2015031901

Paciente de sexo femenino, que tiene 67 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: separada, con 6 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ama de casa. Natural de X y residente en Medellín.Con historia de Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo 2, Dislipidemia, Hipotiroidismo, Vértigo crónico (crónico). Niega tabaquismo. Alergias: Pregabalina (Lyrica).  Remitido por X con diagnóstico de Tumor renal, evaluado por vez primera por mí en 16/12/2010.

Paciente remitida por el Dr. X: "Remitida por el Dr. X (Cirujano cardiovascular y torácica) con evolución de un mes de tos, anorexia y pérdida de peso. (3kg). 26/10/2010 rx de tórax (X.) Se identifica derrame pleural izquierdo. Hacia la región superior del hilio izquierdo se identifica imagen densa de bordes nítidos, se recomiendan estudios complementarios para descartar masa del lóbulo superior izquierdo. 09/11/2010 tac de tórax contrastado (X.) El hallazgo más significativo consiste en la presencia de una masa ovalada cuyo diámetro mayor en el eje axial alcanza 45mm de diámetro y que aumento en más de 40UH entre la secuencia simple y la contrastada que se ubica paramediastinica izquierda hacia el segmento apical del apico posterior izquierdo. En la ventana pulmonar se destaca un patrón nodular difuso en todos los campos pulmonares que puede tener relación a diseminación metastasica multinodular. Se encuentran ganglios en rango adenomegalico de ubicación para-aortica izquierda, en la ventana aortopulmonar y región pericarinal, la lesión se origina muy cercana al hilio pulmonar izquierdo el cual también se encuentra ensanchado. Líquido libre aumentado en la cisura mayor y especialmente en la pleura posterior. También llama la atención incremento de líquido pericardico. A nivel abdominal existe una masa que capta de forma heterogénea e importante el medio de contraste dependiente de la cortical posterior del riñón derecho que alcanza 30mm de diámetro mayor y no supera la cápsula. Tampoco parece existir invasión del pedículo vascular ó adenopatías locales y que sugiere un hipernefroma.16/11/2010 ecocardiografía (X) Pericarditis con leve derrame pericárdico sin evidencia de taponamiento o constricción. Leve insuficiencia mitral. Fracción de eyección: 60%. 25/11/2010 tac de abdomen y pelvis contrastado (X) Leve derrame pleural izquierdo con engrosamiento y nodularidad de la pleura, hallazgos que sugieren compromiso neoplásico secundario. Múltiples y pequeños nódulos parenquimatosos pulmonares que pudieran corresponder a metástasis, menos probablemente a compromiso infeccioso. Hígado de tamaño normal, con disminución de su densidad por infiltración grasa difusa. Hay una imagen muy sugestiva de un hemangioma de 15mm en el segmento VII y otro de 10mm en el segmento VIII. En el polo superior del riñón derecho hay una masa sólida de 30mm que lobular en el contorno renal. Tiene ávida captación del medio de contraste y es altamente sugestiva de un carcinoma de células renales. Se encuentra en íntimo contacto con las cavidades colectorales sin invadirlas, Tiene un ligero aumento en la densidad de la grasa peri renal que pudiera indicar un compromiso de la misma. Sin embargo ésta lesión no es característica por imágenes de corresponder a una metástasis pulmonar. Se demuestran algunas lesiones blásticas en la columna lumbar y en el alerón ilíaco derecho que sugieren metástasis óseas. 