2014030402

Paciente de sexo masculino, que tiene 90 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: casado (con doña X), con 9 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Ninguno. Natural de Santa Rosa y residente en Medellín. Con historia de Hipertensión arterial. Fumador de lo equivalente a 1 paquete por día por 40 años. (Aproximadamente 292000 cigarrillos fumados). Cesó en (mes/año): 1985. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de laringe, evaluado por vez primera por mí en 04/03/2015.

Paciente de 89 años de edad, remitido por su aseguradora con la siguiente historia “Evolución de 4 meses presentando disfonía, con desgarro sin otros síntomas, fumador pesado hasta hace 20 años un paquete por día. Le ordenan fibronasolaringoscopia que muestra tumoración de cuerda vocal derecha que contacta en fonación, le ordenan microcirugía de laringe y resección de tumor en cuerda vocal derecha que es realizada en 04/11/2014 por el Dr. X. En 11/11/2014 reporte de patología (X) LARINGE – BIOPSIA: en los cortes evaluados se reconocen estructuras papilares tapizadas por epitelio escamoso, con presencia de perlas de queratina, el epitelio no presenta pleomorfismo ni atipias, hay infiltrado inflamatorio compuesto por polimorfonucleares neutrófilos, la representación de la lámina propia es escasa y no hay hallazgos histológicos que permitan confirmar o descartar la presencia de un carcinoma invasor. Los hallazgos histológicos descritos favorecen en primera instancia un papiloma escamoso, sin embargo no puede descartar por completo lesión invasora. Persistió con la disfonía. Bajo anestesia general se hace laringoscopia directa, se visualiza bajo visión microscópica lesión exofitica de aspecto papilomatoso que compromete el tercio anterior de la cuerda vocal derecha y que se extiende hacia subglotis y región anterior , se reseca con microtijera la lesión de cuerda y se sacan trozos de la lesión subglotica, se encuentra lesión de aspecto papilomatosi que compromete la cuerda vocal derecha y se extiende hacia sublgotis derecha y región anterior, cruzando la línea media. En 10/02/2015 realizan microcirugía por el Dr. X. En 13/02/2015 reporte de patología (X) LARINGE, COMISURA ANTERIOR DE CUERDAS VOCALES Y SUBGLOTIS, BIOPSIA: en los cortes evaluados se reconocen fragmentos de tejido tapizados por epitelio escamoso, dicho epitelio presenta cambios displásicos dados por células grandes, levemente hipercromáticas que infiltran estroma, hay presencia de queratinización y respuesta desmoplásica. COMPROMISO POR CARCINOMA ESCAMOCELULAR INVASOR BIEN DIFERENCIADO (QUERATINIZANTE). INVASIÓN PERINEURAL: NO SE IDENTIFICA. INVASIÓN LINFOVASCULAR: NO SE IDENTIFICA.


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: SI. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cáncer de próstata, cáncer de estómago, etc.
Hoy es el día 0 de tratamiento / seguimiento por el servicio

Entra a consulta acompañado por: X

Con sibilancias y roncos luego del procedimiento de microcirugía. Persiste con disfonía. Con buen nivel de energía. Monta en bicicleta estática medio día.

Toma los siguientes medicamentos: atorlib, diltiazem, olmetec, esomeprazol, bondigest, delifon, preludio, fluoxetina, calcio, aspirineta, detrusitol PRN.

El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 104 kg. Talla: 167 cm.BSA: 2,11 m2. BMI: 37,3 kg/m2. (Obesidad). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 62kg.  Sin dificultad respiratoria de reposo. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos

Pulmones: Con roncos y sibilancias generalizadas.


Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Varón de 90 años con diagnóstico de carcinoma escamocelular de laringe (subglotis que compromete la cuerda vocal derecha), diagnlsticado en 13/02/2015, con biopsia amplia. Se clasifica clínicamente como un cT2 cNX cMX - mínimo estadío II:

El paciente es conocedor de que tiene una masa en laringe. Se recomienda trabajar en varios frentes simultáneos:
1. Manejo de su crisis asmática, en urgencias.
2. Evaluación y manejo por pneumología. Se sugiere que sea el Dr. Darío Isaza.
3. Estadificación con TAC de cuello y tórax contrastado.
4. Evaluación por radioterapia. Se sugiere que sea el Dr. David Gómez.

Considero que el paciente puede ser tributario a quimiorradioterapia (posiblemente con carboplatino/paclitaxel a dosis atenuadas) en caso de que se ratifique que es un estadío II.  Se genera el protocolo potencial para facilitar el proceso logístico de autorización.