2015060301

Paciente de sexo femenino, que tiene 47 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltera, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: X. Natural de Rionegro y residente en Medellín. Con historia de artritis reumatoidea (X), intolerancia a los carbohidratos. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitida por X con diagnóstico de Carcinoma de mama, evaluada por vez primera por mí en 06/03/2015.

Paciente de 46 años de edad, remitida por su aseguradora con la siguiente historia “En 14/02/2014 ecografía mamaria (X.) Lo más llamativo del presente estudio es una masa espiculada, hipoecoica y mal definida con calcificaciones localizada en planos profundos del cuadrante superoextereno derecho a las 2 del reloj y a 4cms de la región periareolar de 26.3 x 20.4mm altamente sospechosa de malignidad. A 15.5mm de la lesión en sentido más anterior en el mismo cuadrante superoexterno hay una segunda masa hipoecoica irregular de 21.7 x 10.3mm, ambas hipervasculares al doppler y sugestivas de lesión tumoral con compromiso multifocal. Entre las dos lesiones hay un ganglio intramamario de 6.4mm. En la axila izquierda se identifica un ganglio linfático con pérdida del hilio graso central de 16.3 x 9.4mm hipervascular al doppler, también sugestivo de compromiso secundario. Hallazgo altamente sospechosa de malignidad. BIRADS 5. En 14/02/2015 mamografía (X) Hay modularidad bilateral, sobresaliendo una masa espiculada de cerca de 25mm en planos profundos del cuadrante superoexterno izquierdo, anterior a ésta hay una segunda lesión de cerca de 15mm, con calcificaciones asociadas, sospechosas de malignidad. BIRADS 5. Se recomienda estudio histológico prioritario de la mama izquierda y de la región axilar. En 14/02/2015 biopsia de mama (X) Se realiza procedimiento sin complicaciones. En 17/02/2015 reporte de patología (X) MAMA: PROCEDIMIENTO: BIOPSIA CON AGUJA CORTANTE. POSICIÓN Y LATERALIDAD DE LA MUESTRA: MASA EN C.S.E. DE MAMA IZQUIERDA. TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DUCTAL INVASIVO SIN TIPO ESPECIAL. TAMAÑO MÁXIMO DEL TUMOR EN ÉSTA MUESTRA: 12 MILÍMETROS. GRADO HISTOLÓGICA DE NOTTINGHAM: FORMACIÓN DE TÚBULOS: 3. PLEOMORFISMO NUCLEAR: 3. RATA MITÓTICA: 3. GRADO HISTOLÓGICO: 3/3 (ALTO) PUNTAJE DE 9/9. CARCINOMA DUCTAL IN-SITU: NO DETECTADO. NECROSIS: NO DETECTADA. MICROCALCIFICACIONES: NO DETECTADAS. INVASIÓN LINFO-VASCULAR: PRESENTE. ADENOPATÍA AXILAR IZQUIERDA: PROCEDIMIENTO BIOPSIA CON AGUJA CORTANTE. TIPO HISTOLÓGICO: POSITIVO PARA METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA. TAMAÑO MÁXIMO DEL TUMOR EN ÉSTA MUESTRA: 6 MILÍMETROS. NECROSIS: NO DETECTADA. COMPROMISO PERI-NODAL: NO DETECTADO. En 20/02/2015 Reporte de inmunohsitoquimica X RECEPTORES DE ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA: POSITIVOS. HER 2 NEU: NEGATIVO. En 19/02/2015 tac de abdomen y tórax contrastado (X.) Se demuestra una masa localizada hacia los cuadrantes externos de la mama izquierda de contornos irregulares que mide aproximadamente 29 x 22mm con lesiones nodulares satélites con una distribución regional asociada a múltiples adenomegalias axilares ipsilaterales probablemente por compromiso tumoral. Hay algunos pequeños engrosamientos pleuroparenquimatosos de apariencia nodular uno de ellos en el segmento, apico-posterior izquierdo de 2mm y dos en contacto con la cisura del lóbulo medio menores de 2mm, probablemente tienen origen residual. A criterio clínico la necesidad de seguimiento. Ligera prominencia del ovario derecho el cual tiene diámetros de 38 x 38mm, se recomienda evaluación complementaria ecográfica. Se observa una imagen hipodensa alargada por detrás del paquete neurovascular inguinal en el lado derecho para el cual se recomienda evaluación ecográfica complementaria, tiene baja densidad. En 24/02/2015 gamagrafía ósea (X) No existe evidencia de patología ósea metastasica con aumento de actividad osteoblástica en el momento de la exploración. Leucocitos (k/mm3): 12. Hematocrito (%): 36. Plaquetas (k/mm3): 482. Creatinina (mg/dL); 0.59. TSH (U/L): 2.29.

Examen físico relevante:
Eritema en el cuadrante inferointerno de mama izquierda, lesión nodular de unos 2 cm en el cuadrante superoexterno de mama izquierda, profunda. Difícil discriminación precisa de su tamaño.

Opinión
A sus 46 años de edad se le establece un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, multifocal, grado 3, con invasión vascular, con compromiso de ganglio linfático axilar por BACAF, diagnosticado en 17/02/2015, clasificado como un cT2(m) cN1 cM0 - Estadío IIB, receptores hormonales positivos, Her2 negativo, Ki 67: no establecido:

Se discute en extenso. Se considera que se beneficia de quimioterapia neoadyuvante con EC (Epirrubicina + Ciclofosafmida), seguida por Paclitaxel, seguido por cirugía. Se recomienda epirrubicina porque es menos cardiotóxica que la doxorrubicina. Se requiere de fosaprepitant para prevenir el vómito asociado a antraciclinas de altas dosis (no hay alternativas en el POS). Se discuten los efectos secundarios asociados a quimioterapia, incluyendo la cardiotoxicidad, mielotoxicidad, leucemias. La paciente y su(s) acompañante(s) aceptan el tratamiento.