02/12/2010 fibrobroncoscopia (X) Dx. Radiológico: el hallazgo más significativo es la presencia de una masa ovalada que capta el medio de contraste hacia el segmento apical del apico posterior izquierdo y derrame pericardico- ganglios mediastinales. Árbol bronquial izquierdo: no se identifica masa endobronquial, pero si hay presencia de estenosis por compresión sobre el bronquio del lóbulo superior izquierdo con sangrado fácil de la mucosa, se toman biopsias escalonadas con dificultad por la tos de la paciente y se hace cepillado y lavado broncoalveolar de la profundidad. Bronquio lóbulo inferior normal. Dx. Endoscopico: compresión sobre bronquio del lóbulo superior izquierdo. No hay masa endobronquial propiamente. 04/12/2010 reporte de patología (X) Los cortes muestran fragmentos pequeños de mucosa bronquial lineados por epitelio respiratorio. No se observa hallazgo que sugiera compromiso por malignidad. 04/12/2010 reporte de cepillado bronquial (X) Cepillado bronquial, citología: Dos grupos de epitelio atípico insuficiente para hacer un diagnóstico definitivo. Lavado bronquial citología: negativo para malignidad. 02/12/2010 gamagrafía ósea (X.) En las imágenes obtenidas se observan depósitos patológicos del radiofármaco en D8, L4, L5, sacroíliaca y acetábulo derecho que gamagráficamente sugieren lesiones metastásicas". Regresa en 14/01/2011. En 22/12/2010 Mediastinoscopia: Compromiso por neoplasia epitelial maligna con TTF1+, sinaptofisina +, Tiroglobulina negativa, RCC negativo, CD10 negativo, CD56 negativo, Citokeratina 7: positivo, Citoqueratina 20 negativo, CEA positivo, Calcitonina: negativa (HPTU 10-9629). Regresa en 21/02/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Paclitaxel - Carboplatino - Bevacizumab - Ibandronato (CPBI). Inicia en fecha: 02/02/2011. Leucocitos (k/mm3): 4.8. Hematocrito (%): 46. Plaquetas (k/mm3): 271. Creatinina (mg/dL); 0.54. Calcio (Normal 8-10.5): 9.8.  Regresa en 14/03/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CPBI. Inicia en fecha: 23/02/2011. Leucocitos (k/mm3): 3.4. Hematocrito (%): 44.1. Plaquetas (k/mm3): 268. Creatinina (mg/dL); 0.57.  Regresa en 04/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CPBI. Inicia en fecha: 11/03/2011. Con TAC que muestra progresión tumoral. Regresa en 04/04/2011 luego de ciclo de quimioterapia con CPBI. Inicia en fecha: 16/03/2011.  Regresa en 04/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Pemetrexed. Inicia en fecha: 14/04/2011. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.7k/mm3. Hematocrito: 40.3%. Plaquetas: 358k/mm3. Creatinina: 0.49mg/dl. Regresó en 25/05/2011 luego de ciclo de quimioterapia con pemetrexed en 05/05/2011. Bien tolerada. TAC de 21/05/2011 que muestra compromiso en el ápice pulmonar izquierdo de lesión de 4.3 cm, con múltiples nódulos pulmonares, con diseminación linfangítica, derrame pleural y metástasis renales.  Regresa en 09/07/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. Con resolución de la tos. En 05/07/2011 Rayos X de tórax: Sin lesiones obvias, posible diseminación linfangítica y sobrecarga hídrica (X). Con exantema importante en cara y cuello. Muy pruriginoso. Regresa en 22/08/2011. En 16/08/2011 Rayos X de tórax: Negativa para malignidad. Refuerzo del intersticio perivascular bilateral con imágenes en "carrilera" (X).  Regresa en 12/10/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 23/09/2011 TAC de tórax contrastado: Disminución de las lesión en el segmento anterior del lóbulo superior derecho a 25 x 20 mm. Disminución de los micronódulos pulmonares y adenopatías. Estabilidad del hemangioma hepático del segmento VIII y de la lesión renal  derecha de 35 mm. Persisten las lesiones blásticas (X).  