esta lesión causa destrucción de la rama iliopubica derecha y del techo del acetabuilo derecho y tiene un aspecto agresivo tumoral. Puede tratarse de un Sarcoma que se extiende a la pelvis a travez de los músculos obturadores rechazando la vejiga. No hay metástasis hepáticas o retroperitoneales, no hay adenopatias. No hay aneurismas, solo placas ateroescleroticas distales. No ascitis, no hay otras lesiones óseas fuera de la ya descrita. Valorada por Oncología ortopédica (Dr X) quien considera que de ser llevada a cirugia seria sometida a hemipelvectomia con reconstrucción posterior extensa. No considera que se candidata a este procedimiento por edad, estado general y comorbilidades. Previa discusión con Ortopedia Oncológica y explicación extensa a la paciente y sus acompañantes sobre el diagnostico, esquema de tratamiento y posibles efectos adversos y beneficios, se decide iniciar Doxorrubicina monoagente infusional ya que no se considera en condiciones de recibir regímenes con mayor toxicidad (inició el 16/02/2015). Paraclinicos del 04/02/2015 Hb: 8.9, WBC: 16.900, Neutrofilos: 68%, Lin: 25%, Plaq: 688.000, AST: 7, ALT: 6, Fosfatasa alcalina: 137, BUN: 8.40, Creatinina: 0.67, LDH: 1027, Albúmina: 2.2, Proteínas totales: 7.7. Prealbumina: 8.2., Ferritina: 738.5. Regresa en 09/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina de altas dosis. Inicia en fecha: 16/02/2015.
En silla de ruedas, ECOG 4, con úlceras de decúbito, mucositis grado 3, alopecia, constipación, hiporexia. Mal estado general. El tamaño del tumor aumentó, pero hay mejoría del dolor.
El examen físico: En silla de ruedas, caquéctica. Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Con edema en región inguinal, con tumoración aumentada. Neurológico: Normal, sin focalización.
PLAN: Paciente de 77 años con diagnostico de Sarcoma Pleomorfico de alto grado, cT2b cNx cM0 G3, estadio III, de 11x10cm en region inguinal, infiltrando hueso iliaco, ECOG 3, desnutrición, no candidata a resección quirurgica por Ortopedia Oncologica (llevado a Staff) por comorbilidades. Paciente con Sarcoma de tejidos blandos no resecable, no candidata a AIM por comorbilidades siendo este el regimen con mayor probabilidad de respuesta y reducción masa tumoral. Se plantea inicio de Doxorrubicina monoagente y valoración de respuesta posterior para considerar radioterapia, cirugia o manejo paliativo dependiendo evolución:
Considero que la paciente no tiene un estado general que permita continuar con quimioterapia antineoplásica. De hecho, considero que por su pobre desempeño y estado nutricional no es candidata a ninguna terapia antineoplásica en este momento. Se les explica en forma clara.
Se considera que la enfermedad no es curable con la tecnología contemporánea. Las opciones de tratamiento incluyen: control de síntomas sin terapia antineoplásica específica o quimioterapia con intención paliativa. Se considera que hay síntomas para paliar y ello sería razón para ofrecer terapia antineoplásica específica. No se recomienda esta terapia por el pobre estado de salud del paciente con su pobre desempeño. Se considera que las toxicidades inherentes al tratamiento superan el beneficio potencial. Se recomienda manejo paliativo y se recomienda evaluación y manejo por la Clínica del DOLOR y Unidad de Cuidados Paliativos. Se explica el concepto en forma clara. De alta por oncología.
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