2015030904

Paciente de sexo masculino, que tiene 50 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: soltero, con 3 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Oficios varios. Natural de X y residente en X. Sin antecedentes médicos de importancia. Niega tabaquismo. Sin alergias medicamentosas conocidas.  Remitido por X con diagnóstico de Carcinoma de recto, evaluado por vez primera por mí en 09/03/2015.

Varón de 49 años, residente en X, soltero, vive con una hija. Consulta por cuadro de 6 meses de hematoquezia intermitente, disminución en el calibre de las deposiciones, perdida objetiva de 25kg de peso no intencional ademas de astenia e hiporexia. Sin Antecedentes patológicos. Es valorado inicialmente en hospital de Xa, donde se realiza colonoscopia (27/01/2015) donde se reporta hemorroides internas, lesión indurada y ajamonada a los 8cm del reborde anal que compromete el 90% de la circunferencia e impide el paso del equipo. Se toma biopsia la cual reportan es normal (no reporte oficial, descrita en HC remisión). Realizan TAC de abdomen contrastado (06/02/2015, X) Hígado sin lesiones metastasicas, Bazo, Páncreas, Estomago, Riñones y retroperitoneo normal, se observa engrosamiento asimétrico de las paredes del recto, focal, localizado en tercio medio rectal, aparentemente a 6cm de union anorectal, con aspecto de masa que mide 67x70x61mm, compromete serosa y grasa anterior de pared rectal, aunque la circunferencia esta engrosada de manera asimétrica, respeta los planos musculares y la grasa presacra, aunque esta ultima esta estriada con sutil engrosamiento de fascia mesorectal Acompañadas de adenopatias localización presacra, al menos 3, su aspecto es francamente tumoral. Opinión: Masa en tercio rectal medio, con características de tumor maligno, y afectación franca de grasa y fascia mesorectal, con adenopatias locorregionales, sin enfermedad metastasica a distancia. Remiten a Clínica X para manejo integral, ingresa el 13/02/2015, se repite endoscopia (16/02/2015, X) Ampolla rectal con lesión ulcerovegetante a los 8cm, de bordes irregulares con aspecto de Ca. Se continua examen pero hay estenosis que no permite paso del equipo, biopsia de lesión en recto reporta (17/02/2015, X) Recto: Neoplasia de estirpe epitelial que conforma estructuras papilares revestidas con epitelio cilíndrico estratificado con núcleos hipercromaticos elongados. Se observan algunos focos con infiltración del estroma, Se solicitan estudios de extension al estroma, Diagnostico: Adenocarcinoma bien diferenciado (grado 1). Se realizan estudios de extension, TAC de Tórax (18/02/2015, Clínica Xa) reportan estudio contrastado de tórax dentro de los limites normales, no hay enfermedad metastasica. Se comenta con Cirujano tratante, Dr. X, con quien se plantea manejo neoadyuvante, sin embargo, por riesgo de estenosis y obstrucción intestinal inminente, es llevado a Colostomia derivativa la cual se realiza el 20/02/2015, con buena evolución 8. Es dado de alta con orden para radioterapia y oncología prioritaria para inicio de Radioterapia + Capecitabina neoadyuvante. Ultimos paraclinicos del 13/02/2015: Hb: 10.4, WBC: 6.300, Neu: 71%, Plaq: 450.000, Albumina: 2.3, creatinina: 1.07, Urea: 21, Antígeno Carcinoembrionario: 0.62.

En resumen: Paciente de 49 años, ECOG 1, con adenocarcinoma bien diferenciado de recto a 8cm del reborde anal, estadio IIIB (cT3cN1cM0), diagnosticado en 16/02/2015:


ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES: Hipertensión arterial: NO. Diabetes Mellitus: NO. Enfermedad Coronaria: NO. Cáncer: NO. TBC: NO. Asma bronquial: NO. Enfermedad psiquiátrica: NO. Quirúrgicos: NO. Alérgicos: NO.
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: Ninguna Conocida.
HÁBITOS (Tabaquismo, Licor, etc):  Tabaquismo: No fuma
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES: Enfermedad psiquiátrica: NO. Asma bronquial: NO. TBC: NO. Cáncer: SI. Enfermedad Coronaria: NO. Diabetes Mellitus: NO. Hipertensión arterial: NO. Papá que falleció de cáncer de colon a sus 74 años
Paciente con un desempeño del ECOG de: 1. Hematoquecia, supuración rectal, pérdida de peso, hiporexia.



El examen físico: Presión arterial 120 / 80. Pulso: 90 latidos/minuto. Peso: 61 kg. Talla: 178 cm.BSA: 1,76 m2. BMI: 19,3 kg/m2. (Índice de masa corporal normal). Peso ideal (basado en las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company de los USA: 70kg.  Sin dificultad respiratoria. Afebril al tacto. Mucosa oral sin úlceras ni mucostis. Cuello: Sin masas, ni adenopatías. No bocio. Pulsos carotídeos normales sin soplos. Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos Pulmones: Limpios y bien ventilados, sin ruidos sobreagregados. Abdomen: Blando, sin masas ni megalias, no doloroso. Con colostomía. Extremidades: Sin cianosis, ni edema y con buenos pulsos. Neurológico: Normal, sin focalización.