Regresa en 17/11/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib.  Regresa en 29/12/2011 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 22/11/2011 Rayos X de tórax: Sin cambios. No evidencia de enfermedad neoplásica activa (Natalia A. Aldana Sepúlveda).  Regresa en 04/02/2012 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib.Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.2k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 239k/mm3. Creatinina: 0.53mg/dl. Calcio (Normal 8-10.5): 9.5.  Regresa en 19/04/2012. Con incremento en las pestañas. Tolerando el eroltinib.  Regresa en 12/06/2012 con pobre tolerancia al erlotinib por posible reflujo. En 08/05/2012 TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado: Sin progresión en el tórax y en el riñón y en las lesiones blásticas (X).  Regresa en 22/11/2012. Tolerando el Erlotinib. Regresa en 20/12/2012. En 26/11/2012 Densitometría ósea: T score -2.1 y -1.1 en columna lumbar y cuello femoral (Ximena Saldarriaga). Con dolor con ingurgitación venosa de miembros inferiores. Regresa en 20/12/2012. En 26/11/2012 Densitometría ósea: T score -2.1 y -1.1 en columna lumbar y cuello femoral (X). Con dolor con ingurgitación venosa de miembros inferiores. En 27/11/2012 - TAC de tórax simple se encuentra lesión de 41 x 18 mm en el segmento ápico posterior izquierdo. Lesión de 2 cm que requiere de caracterización en riñón derecho. Regresa en 26/04/2013. Sin cambios sustanciales en los efectos secundarios. En 03/05/2013 TAC de tórax y abdomen simple: Imagen nodular irregular en el lóbulo superior izquierdo de 24 x 17 x 23 mm que ha disminuido de tamaño. No se observan otras anormalidades. Cambios espondilósicos de la columna torácica y esclerosis en L4, S1. Lesión en el segmento VIII del hígado de 20 mm (estable) y de 16 mm en el riñón. Lesión blástaca en el alerón sacro de 13 mm de diámetro (X).  Regresa en 27/08/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 23/08/2013 TAC de tórax y abdomen simple: persiste masa espiculada de 3 x 2 cm en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo con adherencia a la pleura mediastinal y a la pleura parietal, sin cambios. Lesión adyacente de 3.3 mm sin modificación. Lesiones blásticas sin cambios. Sin cambios en la lesión renal derecha de 35 mm (X).  Regresa en 28/11/2013 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 19/11/2013 TAC de tórax y abdomen simple: sin cambios en la lesión espiculada de 25 x 25 mm en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo, con adherencia a la pleura parietal y mediastinal sin cambios con respeco al estudio tomográfico previo de Agosto de 2013. Pequeño nódulo sólido redondeado bien definido de localización anteroinferior a la masa descrita que permanece invariable con un diámetro de 3.3 mm y con un volumen de 18.6 mm3. Masa isodensa de 45 mm en el polo superior del riñón derecho X).  Regresa en 27/02/2014. Tolerando bien el Erlotinib. En 11/02/2014 TACAR: lesión espiculada en el lóbulo superior de 26 mm, sin cambios. Lóbulo superior izquierdo con nódulo de 3.5 mm. Imágenes micronodulares y con densidad subsólida previamente reportadas. Masa en el tercio superior del riñón de 16 mm de diámetro (X). Regresa en 06/06/2014. En 19/05/2014 TAC de tórax simple: lesión nodular espiculada en el vértice izquierdo con adherencia pleural, de 26 mm. Sin cambios (X).

