2015030902

Paciente de sexo femenino, que tiene 77 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 40 años. Cesó en (mes/año): 03/2007. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por Comfama con diagnóstico de Sarcoma de extremidades, evaluada por vez primera por mí en 09/03/2015.

Mujer de 77 años, residente en Medellín con una hija y una nieta, sin antecdentes patologicos de relevancia, Antecedente de correción quirugica aneurisma abdominal. Remitida desde IPS univertsitaria el 03/02/2015 com diagnostico de tumor de tejido blando.
Paciente consulto a la institución por cuadro clinico de 5 meses de dolor inguinal derecho, de caracter progresivo, desde hace dos días con limitación para la marcha por dolor. Se realiza TAC de pelvis donde se evidencia masa de tejidos blandos inguinal derecha, de al menos 10cm, erodando hueso iliopubico, realizan biopsia percutanea y remiten para valoración por Ortopedia Oncológica y Oncología Clínica. Se realiza RMN de cadera (04/02/2015, Radiología X, se demuestra lesion de epicentro en el agujero obturador y la rama iliopubica derecha, las estructuras pelvis adyacentes y la región medial al paquete vascular femoral común y superficial el cual esta rechazado, esta masa de 12.2cm en plano cefalocaudal tiene necrosis central, es solida y no tiene matriz coloide, tampoco hay evidencia de compromiso de cadera derecha. Edema del tejido celular subcutáneo por compresión venosa y probable compresion linfatica secundaria. Posibilidad diagnostica incluye sarcoma, osteosarcoma, histiocitoma fibroso maligno entre otros. Se descarta invasion medular a nivel del femur o columna. La infiltración anormal se localiza a las ramas ilio e isquiopubicas y al techo del acetabulo derecho. No hay compromiso de fémur derecho, no tiene derrame articular. Sin adenopatias pélvicas o o de la región de la bifurcación paraorticas. Patologia de biopsia percutanea masa inguinal (03/02/2015, X), tumor necrosado casi en su totalidad. Pequeños grupos de células neoplásicas de aspecto sarcomatoso sobre fondo mixoide. Las células presentan núcleos bizarros, pleomorficos, hipercromaticos. Se intercalan con otras células de aspecto epitelioide de menor tamaño se disponen alrededor de estructuras vasculares. En las areas de necrosis se advierte patrón alveolar, Morfológicamente favorece Sarcoma Pleomorfico de alto grado sugieren complementar con IHQ. Primer set de IHQ (Laboratorio de Patologia, 11/02/2015, Dr German Osorio, QR2015-771) reportan coctel citoqueratinas negativo, AML negativo, H-Caldesmon negativo, Proteína S100 negativa, CD34: Negativo en células tumorales, positiva en estroma, CD68 negativa en células tumor, Miogenina negativa, lo anterior no permite hacer una clasificación definitiva del tumor. Morfológicamente corresponde a un Sarcoma pleomorfico de alto grado. Tomografia de abdomen, pelvis y tórax (Radiología X, 4/02/2015) no hay lesiones metastasicas a nivel pulmonar, tampoco derrame pleural, no adenopatias en mediastino o tórax. Se observa gran masa inguinal y del muslo derecho, la cual es de densidad de tejido blando, mide AP aprox. 11cm y transverso 10cm, esta lesión causa destrucción de la rama iliopubica derecha y del techo del acetabuilo derecho y tiene un aspecto agresivo tumoral. Puede tratarse de un Sarcoma que se extiende a la pelvis a travez de los músculos obturadores rechazando la vejiga. No hay metástasis hepáticas o retroperitoneales, no hay adenopatias. No hay aneurismas, solo placas ateroescleroticas distales. No ascitis, no hay otras lesiones óseas fuera de la ya descrita. Valorada por Oncología ortopédica (Dr X) quien considera que de ser llevada a cirugia seria sometida a hemipelvectomia con reconstrucción posterior extensa. No considera que se candidata a este procedimiento por edad, estado general y comorbilidades. Previa discusión con Ortopedia Oncológica y explicación extensa a la paciente y sus acompañantes sobre el diagnostico, esquema de tratamiento y posibles efectos adversos y beneficios, se decide iniciar Doxorrubicina monoagente infusional ya que no se considera en condiciones de recibir regímenes con mayor toxicidad (inició el 16/02/2015). Paraclinicos del 04/02/2015 Hb: 8.9, WBC: 16.900, Neutrofilos: 68%, Lin: 25%, Plaq: 688.000, AST: 7, ALT: 6, Fosfatasa alcalina: 137, BUN: 8.40, Creatinina: 0.67, LDH: 1027, Albúmina: 2.2, Proteínas totales: 7.7. Prealbumina: 8.2., Ferritina: 738.5. Regresa en 09/03/2015 luego de ciclo de quimioterapia con Doxorrubicina de altas dosis. Inicia en fecha: 16/02/2015.


En silla de ruedas, ECOG 4, con úlceras de decúbito, mucositis grado 3, alopecia, constipación, hiporexia. Mal estado general. El tamaño del tumor aumentó, pero hay mejoría del dolor.


El examen físico: En silla de ruedas, caquéctica. Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Con edema en región inguinal, con tumoración aumentada. Neurológico: Normal, sin focalización.

PLAN: Paciente de 77 años con diagnostico de Sarcoma Pleomorfico de alto grado, cT2b cNx cM0 G3, estadio III, de 11x10cm en region inguinal, infiltrando hueso iliaco, ECOG 3, desnutrición, no candidata a resección quirurgica por Ortopedia Oncologica (llevado a Staff) por comorbilidades. Paciente con Sarcoma de tejidos blandos no resecable, no candidata a AIM por comorbilidades siendo este el regimen con mayor probabilidad de respuesta y reducción masa tumoral. Se plantea inicio de Doxorrubicina monoagente y valoración de respuesta posterior para considerar radioterapia, cirugia o manejo paliativo dependiendo evolución:

Considero que la paciente no tiene un estado general que permita continuar con quimioterapia antineoplásica. De hecho, considero que por su pobre desempeño y estado nutricional no es candidata a ninguna terapia antineoplásica en este momento. Se les explica en forma clara.

Se considera que la enfermedad no es curable con la tecnología contemporánea. Las opciones de tratamiento incluyen: control de síntomas sin terapia antineoplásica específica o quimioterapia con intención paliativa. Se considera que hay síntomas para paliar y ello sería razón para ofrecer terapia antineoplásica específica. No se recomienda esta terapia por el pobre estado de salud del paciente con su pobre desempeño. Se considera que las toxicidades inherentes al tratamiento superan el beneficio potencial. Se recomienda manejo paliativo y se recomienda evaluación y manejo por la Clínica del DOLOR y Unidad de Cuidados Paliativos. Se explica el concepto en forma clara. De alta por oncología.