2015032301

Paciente de sexo masculino, que tiene 75 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguna. Natural y residente de: Medellín. Con historia de insuficiencia renal crónica, falla cardíaca congestiva, intolerancia a la glucosa, cardiodesfibrilador automático implantable por Fibrilación Auricular + DAVD. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 20 años. (Aproximadamente 146000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 03/1973. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Melanoma maligno, evaluado por vez primera por mí en 23/03/2015.

Paciente de 75 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “. Lesión cutánea en pie derecho de 10 días de evolución, manejo con antibiótico oral, ciprofloxacino, ácido fusidico, sin mejoría. AP: HTA, posee cardiodesfibrilador, dlp, hipotiroidismo, al examen lesión de pie derecho de 1.5 ms de diámetro con tejido de granulación gris, bordes con eritema y coloración oscura. cr 2.32, glicemia 84, l 8400, hb 15.6, pcr. Solicitan valoración por ortopedia quien opina lesión de más de 4 meses de evolución sometido a intervenciones inapropiadas, manipulación personal indebida, eritema perilesional, leve calor y dolor, lesión crónica pie derecho, parásitos?, miasis?, lesión tumoral?, se hospitaliza, en valoración por medicina interna Dr. X ordena preparar para toma de bx, desbridamiento bajo anestesia general, con cardiodesfibrilador con respuesta ventricular rápida, no está anti coagulado, lesión de aspecto neoplásico en pie derecho. Se solicita ecocardiograma, valoración por cardio-eff, afebril, ekg en sinusal, pendiente ecocardio y definir cirugía, es valorado de nuevo por ortopedista: menos edema en pie, no secreción, solicitan valoración por cirugía plástica, Dr. X. Cardio-eff: cdi no ha presentado descargas, se reprogramara cuando vaya a ser llevado a cirugía, es valorado por cirugía plástica: lesión nódulo pigmentada, ulcerada en el centro, al parecer con satelitosis, lesión nodular de 1 x 0.8 cm, zona macular irregular más amplia de 3x3, tercio medio plantar externo, pie derecho, compatible con melanoma plantar, dos meses de evolución, leve dolor, solicita resección bx, reconstrucción con colgajo. FE: 35%, ht pulmonar. Se incrementa amiodarona se realiza bx por punch, alta sospecha de melanoma maligno, curación, solicita tac toracoabdominal simple y contrastado. Poco dolor en el sitio de la bx, cr 2.9, glicemia 106, no se pudo hacer tac contrastado por creatinina alta. Se solicita eco de vías urinarias. Reporte de biopsia plantar derecha con melanoma maligno, no se ha podido tomar tac, posiblemente pet-ct. Solicitan evaluación por cirugía oncológica, Dr. X (ganglio centinela?). En 07/02, eco renal con posible insuficiencia renal crónica, ekg sinusal, con control de función renal para definir exámenes y cirugía. Pendiente autorizar cirugía reconstructiva, cirugía oncológica y linfogamagrafia para ganglio centinela de miembro inferior derecho. En 08/02 mejora la creatinina 2.4, Solicitan definir si se le hace un pet-scan para definir manejo. Pendiente programar cirugía para esta semana. En 10/02 elevación significativa de la bnp, rx tórax con htp precapilar, ecocardio con fe 35%, se hara compensación de falla cardiaca para la cirugía. En 11/02 mejoría de la diuresis, programado para cirugía Dr. X: realiza resección de melanoma plantar ulcerado extenso hasta la fascia plantar, resección de ganglio inguinal y resección de ganglio poplíteo. Dr. X (cirujano plástico): toma injerto de piel de espesor parcial de la cara anterior del muslo derecho con dermatomo y se fija al defecto, heridas sanas, no colecciones, injerto cubierto, sangrado por sitio donante, sitio de resección bien. En 13/02 estable de patología cardiaca y apnea del sueño. hemodinámicamente estable, tolerando vía oral, no refiere dolor, creatinina en aumento cr 3.1,aceptable evolución, diuresis adecuada, herida limpia y relativamente seca, sin signos de infección, se realiza curación por clínica de heridas con apósitos especializados y de alta con medicación e instrucciones. Reporte de patología: GANGLIO CENTINELA POPLÍTEO, RESECCIÓN: UN GANGLIO LINFÁTICO CON COMPROMISO METASTASICO POR MELANOMA (1/1). TAMAÑO DE LA METASTASIS: MENOR A 1MM. GANGLIO CENTINELA INGUINAL, RESECCIÓN: UN GANGLIO LINFÁTICO BENIGNO. PIEL PLANTAR, RESECCIÓN LOCAL AMPLIA: MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL INVASOR. PROFUNDIDAD DE INVASIÓN: 3MM (BRESLOW). ULCERACIÓN: PRESENTE, PROBABLEMENTE SECUNDARIA A LA BIOPSIA INICIAL, EVALUAR ESTA VARIABLE EN LA BIOPSIA INICIAL. ACTIVIDAD MITÓTICA DÉRMICA: HASTA 3 MITOSIS POR MM3. LINFOCITOS INTRATUMORALES: ESCASOS. INVASIÓN LINFÁTICA: PRESENTE. INVASIÓN PERINEURAL: NO SE OBERVA. SATELITOSIS MICROSCÓPICA: PRESENTE. REGRESIÓN: NO SE IDENTIFICA. MARGEN DE RESECCIÓN PERIFÉRICO PLANTAR: POSITIVO PARA MELANOMA INSITU. RESTO DE MARGENES DE RESECCIÓN PERIFÉRICOS Y PROFUNDOS: NEGATIVOS PARA MELANOMA IN SITU Ó INVASOR. Leucocitos (k/mm3): 7.3. Hematocrito (%): 50. Plaquetas (k/mm3): 222. PTH: 106. Creatinina (mg/dL); 2.15. Calcio (Normal 8-10.5): 8.4. Albúmina (gr/dL): 3.8. Colesterol total (mg/dL:) 105. Triglicéridos (mg/dL): 146. LDL Colesterol (mg/dL): 49. HDL Colesterol (mg/dL): 49. Hemoglobina glicosilada (%): 5.7.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Tuvo peritonitis
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Acompañado por la esposa.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 110 kg. Talla: 183 cm.BSA: 2,31 m2. BMI: 32,8 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 74kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón que a sus 74 años de edad se le establece un melnaoma lentiginoso acral en pie derecho, tratado con resección (R1) con ganglio centinela en 02/12/2015. Se clasificó como un pT3b pN1a(sn) cM0 - Estadío IIIA. Con comorbilidades importantes (disfunción renal, arritmia maligna):

Se discute en extenso. Se requiere de terminar la estadificación formal con PET-CT (no se pudo realizar RM ni TAC porque tiene creatinina de 2.4, que los contraindica). Se debe ampliar la resección a nivle plantar. Se debe proceder con quimioterapia adyuvante con interferón. Se presentará en staff para definir la posibilidad de realizar terapia con interferón peguilado.