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Trae  En 22/08/2014 TAC de tórax, abdomen y pelvis:  lesión espiculada en el lóbulo superior de 27 mm, sin cambios. Lóbulo superior izquierdo con nódulo de 3.5 mm. Imágenes micronodulares y con densidad subsólida previamente reportadas. Masa en el tercio superior del riñón de 45 mm de diámetro, con aumento de la grasa perirrenal. Se observan lesiones blásticas de apecto metastásico en a cintura pélvica en el cuepro vertebral de L4. Regresa en 25/11/2014 luego de ciclo de quimioterapia con Erlotinib. En 01/10/2014 Urotomografía: lesión de 5 cm en polo renal derecho.  En 23/10/2014 Nefrectomía total radical laparoscópica: carcinoma de células claras de 9 cm de diámetro, con infiltración de la cápsula sin sobrepasarla (X). En 17/10/2014 Gammagrafía ósea: múltiples lesiones metastásicas óseas en D1, L4, L5, sacroilicaca derecha y acetábulo derecho.

Problema 2: Con lesión renal de crecimiento progresivo. Nefrectomía laparoscópica en 23/10/2014, tumor de 9 cm, carcinoma de células claras (pT2a cN0 cM0 - Estadío II)
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Problema 3: Insomnio.

Tolerando el erlotinib con los síntomas usuales. Con hiporexia. Con reacción cutánea manejada por el dermatología oncológica.

Regresa en 19/03/2015. En 09/02/2015 TAC de tórax: con lesión espiculada e incontables lesiones pulmonares subcentímetro que es leída como progresión de la enfermedad.  Regresa en 23/06/2015. En 19/06/2015 TAC de tórax, abdomen y pelvis: incremento en la masa apical izquierda que ahora mide 26 x 30 mm. Con incremento en el número y tamaño de las lesiones pulmonares metastásicas, subcentímetro, incremento en el derrame pleural izquierdo. Múltiples metástasis óseas blásticas de columna dorsolumbar y en el sacro. Leucocitos (k/mm3): 4.58. Hematocrito (%): 40. Plaquetas (k/mm3): 284. Creatinina (mg/dL); 0.91. AST (U/L): 16. ALT (U/L): 13. Fosfatasas alcalinas (U/L): 193.



OPINIÓN:
68 años, mujer, CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELITUS TIPO 2, VÉRTIGO. SE LE DIAGNOSTICA ADENOCARCINOMA PULMÓN CON METÁSTASIS PULMONARES, ÓSEAS Y RENALES. INICIÓ QUIMIOTERAPIA CON CARBOPLATINO + PACLITAXEL + BEVACIZUMAB + IBANDRONATO EN 02/02/2011, CON PROGRESIÓN DOCUMENTADA EN 25/03/2011. INICIÓ PEMETREXED EN 14/04/2011. INICIÓ ERLOTINIB EN 06/2011 CON EXCELENTE RESPUESTA CLÍNICA. CON NEUROPATÍA PERIFÉRICA GRADO 2 EN 29/12/2011. CON SINDROME MENTAL ORGÁNICO LUEGO DE PREGABALINA (12/2011, REPORTADO). EN 03/05/2013 TAC DE TÓRAX Y ABDOMEN SIMPLE: IMAGEN NODULAR IRREGULAR EN EL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO DE 24 X 17 X 23 MM QUE HA DISMINUIDO DE TAMAÑO. NO SE OBSERVAN OTRAS ANORMALIDADES. CAMBIOS ESPONDILÓSICOS DE LA COLUMNA TORÁCICA Y ESCLEROSIS EN L4, S1. LESIÓN EN EL SEGMENTO VIII DEL HÍGADO DE 20 MM (ESTABLE) Y DE 16 MM EN EL RIÑÓN. LESIÓN BLÁSTACA EN EL ALERÓN SACRO DE 13 MM DE DIÁMETRO (MARÍA RAQUEL ABDALLA OLIVERA): ENFERMEDAD ESTABLE CON ERLOTINIB: EN 03/05/2013 TAC DE TÓRAX Y ABDOMEN SIMPLE: IMAGEN NODULAR IRREGULAR EN EL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO DE 24 X 17 X 23 MM QUE HA DISMINUIDO DE TAMAÑO. NO SE OBSERVAN OTRAS ANORMALIDADES. CAMBIOS ESPONDILÓSICOS DE LA COLUMNA TORÁCICA Y ESCLEROSIS EN L4, S1. LESIÓN EN EL SEGMENTO VIII DEL HÍGADO DE 20 MM (ESTABLE) Y DE 16 MM EN EL RIÑÓN. LESIÓN BLÁSTACA EN EL ALERÓN SACRO DE 13 MM DE DIÁMETRO (MARÍA RAQUEL ABDALLA OLIVERA). NEFRECTOMIA RADICAL POR CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES EN 23/10/2014 (9 CM, CON COMPROMISO DE LA CÁPSULA, SIN SOBREPASARLA). CON PROGRESIÓN POR IMÁGENES DOCUMENTADA EN 23/06/2015

Se discute en extenso.
Se explica en forma clara el diagnóstico y las implicaciones.
Se debe considerar anti EGFR de segunda generación, ie Afatinib. Se iniciarán trámites para vital no disponible.
Mientras tanto se continuará con Erlotinib.
Se le ofrece toracentesis, pero la paciente declina en este momento.