2015030602

Paciente de sexo femenino, que tiene 58 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casada (con donX), con 4 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural y residente de: Medellín. Con historia de Dislipidemia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma gástrico, evaluada por vez primera por mí en 06/03/2015.

Paciente de 57 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “En 12/02/2015 endoscopia digestiva superior (X.) ESÓFAGO: se pasa el endoscopio bajo visión directa encontrando morfología y calibre adecuados. Mucosas en toda su extensión endoscópicamente normales. Línea Z engrosada e irregular a los 34 cms de la arcada dentaria y pinza diafragmática a los 35cm, observándose un hiato amplio. Se toman biopsias para correlación histológica. ESTÓMAGO: lago gástrico abundante de contenido mucoso y biliar espeso. Paredes elásticas, pliegues edematosos. Las mucosas en toda su extensión se observan congestivas, eritematosas, con varias lesiones nodulares en región subcardial, fúndica y antral compatibles con metaplasia intestinal. A nivel de la curvatura mayor cara anterior en la unión corporo-antral se observa lesión deprimida, de bordes elevados, con umbilicación central, con sangrado escaso, de aproximadamente 1.0cm que podría corresponder a un carcinoma gástrico temprano. Se toman múltiples biopsias. Se observan además dos lesiones gástricas compatibles con angiodisplasia y 1 duodenal. Píloro central, permeable, no deformado. DUODENO: pequeña lesión submucosa de tipo acniforme compatible con angiodisplasias. Segunda porción normal. CARDIAS PTOLÓGICO – CARDITIS. GASTROPATÍA CRÓNICA MULTIFOCAL ENDOSCÓPICA CON COMPONENTE NODULAR. METAPLASIA INTESTINAL EXTENSA. DESCARTAR NEOPLASIA GÁSTRICA TEMPRANA II-C + III. En 19/02/2015 reporte de patología X CARDIAS (BIOPSIA): epitelio escamoso con acantosis, hiperplasia de la capa basal y elongación de papilas. Hay exocitosis de linfocitos y muy escasos eosinófilos. La mucosa cardial muestra foco de metaplasia intestinal con células calciformes, sin cambios displásicos. En la lámina propia un infiltrado inflamatorio mononuclear, sin actividad de polimorfonucleares neutrófilos. No se observan microorganismos compatibles con Helicobacter pylori. ESOFAGITIS ACTIVA LEVE. MUCOSA CARDIAL CON INFLAMACIÓN CRÓNICA INACTIVA. FOCO DE METAPLASIA INTESTINAL (ESÓFAGO DE BARRET). BIOPSIA DE LESIÓN ANTRAL: queda representada una mucosa con foveolas irregulares tortuosas lo que puede corresponder a zona adyacente a úlcera con cambios reparativo a una gastritis química, en algunas zonas hay metaplasia intestinal completa con células borde en cepillo y células calciformes. En la lámina propia hay marcada fibrosis, vasos dilatados congestivos, linfocitos, plasmocitos y eosinófilos, algunas glándulas presentan cambios reparativos y regenerativos y los fibroblastos con muy activos y de núcleos ligeramente aumentados de tamaño. En uno de los fragmentos se evidencia células con características malignas que infiltran lámina propia en tercio superior y medio de la mucosa, y forma pseudotubulos. Se recomienda realizar inmunohistoquimica para queratina y confirmar el diagnóstico. FOCO DE ADENOCARCINOMA INVASOR AL MENOS INTRAMUCOSO SE RECOMIENDA IHQ. GASTRITIS CRÓNICA INACTIVA CON CAMBIOS DE FIBROSIS Y REPARACIÓN E HIPERPLASIA FOVEOLAR COMPATIBLES CON ÁREA DE REPARACIÓN DE ÚLCERA. En 24/02/2015 reporte de inmunohistoquimica (X) Se realiza coloración de QUERATINA la cual es positiva en las células en estudio que infiltra lámina propia. Este hallazgo confirma el diagnóstico de ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADO INTRAMUCOSO, LA MUESTRA MIDE 1MM. En 27/02/2015 TAC de abdomen contrastado: negativo para malignidad. Hernia umbilical. Rayos X PA y lateral de tórax: negativa para malignidad.


Peso: 68 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,75 m2.

OPINIÓN:
Paciente que a sus 57 años se le diagnostica un adenocarcinoma antral bien diferenciado, intramucoso, pero con hallazgos endoscópicos sugestivos de enfermedad más extensa, en el antro gástrico. Por ahora es un cT1s cN0 cM0 - estadío 0, en12/02/2015.

Se discute con la doctora X quien me explica que los hallazgos endoscópicos no la hacen susceptible a una mucosectomía. Por mi parte, considero que posiblemente no tiene compromiso locorregional apreciable, y por ello no recomiendo quimioterapia perioperatoria. Integrando los dos conceptos, consideramos que la mejor opción es proceder con una gastrectomía (total o subtotal, según la necesidad durante la cirugía), seguida por vaciamiento ganglionar D2, y definir si es necesaria terapia adyuvante luego de la cirugía (quimiorradioterapia al estilo Intergrupo 0116 o quimioterapia con XELOX al estilo del estudio CLASSIC) si el estadío definitivo así lo amerita. Se le explica al paciente y su acompañante, y los dos aceptan.