2015033001

Paciente de sexo masculino, que tiene 41 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Casado, con 2 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Empleado. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 10 años. (Aproximadamente 73000 cigarrillos fumados). Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de neoplasia de células pequeñas redondas y azules en el abdomen, evaluado por vez primera por mí en 09/10/2007.

Paciente remitido por el Dr. X. El paciente consultó por dolor abdominal. En 14/08/2007 Ecografía abdominal total: Imágenes nodulares en el flanco izquierdo, hacia la fosa ilíaca del mismo lado, descartar conglomerado de adenopatías (X). En 06/09/2007 TAC de abdomen contrastado: Múltiples adenopatías de distribución mesentérica, región pericava, interaortocava, paraaórticas izquierdas, algunas con centro necrótico, compresión de la vena cava, hepatomegalia leve, con hígado de 18 cm. Bazo no aumentado de tamaño (X). En 20/09/2007 Biopsia guiada por TAC por acceso paralumbar derecho (X). En 02/10/2007 Patología: Neoplasia de células pequeñas, redondas, azules (X). Se recomiendan estudios de inmunohistoquímica con antígeno común leucocitario, citoqueratinas, actina sarcomérica, proteina S100, y enolasa neuronal específica. El paciente tiene un desempeño de la ECOG de 1 (dolor abdominal y tos seca). No síntomas B. Regresa en 08/11/2007: Se estableció el diagnóstico de linfoma No Hodgkin difuso de células grandes (X). Estadío IV-A. La biopsia de médula ósea fue NEGATIVA Se le inició quimioterapia con CHOP en 20/10/2007 en forma intrahospitalaria, con buena respuesta, desaparición del dolor y de las adenopatías en el cuello derecho. Leucocitos (k/mm3): 4.4. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 698.  Regresa en 28/11/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 09/11/2007. Toleró mejor la quimioterapia. Leucocitos (k/mm3): 5.6. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 503. Regresa en 19/12/2007 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 30/11/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5.9k/mm3. Hematocrito: 42%. Plaquetas: 509k/mm3.  Regresa en 10/01/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 21/12/2007. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 5k/mm3. Hematocrito: 42%. Plaquetas: 431k/mm3.  Regresa en 31/01/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 11/01/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 4.8k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 421k/mm3.  Regresa en 20/02/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 01/02/2008. Trae los siguientes resultados: Leucocitos: 3.1k/mm3. Hematocrito: 41%. Plaquetas: 455k/mm3. En 11/02/2008 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: Lesión residual supraclavicular izquierda de 3 cm; adenopatías mesentéricas y paraaórticas de hasta 15 mm (C. Medellín, Luisa Fernanda García Rúa).  Regresa en 12/03/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 22/02/2008. Leucocitos (k/mm3): 3. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 403.  Regresa en 10/04/2008 luego de ciclo de quimioterapia con CHOP. Inicia en fecha: 14/03/2008. En 28/03/2008 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: Adenopatía con cambios necróticos posterior al músculo ECM izquierdo de 25 mm; lesiones paraaórticas izquierdas de 14 mm, interaortocavas de 16 mm, ganglios que siguen los vasos cólicos izquierdos de hasta 29 mm (X). Leucocitos (k/mm3): 5. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 580.  Regresa en 16/05/2008. Con disnea de pequeños esfuerzos, disnea paroxística nocturna.  Regresa en 06/06/2008. En 14/05/2008 PET CT Corporal: NEGATIVO, derrame pleural bilateral (X). En 20/05/2008 Ecocardiografía: disfunción sistodiastólica biventricular, hipertensión leve a moderada (Dinámica IPS, Manuel Coronado Hoyos). Leucocitos (k/mm3): 8. Hematocrito (%): 39. Plaquetas (k/mm3): 364.  Regresa en 03/09/2008. Se siente muy bien. Con buena tolerancia al ejercicio. En 28/08/2008 Rayos X de tórax: NEGATIVO (Luz Estela Zapata). En 27/08/2008 Ecografía abdominal total: Peueño quiste simple cortical renal izquierdo (Dora Inés Holguín). Leucocitos (k/mm3): 7.8. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 374. LDH (U/L): 318.  Regresa en 03/12/2008. Leucocitos (k/mm3): 7.2. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 364. LDH (U/L): 311. En 25/11/2008 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: Adenopatía supraclavicular izquierda de 14 mm, imágenes nodulares en la raíz mesentérica correspondientes a adenopatías, con diámetros variables, la de mayor tamaño midiendo 24 mm, y las otras de 8-10 mm. Adenopatía adyacente al origen de la mesentérica superior en el lado izquierdo, con dimensiones de 12 x16 mm, e interaortocava de 10 mm (X).  Regresa en 04/05/2009. Sigue bien del corazón. En 23/04/2009 TAC de cuello, tórax, y abdomen contrastado: Sin cambios en la lesión quística de la fosa supraclavicular izquierda, adenomegalia mesentérica de 2 cm, que ha disminuido de tamaña (Margarita Rodríguez). Regresa en 30/11/2009. Leucocitos (k/mm3): 7.9. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 336. Creatinina (mg/dL); 0.95. LDH (U/L): 327. En 07/11/2009 TAC de cuello contrastado: Imagen quística supraclavicular lateral a la carótida común y vena yugula izquierda de 17 mm, sin variación. No evidencia de neoplasia. Adenopatía estable en el mesenterio - de 20 mm (X). Ecocardiografía: fracción de eyección del 55%.  Regresa en 23/07/2010. Leucocitos (k/mm3): 8.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 331. Creatinina (mg/dL); 0.85. En 09/06/2010 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: Sin cambios en las lesiones en hemicuello izquierdo de 14 mm y en la raíz del mesenterio de 1.7 cm.  (IN, Maurizio Massaro). Leucocitos (k/mm3): 8.4. Hematocrito (%): 45. Plaquetas (k/mm3): 331. Creatinina (mg/dL); 0.85. LDH (U/L): 320.  Regresa en 14/01/2011.  Regresa en 14/01/2011. En 04/01/2011 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO (X). Leucocitos (k/mm3): 7.6. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 365. Creatinina (mg/dL); 0.9. LDH (U/L): 349.  Regresa en 17/06/2011. En 07/06/2011 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad (SOMA, Jorge Andrés Delgado).  Regresa en 16/12/2011. Leucocitos (k/mm3): 9.7. Hematocrito (%): 49. Plaquetas (k/mm3): 384. Creatinina (mg/dL); 0.86. LDH (U/L): 342. En 02/12/2011 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis contrastado: NEGATIVO para malignidad, sin cambios en la adenopatía residual.  Regresa en 23/07/2012. Leucocitos (k/mm3): 8.2. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 333. En 05/07/2012 Ecografía de hígado: NEGATIVO para malignidad (Leonard Pacheco). En 21/06/2012 Rayos X de tórax: NEGATIVA para malignidad (HUMANITAS).  Regresa en 28/01/2013. En 03/01/2013 Ecocardiografía que muestra una fracción de eyección del 45%, con disfunción diastólica tipo II (Carlos Alberto Cubides). En 22/01/2012 Ecografía abdominal y Rayos X de tórax: NEGATIVO para malignidad (Jorge Mario Vélez, Luz Estela Zapata W). Leucocitos (k/mm3): 8.7. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 342. Creatinina (mg/dL); 0.81. LDH (U/L): 173. Regresa en 29/07/2013. Se siente bien. Leucocitos (k/mm3): 5.2. Hematocrito (%): 44. Plaquetas (k/mm3): 364. Creatinina (mg/dL); 0.76. TSH (U/L): 2.21. En 17/07/2013 TAC de cuello: negativo para malignidad. TAC de tórax y abdomen contrastado: Adenopatía en el hilio pulmonar derecho de 17 x 9 mm, que ha crecido de tamaño. Adenopatías en el mesenterio que han mostrado ligero incremento de tamaño (X).  Regresa en 10/03/2014. En 21/02/2014 TAC de tórax y abdomen: ganglos de 10 x 16 mm submaxilar derecho y 10 x 8 mm en el lado izquierdo, ganglio revascular de 10 x 6 mm. Imagen ganglionar ubicada en el segmento posterior a la vena cava y adyacente a la crura diafragmática en el lado derecho de 13 x 8 mm, otros gangloios de 10 x 8 mm en retroperitoneo. No hay evidencia de reactivación de la enfermedad. Quiste simple tipo I - riñón izquierdo (X). Leucocitos (k/mm3): 7.9. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 352. Creatinina (mg/dL); 0.89. LDH (U/L): 148.