2015032304

Paciente de sexo femenino, que tiene 65 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casada (con don A), con 1 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural y residente de: Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia excepto por enfermedad cerebrovascular con hemiparesia espástica izquerda, enfermedad vascular periférica. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 50 años. (Aproximadamente 365000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma del pulmón, evaluada por vez primera por mí en 23/03/2015.

Paciente de 65 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia - AP: ECV hace 24 años, embolectomía de MID hace 20 años. Remitida a urgencias de la Clínica X de la consulta externa por el Dr. B por hallazgo de masa parahiliar izquierda de aproximadamente 50x38mm y otra imagen nodular en LI izquierda que no se puede definir si se trata de superposición de imagen o lesión satélite en Rx de tórax además con cuadro de disnea intermitente y dolor torácico, ECOTT que reportó trombo apical. FE: 45% y Tx segmentario por lo que requiere primero estudio de masa pulmonar para definir por cardiología el paso a seguir para enfermedad coronaria, tabaquismo activo pendiente descarta EPOC. Ordenan eco dopler y tac de tórax contrastado. En 09/02/2015 tac de tórax contrastado (C) Se observa masa en el lóbulo superior izquierdo con compromiso del hilio pulmonar, de contornos mal definidos, la cual engloba el bronquio para el lóbulo superior ipsolateral. Mide 6 x 4.7 x 3.8 cm. Engloba y disminuye el calibre de las venas pulmonares superiores izquierdas y de la rama lobar superior de la arteria pulmonar izquierda. Se encuentra en íntimo contacto con la pleura mediastinal. La lesión presenta realce en su periferia con áreas de necrosis en su interior. Se observa vidrio esmerilado y engrosamientos septales en la periferia de la lesión. Se identifica adenopatías mediastinales localizadas en la ventana pulmonar y pretraqueales, la de mayor tamaño mide 24 x 17mm. Se observan también adenopatías en el hilio pulmonar izquierdo. En el lóbulo superior derecho se identifica lesión nodular de contornos espiculados con vidrio esmerilado, que mide 14.5mm. En el segmento anterior del lóbulo superior derecho se aprecia otro pequeño nódulo subsólido de contornos bien definidos que mide 4.5mm. En 10/02/2015 le realizan biopsia. En 11/02/2015 reporte de patología (D) ORGANO: PULMÓN. BIOPSIA BRONQUIAL: se observan fragmentos sueltos de epitelio con células columnares ciliadas y mucosecretoras normales. Hay otros fragmentos compuestos de estroma fibromuscular igualmente sin lesiones. En esta muestra no hay signos de malignidad. MUESTRA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD. LAVADO BRONQUIAL: extendido hemorrágico con macrófagos alveolares, algunos con pigmento antracótico en sus citoplasmas y células columnares ciliadas sueltas normales del epitelio bronquial. En ésta muestra no hay células malignas. MUESTRA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD. EXTENDIDO HEMORRÁGICO. CEPILLADO BRONQUIAL: extendido hemorrágico con escasa celularidad. Hay macrófagos alveolares y células columnares ciliadas normales del epitelio bronquial sueltas y dispuestas en pequeñas láminas. En ésta muestra no hay células malignas. MUESTRA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD. EXTENDIO HEMORRÁGICO. En 13/02/2015 reporte de patología (E) BIOPSIA BRONQUIAL: la muestra está formada por fragmentos parcialmente revestidos por epitelio columnar ciliado con metaplasia escamosa con alteraciones como agrandamiento y discreto hupercromatismo nuclear. En otras zonas son prominentes los nucléolos. No se observa invasión ni compromiso neoplásico de la lámina propia, en la cual hay glándulas representadas, músculo liso y cartílago. MUESTRA NEGATIVA PARA MALIGNIDAD. METAPLASIA ESCAMOSA ATIPICA FOCAL. LAVADO BRONCOALVEOLAR: la muestra está formada por predominantemente por eritrocitos y células formes de la sangre entre los que hay dispersos macrófagos y hemosiderófagos. En el bloque celular hay también epitelio bronquial con cambios inflamatorios y reparativos asociados a exocitosis de pmns neutrófilos. En la muestra enviada no hay malignidad. PATRÓN CITOLÓGICO INFLAMATORIO. CEPILLADO BRONQUIAL: la muestra está formada por sangre. Hay dispersos ocasionales fragmentos de epitelio superpuesto que no permiten caracterizar detalle citológico. No hay adecuada representatividad de elementos epiteliales ni de otro tipo que permitan diagnóstico. MUESTRA HEMORRÁGICA NO DIAGNOSTICA. En 26/02/2015 PET-CT (F) El pulmón izquierdo en relación con la lesión conocida parahiliar superior, con áreas centrales de hipodensidad, localizada por encima del bronquio fuente izquierdo, en contacto directo siempre con la arteria pulmonar. La lesión mide 32 x 47 x 30mm en los ejes Tr, Ap y L. De manera adyacente a ésta lesión, existe un conglomerado ganglionar prevascular en el mediastino, con SUV máximo de hasta 7, que mide 34 x 24mm. El mediastino, en relación con un conglomerado ganglionar que ocupa la ventana aortopulmonar y con adenopatías que se extienden hacia la región pretraqueal a la izquierda, adenopatías de hasta 13 x 17mm. El hilio pulmonar izquierdo, en relación con un conglomerado de adenopatías que incluso hacen contacto con las adenopatías previamente descritas en la región de la ventana aortopulmonar y que mide 22 x 18mm. El ápice pulmonar derecho, en relación con una lesión subsólida, multiespiculada, mal definida, que alcanza a medir 8 x 10mm, con extensión de éstas espiculas a la cisura mayor. El segmento apicoposterior izquierdo, en relación con nódulo que mide 4mm. LA LESIÓN CONOCIDA EN LA REGIÓN HILIAR PULMONAR IZQUIERDA, CON AUMENTO EN EL METABOLISMO, EN RELACIÓN CON MALIGNIDAD, EN CONTACTO DIRECTO CON LA PLEURA MEDIASTINAL, COMPROMETE POR CONTINUIDAD LA ARTERIA PULMONAR, SE HA EXTENDIDO A TRAVÉS DE ADENOPATÍAS AL HILIO PULMONAR DERECHO Y AL MEDIASTINO, SOBRETODO A LAS REGIONES PREVASCULAR Y DE LA VENTANA AORTOPULMONAR. CON RESPECTO A LA MEJOR ÁREA PARA TOMA DE BIOPSIA, PUEDEN ESTAR INDICADAS LAS ADENOPATÍAS DESCRITAS EN LA REGIÓN DE LA VENTANA AORTOPULMONAR A TRAVÉS DE MEDIASTINOSCOPIA O BIEN BIOPSIA TRANSBRONQUIAL AL CONGLOMERADO GANGLIONAR HILIAR PULMONAR IZQUIERDO, QUE SE ENCUENTRA A 3.3. CM DE LA CARINA EN SU ASPECTO SUPERIOR Y POSTERIOR. LAS LESIONES NODULARES PULMONARES DESCRITRAS A NIVEL DE AMBOS ÁPICES PULMONARES, CON AUMENTO ANORMAL EN LA ACTIVIDAD METABÓLICA, POR EXTENSIÓN DEL PRIMARIO. NO HAY OTRA EVIDENCIA DE ACTIVIDAD TUMORAL EN OTRA LOCALIZACIÓN. EL RESTO DE LOS HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS COMO SE DESCRIBIERON. En 10/03/2015 le realizan biopsia. En 12/03/2015 reporte de patología (G) MASA PULMONAR HILIAR IZQUIERDA, BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA Y BLOQUE CELULAR: en las placas se identifican grupos de células epiteliales malignas. Las cuales son grandes, tienen nucléolo prominente y abundante citoplasma claro. Los hallazgos citológicos son de un carcinoma de células no pequeñas. Basados únicamente en las características citológicas es difícil diferenciar si se trata de un adenocarcinoma ó carcinoma escamocelular. En el bloque celular no hay clara representación tumoral. COMPROMISO POR CARCINOMA DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS.

