2015030401

Paciente de sexo masculino, que tiene 67 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 11 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguno. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 50 años. (Aproximadamente 365000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por Comfama con diagnóstico de carcinoma broncogénico, evaluado por vez primera por mí en 04/03/2015.

Paciente de 66 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Antecedente de tabaquismo pesado, 54 paquetes por año, epoc no oxigeno dependiente, siete meses de evolución con deterioro de su estado funcional, con dolor tipo punzada en tórax anterior y disnea, marcada pérdida de peso, tratado en su municipio como angina inestable formulado con isordil, clopidrogel y asa, no había sido valorado por especialista. En 21/07/2014 rx de tórax que muestra masa pulmonar basal derecha evidente. Además con disartria, desviación de la comisura labial izquierda, pérdida de la fuerza muscular. Consulta con el Dr. X quien lo direcciona por urgencias, lo dejan hospitalizado para estudios de extensión por posible ca broncogenico con metástasis cerebrales. En 10/02/2015 tac de cráneo contrastado (Clínica X) Se identifica área de edema cerebral frontal izquierdo y también similar en la región parietal del mismo posibles metástasis se describirán mejor en la serie contrastada. No hay hidrocefalia ni rechazo de la línea media, tampoco compresión del tallo cerebral o de la fosa posterior. La ventana ósea sin patología focal. Tac de cráneo contrastado: se detectan nódulos hipercaptantes de centro necrótico uno frontal izquierdo de aproximadamente 14mm con importante edema a su alrededor, los dos son compatibles con metástasis cerebrales. El hemisferio derecho respetado. El sistema ventricular y la fosa posterior así como las estructuras mayores del polígono sin hallazgos. Le ordenan biopsia de masa pulmonar para determinar origen histológico y confirmar neoplasia y se inició manejo de edema cerebral con esteroides. Es valorado por neurocirugía quien ordena RM de cráneo para establecer con claridad el número de metástasis, le realizaron biopsia percutánea sin complicaciones. En 12/02/2015 reporte de patología (X) PULMÓN: muestra constituida por tejido fibroconectivo en medio del cual hay múltiples masas sólidas de células epiteliales de citoplasma poligonal eosinófilo en la mayor parte. Algunas células poseen vacuolas citoplasmáticas con núcleos excéntricos, otras exhiben queratinización. Se debe realizar inmunohistoquimica. Morfológicamente corresponde a un carcinoma broncogénico de células no pequeñas a caracterizar por IHQ. Se considera que exista beneficio quirúrgico de enfermedad metastásica cerebral, se considera urgente proceder con radioterapia holocraneal paliativa. La RM de cráneo muestra múltiples metástasis a SNC. En 19/02/2015 reporte de inmunohistoquimica (X) CK 5 Y 6: NEGATIVA. TTF1: CON POSITIVIDAD NUCLEAR EN CÉLULAS TUMORALES. P63: NEGATIVA EN CÉLULAS TUMORALES. CK7: POSITIVA EN CÉLULAS TUMORALES. El anterior perfil de inmunohistoquimica favorece el ADENOCARCINOMA. Termina radioterapia holoencefálica el 02/03/2015. Leucocitos (k/mm3): 11.3. Hematocrito (%): 41. Plaquetas (k/mm3): 402. Creatinina (mg/dL); 1.09.

Imágenes en: IMÁGENES


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.

Con desempeño ECOG 1, con tos y disnea. Resueltos los problemas neurológicos.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 44 kg. Talla: 169 cm.BSA: 1,48 m2. BMI: 15,4 kg/m2. (Desnutrición proteico calórica severa). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 64kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón que a sus 67 años se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma broncogénico, con metástasis cerebrales, en 19/02/2015, se clasifica como cT4 cN3 cM1 - Estadío IV. Con metástasis cerebrales. Terminó radioterapia holocraneana en 02/03/2015:

Se le informa de su diagnóstico, que su enfermedad es incurable, y que el objetivo del tratamiento es el control de la enfermedad, y mejoría de los síntomas por un tiempo. Se le explican los opciones terapéuticas que incluyen quimioterapia o cuidado paliativo. Se le propone quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab, con plataforma ECOG 4599 (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061884). Se discuten los efectos secundarios que incluyen náuseas, vómito, astenia, mielosupresión, neuropatía periférica, infecciones, hipertensión arterial, proteinuria, sangrado, perforación intestinal. Se le explica que el riesgo de muerte por la quimioterapia es de aproximadamente 2%. El paciente y su acompañante aceptan. Se ordena mutación del EGFR en especimen tumoral.

Se debe iniciar el tratamiento 2 semanas después de terminada la radioterapia.