Paciente de 49 años, ECOG 1, con adenocarcinoma bien diferenciado de recto a 8cm del reborde anal, estadio IIIB (cT3cN1cM0), diagnosticado en 16/02/2015:

Se explica el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Se explican las opciones terapéuticas de la enfermedad. Se dará terapia adyuvante. La terapia es con fin CURATIVO. Se explican los efectos secundarios y adversos de la terapia Paciente manifiesta entender los anteriores y accede al tratamiento Radioterapia con quimioterapia con Capecitabina. Cada 4 semanas por 2 ciclos. Posterior a la radioterapia, se continuará con quimioterapia adyuvante.

Se recomienda tratamiento con: CAPECITABINA. Este medicamento(s) no está(n) incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS) pero su uso es esencial para la vida y la salud del paciente pues ha(n) demostrado aumentar la cantidad de vida y la calidad de vida en pacientes con esta enfermedad. Los medicamentos para esta indicación en el POS son: Fluoruracilo. Los medicamentos del POS no se pueden utilizar porque: Se evita la infusión continua de 28 días, con su correspondiente uso de catheter central, infusores, hospitalización de 4 semanas, riesgo de infección asociada a catheter, riesgo de trombosis asociado a catheter. Todas las anteriores las tendría con el fluoruracilo, en tanto que con la capecitabina se obtiene la misma eficacia (o mayor), sin estas toxicidades.

Se le explica: "Los estudios han demostrado en forma incontrovertible que el riesgo de que la enfermedad regrese disminuye si se hace tratamiento con quimioterapia junto con radioterapia después de la cirugía. Muchos estudios han mostrado un incremento de aproximadamente el 20% en la probabilidad de curación de su enfermedad cuando se adiciona quimioterapia después de la cirugía. La quimioterapia no es para todo el mundo. Algunos pacientes tienen enfermedades graves o son demasiado ancianos para beneficiarse del tratamiento y los riesgos en estos pacientes pueden ser mayores que los beneficios potenciales. En otros pacientes no se recomienda la quimioterapia porque la enfermedad es tan pequeña que los chances de que regrese son muy bajos. Su doctor considera que usted puede beneficiarse de la quimioterapia y no tiene impedimentos médicos para la misma y por ello la recomienda. El procedimiento de la quimioterapia consiste en la administración de medicamentos por las venas u otras vías una o más veces (usualmente en 5 días consecutivos) en forma planeada y organizada por su doctor. Este tratamiento se repite cada 4-5 semanas una vez recuperados de las toxicidades más importantes. La duración de su tratamiento es recomendado por su médico, pero es típicamente de unos 2 meses, pues se administra junto con la radioterapia. La radioterapia es una forma de tratamiento dirigida por el RADIOTERAPEUTA quien debe informarle de los efectos adversos, riesgos y toxicidades propios de esa forma de tratamiento. La quimioterapia es un tratamiento que puede causar efectos secundarios como: diarrea, úlceras (llagas) en la boca, disminución de las defensas (neutropenia), náuseas, lagrimeo, enrojecimiento y dolor de las palmas y plantas (sindrome mano-pie). Otros efectos más raros son reacciones durante la administración de los medicamentos, vómito, caida del cabello (temporal), diarrea con sangre, deshidratación, pérdida o ganancia de peso, disminución de las defensas con fiebre, anemia, disminución de las plaquetas con posible sangrado, entre otras. Algunas de las toxicidades más serias incluyen infecciones y toxicidad grande al intestino que obliguen a la hospitalización, toxicidad al sistema nervioso central, isquemia al corazón. Estas son raras. La muerte como resultado de la quimioterapia es extremadamente rara y se estima en aproximadamente 1/500 pacientes tratados o menos. Su médico considera que los riesgos de muerte o complicaciones severas por el tratamiento con quimioterapia son muy inferiores a los beneficios potenciales del tratamiento propuesto y por ello lo recomienda. Como todo procedimiento médico, el doctor y su equipo, deben informarle de los beneficios y riesgos aquí consignados para ayudarle a tomar la decisión de consentir al tratamiento propuesto. Sin dicho consentimiento, no se puede proceder a la administración del tratamiento. Este documento se adjunta al concepto médico en la nota de evolución clínica y una copia de esta última es entregada al paciente para su lectura y discusión. Al proceder con la quimioterapia está implícito el consentimiento a la misma por parte del paciente."

Se le explican los efectos adversos más comunes: EFECTOS ADVERSOS CON EL REGIMEN CAPECITABINA SON: GASTROINTESTINALES: Diarrea (frecuente), mucositis (úlceras en la boca). Náuseas, vómito, dolor estomacal y gastritis (No muy comunes). EN LA SANGRE: Leucopenia (Disminución de las defensas), trombocitopenia (Propensión a sangrado) y anemia (Fatiga, fatiga, debilidad y palidez). Son más severos a los 7-14 días después de la infusión. CABELLO: Rara vez hay caída del cabello (Reversible). METABÓLICAS: Pérdida o ganancia de peso. CORAZÓN: [ RARAS PERO DELICADAS ]: Dolor de pecho (en pacientes con enfermedad coronariana)

Se ordena el primer ciclo.

Cita en 4 semanas con hemograma completo, y antígeno carcinoembrionario.