2015031103

Paciente de sexo masculino, que tiene 73 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: ninguna, reside en un hogar geriátrico. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia, excepto por una hiperplasia prostática benigna con sonda vesical a permanencia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de la unión gastroesofágica, evaluado por vez primera por mí en 11/03/2015.

Paciente de 72 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Dos meses de evolución con disfagia progresiva para sólidos, asociado a epigastralgia, regurgitación y pirosis, pérdida sbejtiva de peso de aproximadamente 10kg. Ingresa a Clínica Soma en 26/12/2014 remitido del Hospital X con resultado de endoscopia digestiva realizada en 12/11/2014 que reporta esofagitis, estenosis esófago distal, gastritis antral, duodeno normal y la biopsia reporta adenocarcinoma esofágico distal, realiza paraclínicos de extensión entre ellos Tac de tórax y abdomen que reporta engrosamiento concéntrico de esófago distal, no signos de metástasis, se observa hipertrofia de próstata importante, es valorado por el Dr. Xo quien indica remisión a III nivel para realizar esofaguectomía con ascenso gástrico y es hospitalizado en Clínica Soma, le realiza cirugía en 03/01/2015 por el Dr. X. En 04/01/2015 rx de tórax (X.) En el nuevo control radiológico se observa opacidad basal izquierda la cual ha aumentado de tamaño y densidad al comparar con el anterior estudio acompañada de obliteración del seno costrofenico de este lado lo cual podría ser secundario al foco de consolidación sin poder descartar derrame pleural a este nivel. En 07/01/2015 reporte de patología (X) ESÓFAGO: ADENOCARCINOMA MAL DIFERENCIADO INVASOR. ESTÓMAGO: COMPROMISO PROXIMAL POR ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO. INFLAMACIÓN CRÓNICA. GANGLIOS LINFÁTICOS DEL MESO: COMPROMISO POR ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO. TEJIDOS BLANDOS PERIGASTRICOS: COMPROMISO DIFUSO POR ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO. INFORME ADICIONAL: PROTOCOLO DE VERIFICACIÓN: ESPÉCIMEN: Esófago, estómago proximal y tejido adiposo perigastrico. PROCEDIMIENTO: esófago-gastrectomía. SITIO DEL TUMOR: unión gastroesofágica y estómago proximal. RELACIÓN DEL TUMOR CON LA UNIÓN GASTROESOFAGICA: el tumor se encuentra en la porción proximal del estómago y compromete la unión gastroesofágica. TAMAÑO TUMORAL: aproximadamente 2cm de dimensión mayor. TIPO HISTOLÓGICO: adenocarcinoma. GRADO HISTOLÓGICO: pobremente diferenciado. EXTENSIÓN MICROSCOPICA DEL TUMOR: el tumor invade a través de la muscular propia y a los tejidos blandos adyacentes. BORDE DE RESECCIÓN PROXIMAL: no está comprometido. BORDE DE RESECCIÓN DISTAL: no comprometido. MARGEN CIRCUNFERENCIAL: comprometido por carcinoma invasor. INVASIÓN LINFOVASCULAR. Presente. INVASIÓN PERINEURAL: presente. ESTADÍO PATOLÓGICO: pT4 el tumor invade el tejido adiposo adyacente. COMPROMISO DE GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES: pN2 tres ganglios linfáticos comprometidos. - Estadío IIIC.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO. Hiperplasia prostática

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO.
Después de la cirugía ha perdido más de 10k, con hiporexia importante, no tiene apetito, no recibe alimento. Con dolor en la espalda. Paciente con un desempeño del ECOG de: 3.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 39 kg. Talla: 165 cm.BSA: 1,38 m2. BMI: 14,3 kg/m2. (Desnutrición proteico calórica severa). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 61kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón que a sus 72 años se le practica un ascenso gástrico (resección R0) por un adenocarcinoma mal diferenciado de la unión gastroesofática, en 05/01/2015 (X), se clasificó como un pT4a pN2 cM0 - estadío IIIC:

Técnicamente, sería tributario a terapia adyuvante. Sin embargo, con el pobre estado general, con mal desempeño (ECOG 3), la hiporexia severa hacen que no sea un candidato a terapia adyuvante. Se ordena un TAC de tórax contrastado para evaluar estado de la enfermedad, evaluación por la clínica del dolor, evaluación por nutrición y dietética, se prescribe oxicodona. Se les explica en forma clara. Control en 4 semanas.