2015032503

Paciente de sexo masculino, que tiene 56 años al momento de mi primera evaluación. Ocupación: Comerciante. Casado con G con 2 hijos. Natural de  y residente en Medellín. Sin antecedentes médicos de importancia excepto por cirrosis alcohólica, con hipertensión portal, hemorragias del tracto digestivo superior por várices esofágicas sangrantes, esplenectomizado por trauma antiguo, diabetes mellitus. Con unos 30 paquetes-año. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por SuraSG con diagnóstico de Carcinoma de laringe, evaluado por vez primera por mí en 23/03/2015.

Paciente de 56 años de edad, remitido por el Dr. A con la siguiente historia “Antecedente de cirrosis alcohólica hace 1 año. DM. Trauma cerrado de abdomen y cara, fractura de mandíbula, esplenectomía y trauma hepático, meningitis en la infancia, malaria en Chocó. Ahora con cuadro de 5 meses de evolución de sensación de cuerpo extraño en laringe y disfonía que ha aumentado. Se realizan estudios: En 12/11/2013 NFL: (B) Masa verrucosa en pliegue vocal derecho. En 21/11/2013 resección decorticación de lesión laríngea. En 24/11/2013 reporte de patología (C) Carcinoma escamocelular. En 09/12/2013 tac de cuello: sin evidencia de enfermedad. Fue evaluado por el Dr. D y ordena BACAF de adenopatía suprahiodea, la cual no se ha realizado, ya que estuvo hospitalizado por 10 días por sangrado digestivo de varices esofágicas y requirió transfusión y ligaduras. En esa hospitalización se establece el diagnóstico clínico de hepatocarcinoma multifocal (no estadificación formal disponible) tratado con quimioembolización transarterial, y se le prescribió sorafenib (por el Dr H). Estuvo considerado para trasplante hepático, pero no era candidato. Pobre cumplimiento con el Sorafenib.

Se refiere para radioterapia para su carcinoma de laringe (sin estadificación formal disponible)

En 18/02/2014 RM de cuello: enfermedad localizada sin adenopatías, asimetría en senos piriformes de la región basal del lado derecho de la epiglotis sin masas, por laringoscopia no se documentó enfermedad a este nivel. En 29/04/2014 fracción 12-13 de radioterapia. En 03/06/2014 con cuadro de mucositis, odinofagia y radiodermitis. En 07/06/2014 terminó radioterapia con adecuada tolerancia. En 14/07/2014 5 semanas post radioterapia, mejoría de la disfonía y con persistencia de odinofagia. En 22/01/2015 RM abdomen contrastado (E) Nódulos en las bases pulmonares menores de 13mm sugiriendo metástasis. Hallazgos de hepatopatía crónica sin evidencia de hipertensión portal, con presencia de hepatocarcinoma multifocal en progresión en comparación con el estudio de resonancia magnética abdominal previa del año 2014. Pequeños ganglios en la raíz del mesenterio. Quiste simple Bosniak en el riñón izquierdo. No se evidencian al método hallazgos de proceso infiltrante neoplásico secundario en los cuerpos vertebrales. En 22/01/2015 RM de columna cervical (E) Fracturas patológicas sugiriendo metástasis óseas en los cuerpos vertebrales de C2 y C3. Cambios de espondilosis. Osteocondrosis. Pequeña protrusión disco- osteofitario posterocentral de C6-C7 sin evidencia de canal estrecho ni estenosis foraminal. En 22/01/2015 RM de cuello (E) Fracturas patológicas en los cuerpos vertebrales de C2 y C3 sugiriendo metástasis óseas por los antecedentes conocidos. Adenopatía paratraqueal y supraclavicular derecha midiendo cerca de 21 x 15mm. Hay también adenopatía supraclavicular derecha midiendo 16 x 13mm. Pequeños ganglios reaccionales inflamatorios en las regiones submandibulares, para carotídeos y supraclavicular izquierda. Nódulo pulmonar en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo. Se recomienda correlación con tomografía de tórax contrastado de alta resolución. No se evidencia engrosamiento nodular ni realce focal con el contraste en las cuerdas vocales que sugieran lesión residual o recidivante. En 02/02/2015 tac de tórax contrastado (F) Hay adenopatías mediastinales francamente metastasicas hasta de 45mm que predominan en la región pre y paratraqueal, en la región subcarinal, en la región paratraqueal alta en el lado derecho y en ambos hilios. También hay nódulos parenquimatosos pulmonares de aspecto metastasico, el mayor de ellos de 20mm en la región paracardíaca derecha. Francos signos cirróticos establecidos del hígado con nódulos hipervasculares de predominio en el lóbulo derecho. Los hallazgos tomográficos del tórax no son los esperados para un carcinoma hepatocelular por lo cual pudiera realizarse biopsia abierta de los nódulos parenquimatosos pulmonares o biopsia por mediastinoscopia de una adenopatía dominante mediastinal. Por detrás de la escápula en el lado derecho hay un nódulo sólido de 20mm de centro hipodenso que pudiera corresponder a una lesión metastasica. En 27/02/2015 termina radioterapia con adecuada tolerancia

Toma omeprazol, metoprolol, clonazepam, metadona.

 
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: SI. Alérgicos: NO. Trauma del bazo. Cirrosis alcohólica, meningitis, malaria, fracturas
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: Gran fumador (> 20 paquetes-año)
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Cirrosis alcohólica y cáncer hepatocelular
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Sin tos, ni pérdida de peso.


El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 67 kg. Talla: 171 cm.BSA: 1,78 m2. BMI: 22,9 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 65kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 56 años, varón, con diagnóstico de carcinoma de laringe (no estadificación formal) diagnosticado en 24/11/2013. Se le practicó RADIOTERAPIA que terminó en 07/06/2014. Con metástasis en pulmones, tejidos blandos cervicales, mediastino y columna cervical diagnosticada en 02/2015 (sin diagnóstico histológico). Se le practicó radioterapia cervical en 27/02/2015 con buena respuesta clínica:

Se discute en extenso.
1. No me queda claro que tenga carcinoma hepatocelular porque la evolución clínica ha sido mucho mejor que lo esperado con esta enfermedad, considerando que el paciente no toma el sorafenib (menos del 3% de lo prescrito, según me informa). El PET-CT puede ayudarnos a dirimir algo esta situación.
2. El patrón de metástasis a hueso y mediastino no es característico ni del carcinoma escamocalular, ni el de laringe. En cambio, es altamente sugestivo de un adenocarcinoma broncogénico. Los esquemas de tratamiento son diferentes según la histología (y origen). Se recomienda practicar biopsia para esclarecerlo. Se remite a cirugía de tórax para tal efecto (con el X).
3. En caso de que se establezca una metástasis por caricnoma escamocelular, consideraría quimioterapia con protocolo EXTREME. En caso de que se establezca otro primario (pulmón), se consideraría quimioterapia con Cisplatino + Pemetrexed puesto que el bevacizumab está contraindicado por su hepatopatía.
4. No creo conveniente reiniciar el sorafenib en este momento.
5. Se remite a medicina interna para el manejo de su diabetes mellitus.