Acompañada por el esposo y hermana.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
Ciclos menstruales normales.
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer en la garganta, carcinoma de próstata, cáncer de piel
Paciente con un desempeño del ECOG de: 0. Esencialmente, asintomática.
Creatinina: 1.09mg/dl.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 54 kg. Talla: 161 cm.BSA: 1,56 m2. BMI: 20,8 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 54kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Con hemiparesia espástica izquierda residual.

Mujer que a sus 64 años se le establece el diagnóstico de carcinoma broncogénica de células no pequeñas (no establecible si es adenocarcinoma, o escamocelular por agotamiento de la muestra). El diagnóstico se estableció en 12/03/2015.  Se clasifica como un cT2b cN3 cM1a - estadío IV:

Se discute en extenso.
1. Se explica la naturaleza incurable de la enfermedad.
2. Se le explican las opciones de tratamiento que incluyen: A. Quimoterapia (Carboplatino + Paclitaxel) o B. Observación seguida por quimioterapia en caso de síntomas qué paliar, o C. Cuidado paliativo exclusivo.
3. Se le explica que la quimioterapia en este momento puede incrementar su supervivencia, pero a expensas de toxicidad. Que el manejo expectante es una opción que le mantiene su calidad de vida actual, pero existe el riesgo de que cuando la enfermedad progrese no se pueda realizar tratamiento.
4. Se explican los efectos secundarios de la quimioterapia en forma clara (alopecia, mielosupresión, astenia, náuseas y vómito, neuropatía periférica). La muerte por la quimioterapia es rara, aproximadamente 1/200. Se aclaran dudas al respecto.
5. Su hermana manifiesta que la quimioterapia genera muchos síntomas. El esposo está de acuerdo con la decisión que tome la paciente. La paciente está dudosa entre proceder con quimioterapia ahora, o después.
6. La paciednte va a tomar su decisión e informarme.
7. En caso de que opte por observación, se evaluará en 2 meses con TAC de tórax simple para valorar evolución clínica.