2015030901

Paciente de sexo femenino, que tiene 53 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con don X), con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Confeccionista. Natural y residente de: Medellín. Con historia de hipotiroidismo. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por XS con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 09/03/2015.

Paciente de 52 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “Ingresa por urgencias al Hospital X, en 13/02/2015 por presentar cuadro de 3 meses de evolución de tos seca, episodios de hemoptisis en una oportunidad, consulta a su eps en varias oportunidades y no encuentran patología alguna, la remiten a medicina interna. En 14/02/2015 Rx de tórax (X) Muy escaso líquido pleural izquierdo, no susceptible de drenaje percutáneo. En 14/02/2015 tac de tórax contrastado (Xa) Mas pulmonar de 4 x 5cms inferior y para hiliar izquierda sugestiva de compromiso neoplásico con compromiso satelital periférico y secundario bilateral con adenopatías mediastinales asociadas y muy escaso derrame. Solicitan biopsia por fibrobroncoscopia o guiada por tac que es realizada en 15/02/2015. En 16/02/2015 reporte de patología X MASA PULMONAR (BIOPSIA): en los fragmentos se observa una lesión neoplásica maligna, que infiltra principalmente en un patrón sólido, con cierta tendencia individual a un patrón acinar, presentando las células moderado citoplasma, núcleos moderado pleomorfismo, cromatina densa irregular y presencia de figuras mitóticas. Se le van a realizar estudios de inmunohistoquimica. COMPROMISO POR CARCINOMA A CLASIFICAR POR IHQ. En 17/02/2015 reporte de inmunohistoquimica (X.) La población de células neoplásicas son positivos para citoqueratina 7 y TTF1. El P63 igualmente se expresa en las células tumorales pero tiene más peso la expresión del TTF1 en la clasificación de éste tipo de neoplasia. El resto de los marcadores son negativo. Con lo anterior se concluye que se trata por un compromiso de ADENOCARCINOMA DE ORIGEN PULMONAR. En 20/02/2015 reporte de ecografía de tiroides (X) Glándula tiroides de aspecto hipoplásico, a evaluar con pruebas de funcionamiento y antecedentes. Nódulo en glándula tiroides del lado izquierdo, (7 x 4 x 2mm) por sus características y tamaño requieren seguimiento. En 25/02/2015 Mamografía: Nódulo de 1 cm en cola axilar izquierda, se sugiere ecografía. En 06/03/2015 Gamamgrafía ósea: incremento en la captación en región parietal alta, espina de la escápula derecha y segunda vértebra lumbar. Sugestiva de compromiso metastásico.


Regresa en 13/04/2015. En 20/03/2015 TAC de tórax simple: múltiples metástasis o nódulos pulmonares, obstrucción para el lóbulo inferior izquierdo por neoplasia. Posible metástasis hepática de 1 cm. Derrame pleural izquierdo parcialment drenado. En 08/04/2015 Termina radioterapia de tórax, con 3000 cGy, en 10 fracciones. Se le drenó líquido pleural en hospitalización, antes de terminada la radioterapia. RM de cráneo negativa para metástasis cerebrales (metástasis a cráneo), y estado de mutación de EGFR NEGATIVO (BM39-57-1R)



ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Hipotiroidismo
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Embarazos: 2. Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Papá con cáncer de próstata, tío con cáncer de estómago

Regresa en 13/04/2015. En 20/03/2015 TAC de tórax simple: múltiples metástasis o nódulos pulmonares, obstrucción para el lóbulo inferior izquierdo por neoplasia. Posible metástasis hepática de 1 cm. Derrame pleural izquierdo parcialment drenado. En 08/04/2015 Termina radioterapia de tórax, con 3000 cGy, en 10 fracciones. Se le drenó líquido pleural en hospitalización, antes de terminada la radioterapia. RM de cráneo negativa para metástasis cerebrales (metástasis a cráneo), y estado de mutación de EGFR NEGATIVO (X). Regresa en 20/05/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB (Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab). Inicia en fecha: 30/04/2015. Leucocitos (k/mm3): 5.9. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 336. Creatinina (mg/dL); 0.63.  Regresa en 01/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 11/06/2015. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.5k/mm3. Hematocrito: 37%. Plaquetas: 253k/mm3. Creatinina: 0.48mg/dl.  Regresa en 22/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 02/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 245. Creatinina (mg/dL); 0.45.  Regresa en 22/07/2015 luego de ciclo de quimioterapia con PCB. Inicia en fecha: 02/07/2015. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 35. Plaquetas (k/mm3): 245. Creatinina (mg/dL); 0.54.

En 15/07/2015 TAC sin lectura. Sin embargo, observo un gran derrame pleural izquierdo

Imagen

Nuevamente, requiere oxígeno.
Marcada dificultad respiratoria - aún en reposo.
Tos aumentado.

Murmullo vesicula en hemitórax izquierdo: ausente.
Frémito vocal en hemitórax izquierdo: ausente.

Mujer no fumadora de 52 años con diagnóstico de adenocarcinoma broncogénico, clasificado como un cT2b cN3 cM1b (Estadío IV), establecido en 17/02/2015: Sospecho clínicamente un sindrome de vena cava superior, altamente sintomático. Se le practica toracentesis paliativa seguida por radioterapia a tórax (3000 cGy, 10 fracciones, que terminan en 08/04/2015), estado negativo para mutación del EGFR. Inició el 30/04/2015 con Paclitaxel + Bevacizumab + Carboplatino, con buena respuesta al tratamiento:

Se remite a urgencias para manejo de derrame pleural,